循證護理的飲食營養(yǎng)認知評估在泌尿結石患者中的應用

李玲玉,李 萍,李一帆*

(1.揚州大學附屬醫(yī)院 江蘇揚州225000;2.揚州大學護理學院·公共衛(wèi)生學院)

泌尿系結石是我國最常見的泌尿外科疾病之一。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展,泌尿結石的治療與研究成果斐然,雖然患者體內結石很快被清除,但短時間內復發(fā)率較高。國內研究數(shù)據(jù)顯示,泌尿系結石半年復發(fā)率為5%～6%,一年復發(fā)率為10%～14%,十年復發(fā)率可達 30%～70%［1-2]。復發(fā)性結石仍需進行治療,如排石、體外碎石、腔鏡下手術取石等,不僅增加了治療成本及家庭經濟負擔,對患者生理、心理造成嚴重創(chuàng)傷［3]。而結石的形成緩慢而復雜,形成結石的風險因素與飲食習慣、運動、壓力及代謝等密不可分。但有研究表明,患者對泌尿系結石的形成風險因素認知存在缺失、誤區(qū)或盲區(qū),對預防結石形成過程中的自我管理失效,從而導致結石復發(fā)［4]。循證護理是通過尋求有價值、可信的科學研究作為臨床護理的依據(jù),用實證對患者實施最佳的護理［5]。我院對泌尿系結石患者實施基于循證護理的飲食營養(yǎng)評估與干預,取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年1月1日～12月31日收治的60例泌尿系結石患者作為對照組,將2021年1月1日～12月31日收治的60例泌尿系結石患者作為研究組。納入標準:結合臨床癥狀,經超聲檢查符合泌尿系結石診斷標準;年齡≥18周歲且<70周歲;無心、肺等重要臟器功能障礙疾病;溝通表達能力正常;自愿參與本研究,簽署知情同意書。排除標準:合并嚴重基礎性疾病、心肺功能障礙性疾病或惡性腫瘤;泌尿系機械性損傷、畸形或手術史;精神疾病史或嚴重心理疾病;拒絕參與或中途退出本研究。對照組男39例、女21例,年齡23～70(47.38±2.47)歲;結石部位:腎結石39例,輸尿管結石21例;結石大小:0.9～2.4(1.69±0.18)cm;單側33例,雙側27例;治療方式:經皮腎鏡手術治療25例,經尿道軟鏡鈥激光碎石24例,經尿道硬鏡鈥激光碎石11例。研究組男40例、女20例,年齡25～70(47.97±3.52)歲;結石部位:腎結石37例,輸尿管結石23例;結石大小: 0.8～2.5(1.71±0.22)cm;單側33例,雙側27例;治療方式:經皮腎鏡手術治療26例,經尿道軟鏡鈥激光碎石25例,經尿道硬鏡鈥激光碎石9例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究報醫(yī)院倫理委員會備案批準(批準文號:YZUHL2021095)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理方法。包括飲食護理、出院護理等。①圍術期護理:為患者介紹泌尿系結石形成、誘因、常見癥狀、手術方式及手術過程,指導患者圍術期配合注意事項,術后監(jiān)測患者生命體征,觀察引流管的引流狀況,指導其行康復鍛煉。②心理護理:了解患者心理狀態(tài),疏導不良情緒,指導其保持良好睡眠的方法,為患者解疑釋惑。③飲食護理:術后6 h內以流質飲食為主,12 h后常規(guī)進食,食物應以高維生素、高熱量及高纖維素(如新鮮蔬菜、水果等)為主,飲水量應>2500 ml/d。出院護理:指導患者居家康復鍛煉,指導正確飲食,包括避免進食高鹽、高鈣、高脂肪飲食,多飲水,避免飲用含糖量高的飲料。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上采用循證護理的飲食營養(yǎng)認知評估。

1.2.2.1 成立護理項目組 由護士長擔任組長,組員包括副主任護師2名,主管護師4名,護師4名。護士長負責職責擬訂與分工、制訂項目組的工作計劃、邀請護理專家對成員進行循證護理相關知識培訓,專人負責研究數(shù)據(jù)的整理、錄入及核對。護士長組織成員設計泌尿系結石飲食營養(yǎng)認知評估表,內容包括日飲水量(>2000 ml、<2000 ml、<1000 ml、<500 ml)及飲食評估(含水分多的蔬菜、含水分多的水果、含枸櫞酸的水果、含草酸高的蔬菜、禽畜肉攝入量>200 g/d,動物內臟、肥肉、油炸食物、奶制品及選擇含鈣多的食物,濃茶、咖啡、酒等)。標準分:每天為4分、經常3分、偶爾2分、沒有1分,滿分為40分。邀請護理專家對評估表進行評價,評估量表總分Cronbach′s α為 0.719,內容效度為0.914。

