相位角在社區老年人肌少癥篩查中的應用

黃姣玲，華 楠，李玉華，王秀華

中南大學湘雅護理學院,湖南 410013

肌少癥是一種隨著年齡增長，進行性的全身性肌肉質量減少和（或）肌肉強度下降或身體活動功能減退的疾病[1]，其具有高發病率、多不良結局等特點。我國社區居住老年人肌少癥患病率約為12.9%[2]，全球社區居住老年人肌少癥患病率約為10%[3]。隨著人口老齡化形勢加劇，預計到2050 年，全球肌少癥患病人數將達到5 億人[4]。已有研究證實，肌少癥與跌倒、衰弱、骨折、營養不良等多種不良結局密切相關[5-7]，且會帶來住院時間延長、死亡率增加等風險[8]。目前，尚無治療肌少癥的特效藥物，運動干預和營養補充被視為肌少癥的有效治療措施[9]，因此，早期識別和管理肌少癥，對延緩肌肉衰減速度、提高居民生活質量具有重要意義。相位角（phase angle，PhA）是通過生物電阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）測量人體電阻和電抗并計算二者反切之比獲得的一項指標，反映了細胞內外的水分含量及細胞膜的完整性[10]，健康人群的相位角為6.4°～8.2°[11]。目前，相位角已被廣泛應用于住院病人的營養狀況評估[12-13]，國外部分研究者探索了相位角與肌少癥之間的關系[14]，歐洲老年人肌少癥工作組于2018 年更新的肌少癥診斷共識表示，相位角可用于評估肌肉質量[4]。已有研究顯示，相位角與瘦體重（fat free mass，FFM）呈正相關，是瘦體重的重要預測因子[15]。FFM 的減少是肌肉質量下降的重要標志，與肌肉力量獨立相關，最終可導致生活質量下降和預后不良[16]。肌肉質量是指每單位肌肉的功能和強度，是肌肉結構和成分在微觀和宏觀上的體現[17]，對肌肉質量的評估有利于指導肌少癥的治療和監測療效。通過測量相位角能夠有效反映肌肉質量，對于早期識別、晚期干預和監測肌少癥均有重要意義。本研究旨在明確相位角在社區老年人肌少癥篩查中的效果并確定其篩查肌少癥的截斷值，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019 年6 月—9 月將湖南省按照地理方位分為湘東、湘西、湘南、湘北、湘中5 個區域，在5 個地區分別按照單純隨機抽樣的方法抽取2 個社區，對社區內老年人進行整群抽樣調查。納入標準：①年齡≥60 歲；②意識清楚，能夠理解并配合完成問卷及BIA 分析。排除標準：①體內或體外有金屬或電子設備；②正在服用影響身體成分的藥物；③有明顯水腫；④有嚴重的身體或精神疾病。本研究已獲得中南大學倫理委員會批準（編號：E201930），并已事先告知老年人（或其法定代理人）研究內容及相關注意事項，與其簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷調查 自行設計一般情況調查表，內容包括年齡、性別、身高、體重等。其中，年齡、性別由研究人員與老年人面對面詢問填寫；身高由經過培訓的研究人員使用紅外線測量儀測量，體重由電子體質量秤測量。

1.2.2 握力測定 采用電子測力儀測量握力。囑老年人取坐位，屈膝屈髖90°，雙足自然置于地面；肩呈內收中立位，上臂平貼胸部，屈肘90°，在發力過程中手臂伸直，用最大力量握住測力儀手柄，共測量2 次，取最大值，以千克（kg)為單位，保留小數點后兩位有效數字。

1.2.3 相位角和骨骼肌指數（SMI）測定 采用BIA 測定老年人肌肉質量和相位角。囑老年人平臥于床面，四肢分別通過BIA 的儀器導聯線連接，經過培訓的研究人員通過系統輸入老年人基本信息（身高、體重、年齡）后開始測量，測量時間為1～2 min。通過計算四肢骨骼肌量與身高的比值獲得SMI。

1.2.4 身體活動功能測定 采用6 m 步速測試評估老年人身體活動功能。研究人員在平坦的地面測量出10 m 的距離，計算老年人從第4 米至第10 米的步行時間，計算6 m 步速。

