心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

鄧 猛，張星星*，魏金榮，俞 云，李曉青，王文春，劉松橋，王藝丹

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 210000；2.揚(yáng)州市中醫(yī)院；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種重要的體外生命支持方式，主要用于重型可逆性、難治性心肺衰竭病人[1]，ECMO 可為此類病人提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)支持，為病人心肺功能恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間。但受各地區(qū)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展不平衡影響，ECMO 技術(shù)僅在部分地區(qū)得到發(fā)展，通過(guò)“中心-輻射”模型[2-3]將病人進(jìn)行院際轉(zhuǎn)運(yùn)治療，可以提高醫(yī)療資源相對(duì)匱乏地區(qū)病人的救治成功率。多項(xiàng)研究表明，經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)及區(qū)域型大容量ECMO 中心是提高病人生存率的重要有利因素[4-7]。本研究根據(jù)臨床轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，參照國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)（China National Database of Nursing Quality，CNDNQ）“監(jiān)測(cè)指標(biāo)列表”[8]和護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)(2016版)[9]構(gòu)建了心肺衰竭病人行ECMO治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 組建課題組 課題組包括7 人，其中，主任護(hù)師1名，負(fù)責(zé)指標(biāo)可行性監(jiān)督、進(jìn)度把控；副主任護(hù)師2 名，負(fù)責(zé)科研組會(huì)、專家咨詢；主管護(hù)師2 名，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析；護(hù)師2 名，負(fù)責(zé)問(wèn)卷編制、內(nèi)容修改及完善。

1.2 文獻(xiàn)檢索 以ECMO、extracorporeal membrane oxygenation、interfacility transport、interhospital transport、nursing quality indicators、nursing quality、index system、ECMO、體外膜肺氧合、院際轉(zhuǎn)運(yùn)、院間轉(zhuǎn)運(yùn)、護(hù)理質(zhì)量、指標(biāo)體系等為關(guān)鍵詞，檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Google Scholar Database、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021 年12 月31 日。

1.3 構(gòu)建專家咨詢問(wèn)卷 基于主題文獻(xiàn)分析、臨床ECMO 救治中心院際轉(zhuǎn)運(yùn)治療經(jīng)驗(yàn)構(gòu)建專家咨詢問(wèn)卷初始問(wèn)卷，邀請(qǐng)受過(guò)護(hù)理質(zhì)量知識(shí)培訓(xùn)的6 名護(hù)理專家參與專家咨詢預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查中反映的問(wèn)題調(diào)整問(wèn)卷內(nèi)容并形成第1 輪專家咨詢問(wèn)卷，共4 部分：①問(wèn)卷填寫(xiě)說(shuō)明，包括研究背景、研究目的、問(wèn)卷填寫(xiě)方法等；②專家一般情況調(diào)查表；③正文部分，即心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、10 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、30 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，專家依據(jù)條目重要性采用1～5 分評(píng)分；④專家權(quán)威程度自評(píng)問(wèn)卷，包括判斷依據(jù)及對(duì)內(nèi)容的熟悉程度。

1.4 專家咨詢 ①專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事重癥臨床醫(yī)療、重癥臨床護(hù)理工作6 年及以上；有ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)驗(yàn)；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱。②實(shí)施專家咨詢：以電子郵件的形式發(fā)放及回收問(wèn)卷。第1 輪咨詢問(wèn)卷回收后進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行條目修訂，形成第2 輪專家咨詢問(wèn)卷，直至專家意見(jiàn)趨于一致。③指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性賦值≥4.0 分且變異系數(shù)≤0.2 的條目，綜合專家意見(jiàn)，在課題組討論基礎(chǔ)上決定是否采納。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel 數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0、Yaahp 10.1、PyCharm CE 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用頻數(shù)、百分比（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、變異系數(shù)（CV）進(jìn)行描述性分析；采用問(wèn)卷有效回收率、意見(jiàn)提出率表示專家積極性；采用專家熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）的算術(shù)平均數(shù)表示專家權(quán)威系數(shù)（Cr）；采用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。以層次分析法（analytic hierarchy proces，AHP）為基礎(chǔ)通過(guò)Yaahp 10.1 形成由目標(biāo)層（心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系）、準(zhǔn)則層（一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)）、方案層（三級(jí)指標(biāo)）組成的層次結(jié)構(gòu)模型，在判斷矩陣中，依據(jù)專家重要性均分差確定Satty 標(biāo)度，計(jì)算權(quán)重分布，通過(guò)PyCharm CE 得到指標(biāo)體系權(quán)重分布熱圖。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般資料 納入來(lái)自江蘇省、山東省、安徽省4 所三級(jí)甲等醫(yī)院的18 名專家，其中重癥臨床醫(yī)療領(lǐng)域8 人(主治醫(yī)師2 人、副主任醫(yī)師3 人、主任醫(yī)師3 人)，重癥臨床護(hù)理領(lǐng)域10 人(主管護(hù)師7 人、副主任護(hù)師2 人、主任護(hù)師1 人)；重癥監(jiān)護(hù)病房工齡為11～20 年10 人（55.56%）；職務(wù)為一線臨床工作者(管床醫(yī)生或臨床護(hù)士)10 人（55.56%）；具有省級(jí)專科護(hù)士資質(zhì)證書(shū)10 人（55.56%）；轉(zhuǎn)運(yùn)10 例以上10 人（55.56%）；ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)工齡6～10 年15 人（88.33%）。

