以臨床決策支持技術為基礎構建的疼痛管理系統在兒科的應用

張麗平，朱國強，蘇 丹

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院，河南 473000

疼痛是兒科住院患兒常見癥狀，護士護理方式在緩解患兒疼痛、改善不良情緒等方面有著舉足輕重的作用。然而，我國護士對疼痛管理的認知水平較低，缺乏疼痛評估工具及護理記錄統一標準、疼痛評估不及時及疼痛護理文書不規范等現象極為普遍，導致患兒疼痛管理欠佳[1-2]。臨床決策支持系統是針對臨床非結構化或半結構化問題，利用人工智能原理，以知識推理和邏輯運算為基礎，自動完成電子病歷中病人相關信息數據的采集、處理和分析，在合適時機以人機交互的方式向決策者提供有價值信息的輔助決策系統[3]。2018 年，我國國家衛生健康委員會在制定的《全國醫院信息化建設標準與規范（試行）》中強調：“臨床決策支持護理工作要實現智能錄入、智能生成、智能提醒、護理病歷質控整改等功能”，臨床決策支持系統作為臨床醫學與人工智能結合的成果受到重視。臨床決策支持系統將臨床決策支持技術與護理電子病歷相結合，可幫助護士臨床決策并順利開展循證實踐，有效避免醫療護理差錯，提升照護質量，目前，該系統在婦產科護理管理中應用較多[4]，但在兒科疼痛管理中研究極少。本研究將循證疼痛管理的臨床決策支持技術植入護理電子病歷，以期構建兒科疼痛管理系統，規范兒科疼痛管理流程，保證患兒疼痛評估及干預的及時性，進而提升兒科護理質量。現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年5 月—12 月我院兒科住院患兒80 例作為對照組，其中，男40 例，女40 例；年齡1～11（4.66±2.10）歲；疼痛原因：胰腺炎13 例，心肌炎8 例，腦炎4 例，腸系膜淋巴結炎5 例，面部皮膚膿腫11例，皰疹性咽峽炎12 例，急性中耳炎5 例，閉合性顱腦損傷5 例，急性腸胃炎10 例，其他7 例。選取2021 年5月—12 月我院兒科住院患兒88 例作為疼痛管理組，其中，男46 例，女42 例；年齡1～13（4.82±2.53）歲；疼痛原因：胰腺炎10 例，心肌炎7 例，腦炎5 例，腸系膜淋巴結炎7 例，面部皮膚膿腫15 例，皰疹性咽峽炎17 例，急性中耳炎7 例，閉合性顱腦損傷4 例，急性腸胃炎12例，其他4 例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲我院醫學倫理委員會審批，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 干預方法 對照組采用常規疼痛護理干預模式對疼痛患兒進行干預，基本流程為護士評估疼痛程度、護士將疼痛評估信息送達醫生、醫生下達醫囑、護士遵醫囑鎮痛。疼痛管理組采用以臨床決策支持技術為基礎構建的疼痛管理系統對疼痛患兒進行干預。

1.2.1 確定疼痛管理系統框架

1.2.1.1 理論基礎 以循證疼痛管理理念為指導，將臨床決策支持技術應用于護理電子病歷，構建兒科疼痛管理系統，指導護士工作。

1.2.1.2 設計思路 臨床決策支持技術是一種利用人工智能原理，以知識推理和邏輯運算為基礎，自動完成電子病歷中病人相關信息數據的采集、處理和分析，并在合適時機以人機交互輔助臨床工作人員決策的計算機應用技術，以此構建的疼痛管理系統主要包括“提示”和“干預”2 個部分，“提示”是給臨床工作人員提供患兒相關信息，以幫助他們更好、更快、更準確地決策，改善醫療護理質量；“干預”包括警示、分析、方案及指令。

1.2.2 組建管理系統小組 小組成員包括護士長及護理骨干、信息科及質量控制科人員等，其中，護士長及護理骨干主要負責前期調研、提供管理系統建設思路及信息資料、反饋護士使用體驗并根據臨床實際提出具體建設意見；信息科人員主要負責提供硬件及軟件支持；質量控制科人員主要負責監管系統建設的各個環節，保證信息安全。

1.2.3 設計疼痛管理系統

1.2.3.1 構建兒科疼痛護理知識庫 以“兒科、患兒、兒童、嬰幼兒”“疼痛、痛覺、鎮痛、止痛”“疼痛評估、疼痛管理”為中文檢索詞，以“pediatrics、children、infants”“pain、pain sensation、analgesia、pain relief”“pain assessment、pain management”為英文檢索詞，從萬方數據、中國知網、維普網、OVID-JBI 循證護理數據庫、PubMed 等數據庫及各個國家疼痛協會官方網站進行檢索，指南、專家共識、證據總結、最佳實踐推薦、系統評價、Meta 分析為限定文獻類型，最終納入指南2 部[5-6]、專家共識1篇[7]、證據總結1 篇[8]。使用“評估、管理、教育、執行”規范護理措施表達，使用“惡化、穩定、改善”規范對護理結局的評價，形成兒科疼痛護理知識庫初稿，包括28項護理措施和2 項對護理結局的評價。通過2 輪專家函詢對兒科疼痛護理知識庫的合理性及完整性等進行評價，并根據函詢專家提出的意見進行修改、完善，形成兒科疼痛護理知識庫終稿，包括26 項護理措施和3項對護理結局的評價。