1.2.5 肌少癥診斷 采用亞洲肌少癥工作組于2019年更新的肌少癥診斷共識診斷肌少癥，具體包括：①男性SMI＜7.0 kg/m2，女性SMI＜5.7 kg/m2；②男性握力＜28 kg,女性握力＜18 kg；③6 m 步速＜1.0 m/s。當病人滿足①且滿足②和③其中之一時，即被診斷為肌少癥，3 個標準均滿足則被診斷為重度肌少癥。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0 統計軟件分析數據，以均數±標準差（±s）描述滿足正態分布的定量資料，以頻數和百分比（%）描述定性資料。采用χ2檢驗、t檢驗比較組間差異；采用Spearman 相關分析法分析相位角與肌少癥及其診斷指標的相關性；根據受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC)曲線各截點的靈敏度、特異度以及約登指數確定相位角篩查社區老年人肌少癥的截斷值。采用靈敏度、特異度、ROC 曲線以及曲線下面積（area under curve，AUC）評價相位角篩查肌少癥的準確性。由于不同性別的老年人相位角大小及肌少癥患病率存在差異[18-20]，故將數據按照性別分層處理。

2 結果

2.1 老年人一般資料 本研究共發放問卷1 050份，回收有效問卷1 044份，問卷有效回收率為99.43% 。1 044名老年人中，男337 名，女707 名；年齡60～96（70.2±8.0）歲。281 例（26.9%）被診斷為肌少癥，其中，男98例，女183 例；58 例被診斷為嚴重肌少癥，其中，男25例，女33 例。肌少癥組與非肌少癥組老年人一般資料比較見表1。

表1 肌少癥組與非肌少癥組老年人一般資料比較

2.2 相位角與肌少癥診斷相關指標的相關性 Spearman 相關分析表明，相位角與握力、步速和SMI 均呈正相關（均P＜0.001）。有研究指出，年齡、性別等會影響相位角的篩檢能力[21]，故本研究校正了年齡、性別，結果顯示差別仍有統計學意義（均P＜0.001），見表2。

表2 相位角與肌少癥診斷相關指標的相關性

2.3 相位角預測肌少癥的ROC 曲線分析 1 044 名老年人肌少癥患病率為26.9%（281/1 044），其中，男性為34.9%（98/281），女性為65.1%（183/281）。以相位角為檢驗變量，按性別分層，以亞洲肌少癥工作組2019 年更新的肌少癥診斷共識為參考，應用ROC 曲線分析相位角篩查肌少癥的效能，結果表明，當男性相位角為5.15°時，AUC 為0.748（0.691，0.804）；當女性相位角為4.75°時，AUC 為0.736（0.694，0.777），差異均有統計學意義（P＜0.05）。男性相位角為5.15°時，約登指數為0.356（靈敏度為0.582，特異度為0.774）；女性相位角為時4.75°時，約登指數為0.351（靈敏度為0.612，特異度為0.739），達最大值。因此，本研究中，相位角篩查肌少癥的截斷值為男性＜5.15°、女性＜4.75°。男性相位角篩查肌少癥ROC 曲線見圖1，女性相位角篩查肌少癥ROC 曲線見圖2。

圖1 男性相位角篩查肌少癥ROC 曲線

圖2 女性相位角篩查肌少癥ROC 曲線

3 討論

3.1 社區老年人肌少癥患病現狀 本研究參考2019年更新的肌少癥診斷共識，通過對湖南省1 044 名社區老年人進行BIA 分析，結果表明，社區老年人肌少癥患病率為26.9%，其中，男性為34.9%（98/281），女性為65.1%（183/281），非肌少癥組與肌少癥組性別比較，差異無統計學意義（P=0.267）。本研究中，社區老年人肌少癥患病率略高于Guillamón-Escudero 等[22]的研究，可能是由于參考的診斷標準不同導致。更新后的肌少癥診斷共識將步速從原來的＜0.8 m/s 擴大為1.0 m/s，握力相應提高2 kg[1]。以往研究表明，男性肌少癥患病率高于女性[3]，而本研究中的女性患病率高于男性，這可能與本研究中納入的女性較多（67.7%）有關。