1.2.2.2 開展認知評估基線調查 由4名責任護士在護士長指導下開展泌尿系結石患者對飲食營養(yǎng)認知評估調查,采用面對面訪談方式,評估時間為入院時和隨訪全程。訪談時對評估表逐條講解,使患者理解評估等級,同時將患者日常生活中飲食種類列舉比對和分類,由專人統(tǒng)計和核對后錄入數(shù)據(jù)表。具體見表1。

表1 兩組飲食營養(yǎng)認知基線評估比較(分,

1.2.2.3 循證護理干預 尋求循證支持:①護理項目組根據(jù)患者的基線評估結果,尋求循證支持,文獻檢索,篩選泌尿系結石飲食相關循證依據(jù)、數(shù)據(jù)整理和分析等。②提出循證問題。查閱泌尿系統(tǒng)結石手術患者病史資料,總結患者生活方式與習慣,提出需解決的循證問題,以“泌尿系統(tǒng)結石”“手術”“飲食營養(yǎng)認知評估”“飲食管理”“飲水管理”“運動管理”“自我行為管理”“復發(fā)率”等作為檢索詞,檢索范圍為中國知網、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、Pubmed、Inter-Science等國內外數(shù)據(jù)庫,篩選出隨機、對照、雙盲研究的高循證級別論文。③尋求循證依據(jù)。根據(jù)檢索范圍,對文中數(shù)據(jù)統(tǒng)計不全、研究設計缺陷、學術會議等進行剔除,篩選出相關文獻共42篇,泌尿系結石手術及復發(fā)10篇、飲食管理15篇、飲水管理11篇、自我管理6篇。通過組織組員評判性閱讀全文,尋求實證依據(jù),結合本研究對患者飲食營養(yǎng)認知評估,制訂符合循證支持的最佳護理干預方案。護理干預:①飲水管理。根據(jù)患者結石類型、病史,為其制訂飲水計劃。計劃分為2個階段,即術后、出院居家,計劃中規(guī)定每個階段液體飲入種類、飲用量、飲水時間點,培養(yǎng)患者早晚飲水及正確飲水習慣。計劃中明確患者飲水執(zhí)行的督促體系為家庭成員提醒、石友群飲水時間點定時推送提醒、患者在飲食飲水管理執(zhí)行卡中打“√”、醫(yī)護人員隨訪提醒等。患者結石經手術取出后,放置雙J管,留置時間為4～6周,術后因導管刺激易出現(xiàn)血尿,日飲水量保持在3000～3500 ml,分多次飲用,保持定時定量、飲水均衡,使尿路持續(xù)沖洗,尿液稀釋,預防尿路感染,促進小碎石排出體外［6]。泌尿系結石患者術后出院居家日飲水量應保持在2500 ml及以上,避免飲用果汁、咖啡、濃茶、碳酸飲料等。②飲食管理。結合患者個體情況,協(xié)同患者、家屬制訂飲食管理方案,包括飲食教育、日常飲食視圖、飲食卡、隨診時間與檢查項目及家庭監(jiān)督等。根據(jù)對患者的飲食認知評估結合結石類型及病史,開展住院期間和隨訪中患者飲食管理與教育,以泌尿結石形成與飲食的關系、結石類型與飲食風險、飲食管理與結石復發(fā)、居家自我管理等為主題。病區(qū)健教欄展示日常飲食中結石形成的過程,患者自我管理與卡片管理中要求記錄進食種類、量、飲水量等,并在參照欄中自我比對,注意控制高鈉、高糖、高脂肪飲食攝入。③體位管理與康復。對伏案工作者,宜定時起身活動,適度蹦跳運動,對超重或肥胖者等結石高危患者給予減重康復鍛煉(如游泳、慢跑、八段錦等活動),使體重指數(shù)逐步控制在25%左右。睡眠中應避免單一臥位,以免影響腎臟血供與引流,增加結石形成或復發(fā)率,術后采取健側臥位,且保持最佳舒適度。④隨訪干預。出院前為患者詳細講解居家飲食管理與結石復發(fā)的關系,通過心理與情緒調節(jié)指導,使患者理解保持依從性、自我管理的重要性,指導其攜帶雙J管居家注意事項、飲食管理卡執(zhí)行與記錄方法、隨訪時間及微信群內推送提醒。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后6、12個月泌尿結石復發(fā)率。②比較兩組干預前后相關教育認知評估與考核評分。考核內容包括:泌尿結石成因、飲食飲水管理、活動與康復、居家生活管理。③比較兩組干預前后自我管理能力:采用自我護理能力測定量表(ESCA)進行評分,包括自我管理技能、自我責任感、自我概念、健康知識4個維度,共43個條目,計分范圍0～4分,總分172 分,評分結果與自我護理能力呈正相關［7]。④比較兩組干預6個月健康行為:采用健康促進生活方式量表(HPLP-Ⅱ)評分,包括自我實現(xiàn)、人際關系、健康責任、壓力應對、營養(yǎng)以及運動等4個維度,得分與健康行為呈正相關［8]。⑤比較兩組護理滿意度:采用自制的護理滿意度調查表,調查項目分為護理專業(yè)技能、健康教育、溝通與告知、隨訪等共25個條目,分值為1～4分,滿分100分,滿意≥85分、較滿意75～84分、一般滿意65～74分、不滿意<65分。