1.2.3.2 進行疼痛評估 構建疼痛評估模塊，模塊會根據患兒年齡智能推送疼痛評估量表，幫助護士正確選擇評估量表，包括早產兒疼痛評分簡表（PIPP，適用于出生≤28 d 的患兒）[9]、疼痛行為評估量表（FLACC，適用于出生28 d 至3 歲的患兒）[10]、Wong-Baker 面部表情疼痛量表（適用于＞3～7 歲的患兒）[11]、視覺模擬評分量表（VAS，適用于＞7 歲的患兒）[12]。完成量表中所有項目測評后，系統自動計算疼痛評估量表總分，有效避免人為計算錯誤，若尚有未完成項目，系統會彈出未完成提示。對于PIPP 評分為7～＜13 分，FLACC、Wong-Baker 面部表情疼痛量表、VAS 評分為4～＜7分的患兒，系統將提示疼痛程度達中度；對于PIPP 評分≥13 分，FLACC、Wong-Baker 面部表情疼痛量表、VAS 評分≥7 分的患兒，系統將提示疼痛程度達重度。患兒疼痛程度達中度或重度時，系統將以危急值形式將信息自動推送至醫生端，以醒目的彈窗及紅色字體提醒醫生查看。

1.2.4 疼痛管理系統應用方法

1.2.4.1 系統進入方式 對于住院期間有疼痛評估需求的患兒，護士只需在護理評估界面點擊“疼痛”按鈕即可進入疼痛管理系統。對于住院期間需臨時進行疼痛評估的患兒，護士可直接點擊“專項護理”“疼痛”進入疼痛管理系統。

1.2.4.2 護理執行程序 進入疼痛管理系統后，系統會根據患兒年齡自動彈出合適的疼痛評估量表，并在完成量表測評后自動計算疼痛評估量表總分。疼痛程度為中度的患兒需在1 h 內接受護理干預，疼痛程度為重度的患兒需在10 min 內接受護理干預，為保證干預的及時性，疼痛管理系統開發有“預設prn（必要時執行）”醫囑，患兒疼痛量表評分達到中度疼痛觸發條件時，臨時醫囑被激活，方便醫生立即開具醫囑，包括藥物名稱、劑量、給藥頻率及給藥方式等，臨時醫囑開具后，“患兒基本信息”界面會出現紅色“鎮痛醫囑”提醒，以便護士及時為患兒實施鎮痛干預。

1.2.4.3 不良反應觀察 藥物鎮痛干預完成后，系統自動在1 h 后生成“觀察鎮痛藥物不良反應”提示，提醒護士對不良反應進行觀察和記錄，包括頭暈、低血壓、過度鎮靜、嗜睡、呼吸抑制、譫妄、惡心、嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、其他。

1.3 評價指標 ①患兒疼痛評估及時性及醫囑處理及時性：患兒入院后30 min 內完成首次疼痛評估，對于無痛或輕度疼痛患兒每天評估1 次，中度疼痛、重度疼痛患兒根據給藥途徑2 h（口服或肛門給藥鎮痛）或1 h（靜脈注射或肌內注射給藥鎮痛）評估1 次，若在規定時間內完成疼痛評估，則視為疼痛評估及時；患兒疼痛達中度或重度時，系統將以危急值形式將信息自動推送至醫生端，以醒目的彈窗及紅色字體提醒醫生查看，醫生能夠在彈窗出現后的10 min 內進行處理，視為醫囑處理及時[13]。②臨床護士體驗感：于患兒出院時采用我院自制的調查問卷進行評估，包括患兒信息完整性、系統質量、護理文書書寫質量及個人價值感，每項25 分，共100 分，得分越高表示臨床護士體驗感越好。③護士落實鎮痛藥物不良反應觀察率：落實鎮痛藥物不良反應觀察率=實際觀察鎮痛藥物不良反應次數/應觀察鎮痛藥物不良反應次數（即藥物鎮痛干預次數）×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行數據分析，正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，定性資料以頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒疼痛評估及時性及醫囑處理及時性比較（見表1）

表1 兩組患兒疼痛評估及時性及醫囑處理及時性比較

2.2 兩組臨床護士體驗感比較（見表2）

表2 兩組臨床護士體驗感比較（±s）單位：分

表2 兩組臨床護士體驗感比較（±s）單位：分

組別對照組疼痛管理組t 值P人數20 20患兒信息完整性20.88±2.20 22.36±2.27—2.094 0.043系統質量17.05±3.08 22.02±2.86—5.288＜0.001護理文書書寫質量19.94±2.90 23.11±1.78—4.166＜0.001個人價值感20.64±3.18 22.89±2.04—2.663 0.011總分78.51±5.60 90.38±6.21—6.348＜0.001

