漸進式平衡訓練對老年髖部骨折術后病人平衡功能和行走能力的影響

李 曉，李明月，王慶華

濱州醫學院護理學院，山東 256603

髖部骨折(hip fracture, HF)是指病人股骨、脛骨及股骨轉子間骨折，是老年人常見的一類骨折［1］。全世界每年發生髖部骨折的老年人達150 萬例，且在老齡化背景下其數值將會增加，預計到2050 年，髖部骨折人數將增加至650 萬例［2］。髖部骨折已成為影響老年人生活質量的主要疾病之一，是導致老年人步行能力障礙的主要原因［3］。髖骨骨折的臨床表現為髖關節處疼痛劇烈、患肢關節活動受限、站立困難等，嚴重者可導致活動能力喪失。手術是目前老年人髖部骨折的主要治療方式，目的在于減輕疼痛、恢復髖關節功能，且能有效解決骨折及長期臥床所致的壓力性損傷、肌肉萎縮等負性事件[4］。術后早期活動可以減少術后并發癥發生，促進康復，而老年人平衡能力差，可導致其摔倒風險增加[5]。平衡訓練可以加強病人核心肌群肌力，提高平衡能力，降低因摔倒所致的椎體骨折、二次骨折等并發癥發生。本研究探討漸進式平衡訓練對老年髖部骨折術后病人平衡功能和行走能力的影響，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021 年7 月—2022 年3 月，采用便利抽樣法選取濱州市某三級甲等醫院關節外科的老年髖部骨折病人68例作為研究對象。納入標準：①年齡＞60 歲；②確診為髖部脆性骨折；③首次骨折；④單側骨折；⑤接受髖部手術；⑥病人意識清楚，認知功能正常；⑦家屬能固定陪護；⑧能正常使用智能手機；⑨自愿參與研究并簽署知情同意書；⑩出院后能配合訓練隨訪，能按時復診。排除標準：①病理性骨折或存在其他部位的骨折；②合并其他嚴重器質性病變；③骨折前已喪失活動能力。本研究經醫院倫理審核委員會審批通過（審批號：202108012）。采用隨機數字表法將病人分為試驗組和對照組，每組34 例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較單位：例（%）

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用關節外科術后常規護理。①鎮痛護理：包括切口冷療、口服鎮痛藥物以及使用自控式鎮痛泵等，旨在保證病人進行康復訓練時視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）＜3 分。②心理護理：注意觀察病人情緒和行為變化；護理操作前做好解釋工作；密切觀察病人術后病情變化，幫助病人平穩度過術后急性期。③功能鍛煉：術后當天指導病人進行腓腸肌按摩、踝泵運動，預防深靜脈血栓形成；術后1～3 d 進行患肢足跟滑動練習、直腿抬高訓練等以鍛煉髖關節、膝關節屈曲，協助病人進行體位轉移和床旁站立訓練；術后4～7 d 進行患肢拉伸/屈曲、上肢/下肢外展等抗阻鍛煉，初次步行時可借助步行器行走3～5 m，后續行走時間逐漸增加；術后8～14 d 在已有鍛煉的基礎上加入平衡訓練，如坐立訓練等；術后3～4 周進行患肢髖關節周圍肌群肌力抗阻練習，患肢逐漸負重，遵醫囑更換助行器，術后4 周完全負重，需注意避免屈髖＞90°、髖關節內收過中線、外旋等動作，如有不適癥狀應立即停止活動。

1.2.2 試驗組 在對照組基礎上采用漸進式平衡訓練方案進行干預。

1.2.2.1 成立髖部骨折平衡訓練小組 成立髖部骨折平衡訓練小組，研究者任組長，小組成員共7 人，包括主治醫生1 名、康復師1 名、主管護師3 名、研究生2 名。研究者本人負責研究設計和構建漸進式平衡訓練方案；主治醫生負責確定病人手術方案及骨折相關治療；康復師負責檢查評估病人的肌力及關節活動情況，指導病人進行活動；主管護師負責實施干預；研究生負責收集與分析研究數據。