2.2 咨詢專家積極性 共進(jìn)行2 輪專家咨詢，分別發(fā)放問(wèn)卷21 份和18 份，回收有效問(wèn)卷18 份和18 份，問(wèn)卷有效回收率為85.7%和100.0%，意見(jiàn)提出率為52.4%（11/18）和11.1%（2/18）。

2.3 咨詢專家權(quán)威程度 2 輪專家咨詢Cs 均為0.86，Ca 均為0.91，計(jì)算得到Cr 均為0.89。

2.4 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 本研究基于結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果質(zhì)量管理框架構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，故未對(duì)一級(jí)指標(biāo)（即理論基礎(chǔ)）進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。2 輪專家咨詢的肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.201 和0.223，第2 輪假設(shè)檢驗(yàn)匯總結(jié)果顯示P＜0.001，拒絕原假設(shè)（專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)分不具有一致性），結(jié)果表明18 名專家對(duì)該指標(biāo)體系的重要性評(píng)分具有一致性，見(jiàn)表1。

表1 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度及顯著性檢驗(yàn)

2.5 形成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.5.1 第1 輪專家咨詢指標(biāo)修訂情況 ①增加條目：增加二級(jí)條目“轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長(zhǎng)”及其對(duì)應(yīng)的三級(jí)條目“非計(jì)劃性轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)長(zhǎng)占比”；在二級(jí)條目“轉(zhuǎn)運(yùn)處置”下增加三級(jí)條目“皮膚損傷預(yù)防率”；在二級(jí)條目“組織管理”下增加三級(jí)條目“ECMO 機(jī)器配比”“ECMO 專業(yè)救護(hù)車配比”。②刪除條目：因制度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算方式，部分專家對(duì)三級(jí)指標(biāo)“轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量管理制度”“不良事件報(bào)告制度”存在疑議，經(jīng)課題小組會(huì)議討論后予以刪除。③修改指標(biāo)：將“ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生占比”“ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士占比”修改為 “ECMO 團(tuán)隊(duì)成員數(shù)占比”“ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)患比”；“ECMO 成功率”因定義不明確，修改為“ECMO 死亡率”。

2.5.2 第2 輪專家咨詢指標(biāo)修訂情況 ①“轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確率”因評(píng)估準(zhǔn)確性無(wú)法量化，修改為“轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單使用率”；②將“醫(yī)護(hù)患及時(shí)溝通”修改為“醫(yī)護(hù)患溝通及時(shí)有效性”；③將“轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)與ECMO 中心及時(shí)溝通”修改為“轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)與ECMO 中心溝通及時(shí)有效性”。最終形成的心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括一級(jí)條目3 項(xiàng)、二級(jí)條目11 項(xiàng)、三級(jí)條目32 項(xiàng)。結(jié)合Delphi 法及層次分析法判斷各指標(biāo)權(quán)重，各指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)、滿分率、一致性系數(shù)、組合權(quán)重見(jiàn)表2。

表2 心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.6 三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重分布熱圖（見(jiàn)圖1）

圖1 三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重分布熱圖

3 討論

3.1 心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性 本研究基于Donabedian 提出的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量模型，以CNDNQ 監(jiān)測(cè)指標(biāo)列表為標(biāo)準(zhǔn)，采用文獻(xiàn)分析法、德?tīng)柗品ā哟畏治龇盁釄D分析方法構(gòu)建了心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，使指標(biāo)具有科學(xué)性。同時(shí)，指標(biāo)構(gòu)建過(guò)程中對(duì)研究領(lǐng)域醫(yī)療護(hù)理專家進(jìn)行專家咨詢，咨詢專家來(lái)自3 個(gè)省的4 所三級(jí)甲等醫(yī)院，18 人中有15 人（88.33%）ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)工齡為6～10年，專家Cr 為0.89，保證了指標(biāo)體系的可靠性。此外，指標(biāo)體系的構(gòu)建需要充分考慮臨床應(yīng)用的可操作性及真實(shí)性，且需要在后續(xù)進(jìn)行驗(yàn)證與修訂[10]。本研究構(gòu)建的心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系三級(jí)條目有32 項(xiàng)，均通過(guò)理論層面的公式可行性探討，具有可操作性。且本研究指標(biāo)體系從整體層面出發(fā)，對(duì)ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行客觀描述，具有臨床指導(dǎo)性。