2 結果

2.1 兩組不同時間泌尿系結石復發(fā)率比較 見表2。

表2 兩組術后不同時間泌尿系結石復發(fā)率比較［例(%)]

2.2 兩組干預前后相關教育認知評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后相關教育認知評分比較(分,

2.3 兩組干預前后ESCA評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后ESCA評分比較(分,

2.4 兩組干預6個月HPLP-Ⅱ評分比較 見表5。

表5 兩組干預6個月HPLP-Ⅱ評分比較(分,

2.5 兩組護理工作滿意度比較 見表6。

表6 兩組護理工作滿意度比較［例(%)]

3 討論

臨床研究表明,泌尿結石高危因素為飲食、睡眠體位、缺少運動、超重或肥胖等。護理人員可通過循證護理提高患者風險認知,增強其對飲食、康復運動等自我管理能力,以降低結石復發(fā)率,提高生活質量［9]。目前,臨床患者對泌尿系結石與飲食飲水關系的認知存在誤區(qū),導致泌尿系結石產生或復發(fā),影響患者對飲食、康復等情況的正確認知［10]。循證護理是護理人員根據(jù)客觀情況運用實證為患者提供最佳護理方案的科學護理理念,目前廣泛應用于臨床。因此,開展以循證護理為基礎的飲食管理與認知評估對泌尿系結石患者有重要的臨床意義［11]。

3.1 提高教育認知水平,降低術后6、12個月結石復發(fā)率 泌尿系結石由年齡、性別、飲食、環(huán)境等因素協(xié)同作用后形成,具有高發(fā)病率、高復發(fā)率的流行病特征。根據(jù)結石成分分為草酸鈣結石、尿酸結石、磷酸鹽續(xù)本、碳酸鈣結石等［12]。柯卓麗等［13]研究調查發(fā)現(xiàn),草酸鈣結石占60%,尿酸結石占30%,而患者對結石分型、結石成分與飲食風險認知調查結果中卻只有11.7%,飲水量調查中日飲水量>2000 ml的患者占比僅為6.7%。本研究對患者開展相關疾病知識、飲食管理、運動康復等認知評估,并針對性進行循證干預、教育培訓、效果評價。開展形式包括定期病友門診健教課、門診復診教育資料領發(fā)與講解、電話回訪5項指導,同時將認知水平教育及效果評價貫穿隨訪全程。本研究中,研究組術后6、12個月結石復發(fā)及總復發(fā)率均低于對照組(P<0.05,P<0.01);干預后6個月,兩組相關教育認知評估考核得分均高于干預后3個月(P<0.01),且干預后研究組教育認知評估考核得分均高于對照組(P<0.01)。王晶等［14]在研究中指出,定期認知教育、隨訪可準確評估患者的復發(fā)率,同時也有利于患者康復。解明等［15]在泌尿結石形成及營養(yǎng)風險的報道中表明,提高患者營養(yǎng)、運動等認知水平,有利于提高患者健康促進水平,降低小結石復發(fā)率。上述研究結果與本研究結果基本相符,說明干預后患者對結石形成與飲食風險管理、運動康復、治療方式均有正確認知,建立了健康的生活方式,能夠降低結石復發(fā)率。