1.2.2.2 擬訂漸進式平衡訓練方案初稿 以“平衡/平衡訓練/平衡鍛煉”“跌倒/摔倒”“全髖關節置換/髖部骨折”“置換”“康復/康復訓練/康復鍛煉”“老年人”“人性照護/人文關懷/照護”為檢索詞檢索中國知網、萬方、中國生物醫學文獻數據庫，以“balance/balance training”“falls”“THA/total hip arthroplasty”“elderly”“aged”“human care/humanistic care”“look after”“hip fracture/HFS”為檢索詞檢索PubMed、the Cochrane Library、澳大利亞美國護理質量指標國家數據庫、EMbase、喬安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute，JBI)官網、OVID數據庫。病人生理特性、術后患肢限制負重對平衡功能存在影響，故髖部骨折平衡訓練小組成員對院內相關領域專家、康復治療師進行訪談，并進行預試驗。綜合文獻檢索、專家訪談及預試驗結果擬訂漸進式平衡訓練方案初稿，在臥位、站立、行走狀態下完成，項目涵蓋靜態切換、重心轉移、多方向行走、減少支撐面積等多項平衡訓練。

1.2.2.3 進行專家咨詢 共納入11 名專家，包括主任醫師1 名、副主任醫師2 名、康復師2 名、護理教育專家2 名、臨床護理專家3 名、統計學專家1 名，分別來自三級甲等醫院關節外科、創傷骨科、康復科和護理學院，專科工作年限15～30 年，職稱均為副高級及以上，學歷均為碩士研究生及以上。研究者以電子郵件形式征集專家對漸進式平衡訓練方法、強度、干預時間等方面的意見，并將其整理匯總。髖部骨折平衡訓練小組成員針對專家意見共同討論，對漸進式平衡訓練方案初稿進行修改后再次以電子郵件形式邀請專家對修改后方案進行評定，第2 輪專家咨詢后專家意見趨于一致。2 輪專家咨詢專家的主要建議如下：①老年病人由于術后肌力低、骨質疏松、既往病史較多、衰弱等，每日進行3 次橋式運動無法達到預期目標，建議病人每做完1組運動后休息，以免造成跌倒等不良后果。經小組討論，修改為病人每日進行2 次橋式運動鍛煉，每次2 組，且每做完1 組運動后休息1～2 min。②因老年病人術后衰弱等，健肢單腿站立時間無法達到15 s，故建議縮短站立時間，以免病人對訓練產生消極態度。經小組討論，修改為站立10 s 后進行下一組訓練。

1.2.2.4 預試驗 選取20 例病人進行預試驗。每例病人指定1 名照顧者負責全程陪護，對病人及其照顧者進行漸進式平衡訓練方案培訓，培訓時間為1 周。組建微信群，每日19：00 對病人及其照顧者進行線上培訓，小組成員分工培訓，培訓內容包括老年病人髖部骨折臨床表現；髖部骨折術后疼痛控制及抗菌敷料的使用；術后常見并發癥的預防與處理；術后功能鍛煉時機等。指導病人及其照顧者掌握髖部骨折術后鍛煉要點和注意事項，評估照顧者與病人的關系、照顧者對疾病的了解程度及病人需求等。指導病人術后依據漸進式平衡訓練方案進行訓練，病人出院時進入康復微信群，囑其每周按時拍攝訓練視頻上傳至微信群打卡，詳細記錄病人居家鍛煉感受、對鍛煉強度的耐受程度以及居家鍛煉過程中存在的問題，總結漸進式平衡訓練方案的可行性和有效性，形成最終版老年髖部骨折術后漸進式平衡訓練方案，見表2。