3.2 指標(biāo)體系熱圖解析 PyCharm CE 統(tǒng)計(jì)分析直觀地將三級(jí)指標(biāo)權(quán)重以熱圖色差的形式呈現(xiàn)，需要關(guān)注的前5 項(xiàng)指標(biāo)依次為病人相關(guān)不良事件發(fā)生率、設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率、ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)患比、醫(yī)護(hù)患溝通及時(shí)有效性、轉(zhuǎn)運(yùn)突發(fā)事件處理及時(shí)率。病人相關(guān)不良事件的發(fā)生直接關(guān)乎生命安全，需要放在首位。Fletcher Sandersj?? 等[4]對(duì)900 例ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，院際轉(zhuǎn)運(yùn)中嚴(yán)重不良事件發(fā)生率高達(dá)20%；Singh 等[11]所在的低容量ECMO 中心20 年轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率為11.5%（3/26）。轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生的不良事件往往風(fēng)險(xiǎn)性較高、危害性較強(qiáng)，需要短時(shí)間內(nèi)解決。Broman 等[7]進(jìn)行的ECMO 轉(zhuǎn)運(yùn)國(guó)際調(diào)查顯示，75%的ECMO 中心擁有質(zhì)量控制系統(tǒng)；吳潔華等[12]研究顯示，采用的優(yōu)化導(dǎo)管管理策略可以降低ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率。潘旗開(kāi)等[2]構(gòu)建的區(qū)域ECMO 重癥病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)警機(jī)制從醫(yī)療系統(tǒng)層面確保病人安全；Morshuis等[3]研究表明，由經(jīng)驗(yàn)豐富的轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)完成院際轉(zhuǎn)運(yùn)救治項(xiàng)目可降低病人死亡率；陳月等[13]通過(guò)制定轉(zhuǎn)運(yùn)策略，進(jìn)行物品準(zhǔn)備及儀器、病人安全管理，落實(shí)緊急預(yù)案，確保了病人生命體征平穩(wěn)和設(shè)備儀器的安全運(yùn)行。ECMO 機(jī)器及其他相關(guān)設(shè)備正常、有效的運(yùn)作，保障了持續(xù)體外生命支持。合理的ECMO 院際轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)成員醫(yī)護(hù)患比以及實(shí)時(shí)、有效的團(tuán)隊(duì)間信息交流，能保證原本復(fù)雜的轉(zhuǎn)運(yùn)項(xiàng)目有條不紊地進(jìn)行。轉(zhuǎn)運(yùn)項(xiàng)目的復(fù)雜性決定了工作開(kāi)展的不穩(wěn)定性，經(jīng)驗(yàn)豐富、分工明確、協(xié)作力強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)在面對(duì)突發(fā)事件時(shí)應(yīng)及時(shí)做出正確處理，從而保障病人安全。

4 創(chuàng)新性

①方法學(xué)創(chuàng)新：與我國(guó)已有研究[14-16]相比，本研究在構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的方法學(xué)方面首次使用了熱圖分析，簡(jiǎn)潔明了地將指標(biāo)權(quán)重通過(guò)色差分布呈現(xiàn)，從而可以直觀地掌握重點(diǎn)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。②內(nèi)容創(chuàng)新：隨著我國(guó)ECMO 不斷發(fā)展，院際轉(zhuǎn)運(yùn)救治工作量隨之增加，心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建重要性越發(fā)突顯，本研究從目標(biāo)質(zhì)量引導(dǎo)、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)兩方面出發(fā)，構(gòu)建出相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有一定創(chuàng)新性。

5 不足與展望

本研究已構(gòu)建心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，但尚未進(jìn)行具體指標(biāo)公式的科學(xué)性論證，將在后期研究中從指標(biāo)公式的科學(xué)性、數(shù)據(jù)收集可行性、指標(biāo)計(jì)算規(guī)范化等方面進(jìn)一步研究，為我國(guó)相關(guān)研究提供理論基礎(chǔ)。

6 小結(jié)

本研究參照CNDNQ 監(jiān)測(cè)指標(biāo)，運(yùn)用科學(xué)方法構(gòu)建心肺衰竭病人行ECMO 治療院際轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，該指標(biāo)體系包括3 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11 項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、32 項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，各指標(biāo)具有科學(xué)性、可靠性，可為專科護(hù)理質(zhì)量的進(jìn)一步提高提供參考。