3.2 相位角與肌少癥的相關性 目前，相位角已成為評價細胞健康、細胞膜完整性、飲食質量的重要參數[23-25]。本研究發現，相位角較大的老年人可能擁有較高的握力、SMI、步速和較低的肌少癥患病率。在調整影響肌少癥和相位角相關干擾因素[15]后，相位角和肌少癥的相關性仍然明顯。眾多研究發現，相位角與肌少癥及其診斷指標存在相關性[21,26-30]。Kilic 等[21]通過BIA 和人體測量評估了263名社區居民和住院老年人（年齡＞65歲）的肌少癥患病情況并分析了相關因素，通過比較患病組和未患病組的相位角差異，并用多因素Logistic 回歸分析進一步探討肌少癥的影響因素后發現，相位角是篩查肌少癥的一個獨立相關變量，較小的相位角會增加肌少癥發生風險。Yamada 等[31]將1 009名社區居住的老年人分為4 組（正常組、肌少癥前期組、肌少癥組和嚴重肌少癥組），研究發現，4 組老年人的相位角有顯著差異（P＜0.05），肌少癥組和嚴重肌少癥組的老年人相位角明顯小于正常組老年人。但在一些特定的疾病和特定人群中，相位角和肌少癥間也可能沒有關聯。Polegato 等[26]對80 例非ST 段抬高型急性冠脈綜合征病人進行調查，結果表明，相位角與肌少癥發生無關。Dos Reis 等[27]按照相位角大小將129 例腎移植病人分為兩組，調查相位角與肌少癥及其診斷指標的關系，結果顯示，相位角與握力有關，但與肌少癥、身體活動功能及肌量均無關。造成以上差異的原因可能為：①確定低相位角截斷值的方法不同，Kilic等[21,31]根據ROC曲線確定診斷肌少癥的截斷值，Polegato等[26]采用二分法確定低相位角截斷值，而Dos Reis等[27]采用三分位數法以第1 個四分位數為低相位角截斷值。本研究與Kilic 等[21,31]采取的方法一致，采用ROC 曲線確定低相位角的截斷值。②樣本量不同，肌少癥患病率也不同，Kilic 等[21,31]的調查表明，研究對象肌少癥患病率為15%，其中男性患病率為14.1%，女性患病率為21.4%；而Polegato 等[26]和Dos Reis 等[27]的研究中研究對象的肌少癥患病率分別為27.9% 和50%。③研究對象有所差異，Yamada 等[31]的研究對象為社區居住的老年人，與本研究一致，而Polegato 等[26]和Dos Reis 等[27]的研究對象分別為非ST 段抬高型急性冠脈綜合征病人和腎移植受者。肌少癥的發生、發展受蛋白質合成、神經肌肉完整性、肌肉脂肪含量和激素變化等多種因素影響[32]，在某些病理因素作用下，機體水分和狀態發生變化，導致相位角無法準確預測肌肉含量。相位角在疾病狀態下具有明顯的反應性，特別是當存在急性疾病時，會出現明顯低值[33-34]。因此，有研究人員建議，應該僅將相位角用于病情穩定的人群作為衡量肌肉質量的標準[35]。

3.3 相位角診斷肌少癥的截斷值 本研究中，男性診斷肌少癥的截斷值為5.15°，女性診斷肌少癥的截斷值為4.75°。Kilic 等[21]的研究以社區居住老年人為研究對象，其ROC 曲線分析得到篩查肌少癥的最佳相位角為4.55°；Yamada 等[31]的研究也以社區居住老年人為研究對象，結果顯示，男性相位角為4.05°、女性相位角為3.55°時，篩查肌少癥效果最佳。與上述兩項研究相比，本研究結果較大。一方面，可能與診斷標準不同有關。Kilic 等[21,31]的肌少癥診斷標準為2010 年發表的歐洲肌少癥診斷標準，該標準已于2019 年進行更新，更新后的標準對步速有所調整。另一方面，由于Kilic等[21]進行研究時尚無關于土耳其人群肌少癥患病率的調查，故其將SMI 截斷值選擇為女性＜7.34 kg/m2、男性＜8.72 kg/m2，高于本研究截斷值。陳新宇等[36]調查了社區居住及住院老年人相位角與肌少癥的關系，其診斷肌少癥的截斷值為男性＜4.9°、女性＜4.3°，與本研究存在差異，可能是由于性別是影響相位角和肌少癥的獨立相關因素[37]，本研究中女性較多，導致患病率有所差異，最終影響相位角截斷值的確定。

4 局限性

首先，本研究為橫斷面研究，只能探究相位角和肌少癥二者的相關性，不能解釋因果關系。其次，本研究得到診斷肌少癥的相位角值靈敏度和特異度均不高，可能是受樣本量限制或存在其他混雜因素影響。目前，關于肌少癥與相位角的關系尚未完全闡明，二者的因果關系如何、關聯程度如何均需進一步研究。

5 小結

本研究結果表明，在社區居住的老年人相位角與肌少癥的發生具有相關性，可以作為篩查肌少癥的有效指標，當社區老年男性相位角＜5.15°、女性相位角＜4.75°時，其發生肌少癥的風險更大。盡管本研究得出了低相位角與肌少癥的發生有關，但由于本研究為橫斷面調查，尚不能推斷相位角與肌少癥發生間是否存在因果關系。未來需開展關于相位角與肌少癥以及不良結局的前瞻性隊列研究，以進一步驗證相位角在老年人肌肉健康中的作用。