表2 老年髖部骨折術后漸進式平衡訓練方案

1.2.2.5 方案實施 每例病人指定1 名照顧者，對老年病人及其照顧者進行漸進式平衡訓練方案培訓，指導病人依據方案進行訓練。出院時病人加入微信隨訪群，出院后由病人指定照顧者幫助病人每周錄制1 次訓練視頻上傳至微信群，并將病人恢復情況、平衡訓練情況反饋給研究人員，遇到問題時由研究人員對其進行針對性指導，如病人存在共性問題，髖部骨折平衡訓練小組需針對問題組織討論并形成統一解決方案。研究人員通過微信群對病人及其照顧者進行復查及其他注意事項提醒。病人在門診復查時對其進行平衡能力測試，根據測試結果調整訓練方案。病人在家中進行平衡訓練時，需有照顧者陪護，可在地板上適當鋪設軟墊，避免病人摔倒導致二次受傷，當病人能夠熟練進行相應訓練后可自行鍛煉，若鍛煉時感到不適立即停止活動，并監測心率、血壓和意識變化等。

1.3 評價指標 ①平衡能力：在術后1 周、術后2 周和術后4 周時采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）進行評價，該量表由Berg 在1989 年提出，包含14 項性能任務，其重測信度為0.97，效度為0.95[6]。量表總分為0～56 分，0～20 分代表病人平衡能力較差，需要輪椅幫助行走；21～40 分代表病人平衡能力處于中等水平，能夠通過手杖等輔助行走；41～56 分表示病人具有良好的平衡能力，能夠獨立行走。②行走能力：在術后1 周、術后2 周和術后4 周時采用起立-步行計時測試進行評價，該方法由Podisadle 等于1989 年提出[7]，包括站立、行走、轉身和坐下4 個動作，通常設置1條3 m 長直線，對病人起身步行所需時間進行檢測。共測量3 次取平均值，所需時間越短代表病人行走能力越好，6 m 步行時長＞20 s 代表病人存在活動問題。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析，利用R 語言webpower 包進行樣本量估計，采用Graphpad Prism 軟件作圖。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（ˉx±s）進行描述，組間比較采用Shapiro-Wilk 檢驗，球形檢驗結果P＞0.05 時采用一元方差分析進行檢驗，P≤0.05 時采用多元方差分析進行檢驗；時間效應、交互效應和組間效應采用重復測量方差分析。定性資料采用頻數、百分比（%）進行描述，組間比較采用χ2檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 兩組老年髖部骨折手術病人平衡能力比較 兩組老年髖部骨折手術病人平衡能力比較結果見表3。不考慮分組，術后不同時間BBS 評分比較差異具有統計學意義（P＜0.05），說明不考慮施加干預的情況下，隨著時間增加，BBS 評分逐漸提高；不考慮時間，試驗組和對照組BBS 評分差異具有統計學意義（P＜0.05），說明不考慮時間效應的情況下，試驗組BBS 評分高于對照組；兩組病人不同時間BBS 評分交互效應差異具有統計學意義（P＜0.05），說明施加干預與時間對BBS 評分存在交互作用。

表3 兩組老年髖部骨折手術病人平衡能力比較（±s）單位：分

表3 兩組老年髖部骨折手術病人平衡能力比較（±s）單位：分

注：F 時間=51 315.41，P 時間＜0.01；F 組間=4 660.78，P 組間＜0.01；F 交互=1 536.45，P 交互＜0.01。

組別對照組試驗組F 值P術后4 周44.02±1.23 51.65±1.59 165.76＜0.01例數34 34術后1 周11.80±2.11 24.63±1.77 2 193.13＜0.01術后2 周21.12±1.96 42.40±2.57 1 200.33＜0.01

2.2 兩組老年髖部骨折術后病人行走能力情況比較 兩組老年髖部骨折術后病人行走能力情況比較結果見表4。不考慮分組，術后不同時間起立-步行計時測試時間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），說明不考慮施加干預的情況下，隨著時間延長，起立-步行計時測試時間有不斷降低的趨勢；不考慮時間，試驗組和對照組起立-步行計時測試時間差異具有統計學意義（P＜0.05），說明不考慮時間效應的情況下，試驗組起立-步行計時測試時間少于對照組；兩組病人不同時間起立-步行計時測試時間交互效應差異具有統計學意義（P＜0.05），說明施加干預與時間對起立-步行計時測試時間存在交互作用。