3.2 建立健康生活方式,提高自我護理行為及能力 世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn),個人行為與生活方式因素對健康的影響占60%。國務院辦公廳在防治慢性病的生活方式報告中指出,增強個體健康責任意識,倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念,提高健康意識、健康素養(yǎng)與自我護理能力［16]。泌尿系結石的形成是長期復雜的過程,與患者飲食習慣、久坐不動、放任自我等不良生活方式關系密切［17]。傳統(tǒng)的干預重點圍繞手術治療知情告知、口頭講解手術前后注意事項。對患者的健康教育重形式、輕內容,易忽視患者生活方式、自我護理與管理的評價。長期以來,護理人員對飲食與結石的風險管理與干預沒有形成體系和同質化管理［18]。因此,對泌尿結石患者進行飲食營養(yǎng)認知評估及實證護理干預,對樹立患者健康生活方式、改善自我護理行為尤為重要。循證護理的核心是科學和證據(jù)。護士在臨床實踐中應主動探尋最佳實證,并對證據(jù)進行效應評價,結合個體情況進行科學的臨床護理實踐,是世界衛(wèi)生組織促進全球護理發(fā)展的策略之一,護士的循證護理能力在實施最佳臨床護理中起著決定性作用［19-20]。本研究中,泌尿系結石患者存在飲食不良習慣及風險,研究小組尋找充分實證,通過培訓提高臨床護理專業(yè)知識與技術,避免臨床護理中對患者飲食、運動等指導的片面性。圍繞循證和個體化差異,讓患者及家屬共同參與飲食管理方案的制訂,幫助患者分析由于自身不良生活方式引起結石的風險(如飲食重口味、飲入液體種類及攝入量隨意性、環(huán)境感知困擾、生活方式管理自信缺失等),糾正患者重住院、輕居家管理的觀念偏差。按飲食管理指示卡規(guī)避結石風險因素,量化日飲水量、飲水時間點及自我監(jiān)測管理等(如管理卡中以打“×”的形式,對濃湯、濃茶、波菜、碳酸飲料、高脂肪、高蛋白食物予以警示謹慎攝入),對日飲水量的基本目標(日飲水量=體重×40-1000)和管理目標(2500 ml/d)進行勾選提醒,建議患者選擇攜帶刻度水杯量化每次飲水量,增加睡前或夜間飲水時間點。指導患者記錄每日飲食管理執(zhí)行情況,同時保持一定活動促進細小結石排出。護理人員在隨訪過程中采用多種形式對健康促進生活方式及自我管理行為進行評價,協(xié)同家屬緩解患者的負性情緒,調動患者及家庭成員的積極性,提高患者自我管理行為與執(zhí)行力。李梅等［21]對泌尿系結石患者樹立知信行模式對患者復發(fā)及生活質量影響研究中認為,幫助患者建立正確科學的健康生活方式,可有效減少泌尿系結石復發(fā),且有助于提高患者依從性與自我管理效能。耿棟蕓等［22]在研究中提出,護患協(xié)同制訂居家飲食管理、運動康復、睡眠體位及飲水方案等有利于患者改善遵醫(yī)行為,從而進一步提高生活質量。吳小燕等［23]以循證理念為導向的護理干預在泌尿系結石手術患者中的應用也取得了較好的效果。本研究結果顯示,干預6個月,兩組ESCA評分均高于干預3個月(P<0.01),且干預后研究組ESCA評分均高于對照組(P<0.01);干預后6個月,研究組HPLP-Ⅱ中健康責任、營養(yǎng)、運動評分均高于對照組(P<0.01);研究組護理滿意度高于對照組(P<0.01)。

綜上所述,對泌尿系結石術后患者實施循證護理聯(lián)合飲食營養(yǎng)評估,可進一步提高患者對飲食與結石形成風險的認知水平,幫助患者建立健康促進生活方式,提高自我護理行為及能力,降低結石復發(fā)率。