2.3 兩組護士落實鎮痛藥物不良反應觀察率比較（見表3）

表3 兩組護士落實鎮痛藥物不良反應觀察率比較單位：次（%）

3 討論

在臨床工作中護士有信息訴求時更傾向于向同事尋求幫助而非尋求科學證據，這可能與護理人員臨床工作繁重及院內信息資源缺乏有關。先進的護理電子病歷需要將計算機信息技術應用于臨床護理記錄，以此為基礎建立的一種護理工作信息系統不僅可為護士提供足夠的信息支持，還可提高護理工作效率，改進護理質量[14]。而以臨床決策支持技術為基礎建立的護理工作信息系統是結構化護理電子病歷發展的成果，也是電子病歷智能化和知識化發展的必然趨勢[13]。目前我國護理電子病歷系統還處于初級發展階段。2013年起，我國開始大力推進醫療機構衛生信息化建設工作，內容涉及腦卒中人群篩查[15]、分級診療[16]、癥狀管理[17]及風險管理[18]等，疼痛護理管理的信息化建設工作起步更晚，在兒科中的應用研究較少。本研究將循證疼痛管理的臨床決策支持技術植入護理電子病歷中，構建兒科疼痛管理系統，該系統利用計算機技術為護理人員提供患兒信息并對采集的患兒信息進行評判，指導護理人員為患兒制訂個性化、智能化的護理計劃等，其設計首先需要以循證理論構建兒科疼痛護理知識庫，系統可根據患兒年齡智能推送疼痛評估量表并自動計算疼痛評估量表評分，若疼痛評分提示達中度或重度水平，將以危急值形式自動推送至醫生端，以醒目彈窗紅色字體提醒醫生查看，既可避免護理人員人為計算錯誤，又可提醒醫生及時對中度及重度疼痛患兒實施干預，有效提高了兒科疼痛管理質量，實現了對患兒疼痛的個性化管理。此外，本研究構建的疼痛管理系統設有臨時醫囑預設功能，該設計的初衷是保證中度及重度疼痛患兒鎮痛處理的及時性。本研究結果顯示，疼痛管理組患兒疼痛評估不及時率、醫囑處理不及時率均低于對照組，說明以臨床決策支持技術為基礎構建的疼痛管理系統明顯提高了兒科疼痛管理質量。

高質量的護理依賴于全面、準確的護理記錄，翔實、準確、規范的護理記錄單也是跨學科交流與學習的基礎，鑒于臨床護理人員護理工作任務繁重、時間緊張，不規范護理文書記錄發生率較高。沈巧等[19]調查了全國66 所醫療機構的疼痛管理現狀，結果發現，不規范的疼痛管理記錄占46.97%。本研究以臨床決策支持技術為基礎構建的疼痛管理系統可以有效規范護理文書記錄，避免護理記錄的隨意性，護士也無須耗費時間斟酌詞句，既有利于防止護理文書記錄內容缺失，又有利于保證護理記錄的一致性，且有利于節約護理人員手寫護理文書耗費的時間。本研究結果顯示，疼痛管理組臨床護士的體驗感總分及患兒信息完整性、系統質量、護理文書書寫質量、個人價值感維度得分均高于對照組，提示相較于以往的護理管理系統，以臨床決策支持技術為基礎構建的疼痛管理系統明顯改善了臨床護士的體驗感，與翟越等[20]研究結果一致。

安全永遠是臨床用藥的重中之重，鎮痛藥物可引起頭痛、頭暈、胃腸道反應、耳鳴、變態反應、凝血障礙等不良反應，甚至可出現驚厥和昏迷等危及患兒生命安全的不良反應[21]。本研究結果顯示，疼痛管理組護士落實鎮痛藥物不良反應觀察率明顯高于對照組，說明相較于以往的護理管理，以臨床決策支持技術為基礎構建的疼痛管理系統完善了對鎮痛藥物不良反應觀察的設計，間接提高了藥物鎮痛的安全性。本研究以臨床決策支持技術為基礎構建的疼痛管理系統設計有不良反應觀察內容，藥物鎮痛干預完成后，系統自動在1 h 后生成“觀察鎮痛藥物不良反應”提示，提醒護士進行觀察和記錄，可及時發現用藥引起的不良反應，對于不良反應嚴重者可及時采取相應處理措施，保障藥物鎮痛的安全性。

4 小結

本研究以循證疼痛管理理念為指導，以臨床決策支持技術為基礎，構建兒科疼痛管理系統，該系統的實施有效降低了疼痛評估不及時率及醫囑處理不及時率，提高了藥物鎮痛的安全性，有效提高了兒科疼痛管理質量，同時也改善了臨床護士的體驗感。但新系統平臺的構建需要在不斷發現問題和不斷改進中逐漸完善，本研究設計的臨時醫囑預設功能并未與藥房端計算機互聯，取藥過程受限，醫囑也無法按時計費，今后仍需對該系統在臨床實踐中存在的問題進行優化。