表4 兩組老年髖部骨折術后病人行走能力情況比較（±s）單位：s

表4 兩組老年髖部骨折術后病人行走能力情況比較（±s）單位：s

注：F 時間=425.59，P 時間＜0.01；F 組間=137.63，P 組間＜0.01；F 交互=17.724，P 交互＜0.01。

組別對照組試驗組F 值P術后4 周22.68±5.36 10.25±3.94 165.76＜0.01例數34 34術后1 周35.05±2.93 33.60±1.68 2 193.13＜0.01術后2 周30.40±5.56 21.98±4.89 1 200.33＜0.01

3 討論

3.1 漸進式平衡訓練方案可以提高老年髖部骨折術后病人平衡功能 表3 顯示，采用BBS 對病人術后1周、2 周、4 周的平衡能力進行評估，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。隨著時間推移，兩組病人平衡能力逐漸提高，試驗組的恢復速度快于對照組。對兩組病人干預后情況進行比較發現，術后2 周，對照組病人平衡能力整體處于中等水平（BBS 均分處于20～40分），部分病人平衡能力已基本恢復正常，能夠進行一定的日常生活活動，而試驗組病人整體具有良好的平衡能力（BBS 均分處于41～56 分），說明漸進式平衡訓練能夠顯著加快病人康復速度，促使其平衡能力盡快恢復。術后4 周，對照組病人和試驗組病人整體均具有良好的平衡能力（BBS 均分處于41～56 分），但兩組比較，試驗組評分仍高于對照組，說明漸進式平衡訓練可以提升病人術后平衡功能。其原因可能是漸進式平衡訓練遵循循序漸進原則，方法簡單易掌握，老年人接受程度較好，且其中的髖部訓練時間和力度均在老年病人可以承受的范圍之內，且每項訓練針對不同的平衡肌肉群，有利于恢復肌群肌肉力量，改善病人術后平衡能力。漸進式平衡訓練方案從核心肌力開始訓練，逐漸過渡到平衡訓練，再追蹤到居家訓練，注重病人及家屬的心理變化，突出照護者的重要性及敏感性。我國現有的康復體系及康復機制顯示，盡管能夠借助機體所具有的康復能力或通過鍛煉等手段改善病人的平衡能力，但其整體恢復速度較慢[8]，本研究中試驗組通過漸進式平衡訓練方法對病人進行術后干預，能夠加快病人平衡能力恢復速度，促進其心理健康及身體健康。已有研究結果顯示，將常規康復訓練與平衡訓練聯合使用，可以增強病人平衡能力，但已有研究未做到循序漸進和個性化[9]。

3.2 漸進式平衡訓練方案可以提高老年髖部骨折術后病人的行走能力 表4 顯示，采用起立-步行計時測試對病人術后1 周、2 周、4 周的行走能力進行評估，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），且研究顯示，隨著時間延長，試驗組起立-步行計時測試時間下降幅度大于對照組。提示漸進式平衡訓練可以提高老年病人的行走能力。原因可能為漸進式平衡訓練方案嚴格按照循序漸進的原則，科學、合理地指導病人進行鍛煉，核心肌力訓練，如坐位訓練、足尖/足跟抬起訓練等是在為病人下床做準備，從而使病人實現安全離床。離床后，屈膝半蹲訓練、健肢單腿站立和行走訓練等可以鍛煉病人平衡能力[10]，提高病人日常穩定行走的技巧，增加病人離床的自信心[11]，提高病人進行功能鍛煉的依從性。有學者將構建的漸進式平衡訓練方案應用于全髖關節置換術后病人，結果顯示可以有效改善病人活動能力［12］，與本研究結果相似。

4 小結

本研究將漸進式平衡訓練方案應用于老年髖部骨折術后病人，引導病人循序漸進地進行核心肌群及平衡功能訓練，并積極進行康復訓練，提高了病人平衡能力和行走能力。