俯臥位通氣體位管理墊在重度急性呼吸窘迫綜合征病人中的應用效果1)

宋 淳，仲秀玲，李 燕，李 麗，李常霞，宋才舉

山東大學第二醫院，山東 250033

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性、彌漫性、炎癥性肺損傷，易導致肺血管通透性和肺不張情況加重、肺含氣組織減少，是一種臨床常見的危重癥[1]。重度ARDS 病死率較高，已有研究顯示，俯臥位通氣能通過體位改變，增加重度ARDS 病人背側肺組織通氣，改善肺泡通氣與血流灌注比值(V/Q)、分流和氧合，俯臥位通氣治療是低呼氣末正壓（PEEP）小潮氣量機械通氣治療ARDS 的一種重要手段[2-4]。目前，我國尚缺乏專用的俯臥位輔助器具[5]，傳統俯臥位通氣的常用輔助器具為軟枕，雖然材質柔軟但缺乏支撐性，易發生移位和塌陷，長時間俯臥位通氣治療時體位難以管理，會對治療效果產生一定影響，并增加不良事件發生風險[6-7]。因此，研制一款科學規范、方便使用、人性化又符合現代護理理念的俯臥位通氣輔助器具尤為必要。本研究將前期設計的一款俯臥位通氣體位管理墊應用于重度ARDS 病人中，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2017 年3 月—2019 年11 月在山東省某三級甲等醫院重癥醫學科行俯臥位通氣治療的60 例病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②依據2012 年柏林會議提出的ARDS 診斷標準，符合重度ARDS 診斷[8]；③單次實施俯臥位通氣治療＞6 h。排除標準：①圍生理期女性；②有面部或胸腹部創傷；③無法獲取評價指標數據。按照病人入科順序進行編號，采用隨機數字表法將病人分為試驗組與對照組，每組30 例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究已取得醫院倫理委員會同意。所有病人及其家屬均自愿參加并簽署知情同意書。

表1 兩組行俯臥位通氣病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用傳統俯臥位方式[9]。具體方法：病人行俯臥位通氣時，用軟枕將病人額頭抬高10～15 cm，用軟枕將胸前抬高30 cm，使病人人工氣道懸空，避免人工氣道受壓，病人雙手可平行置于身體兩側或頭頂兩側，髖部及四肢均采用軟枕做適當抬高。2 h 改變1 次面部受壓位置，兩側肢體左右交替抬高。俯臥位通氣時[9-10]行經口腔氣管插管或氣管切開處機械通氣治療，使用容量控制通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，吸入氧濃度根據病人病情調節。骨隆突處及受壓部位，如面部、前胸、膝蓋、足尖均采用泡沫敷料保護；使用丙泊酚鎮靜，鎮靜評分（RASS）維持在—3～—4分。每日俯臥位結束時間由醫師根據血氣分析結果結合病人臨床表現確定。

1.2.2 試驗組 使用俯臥位通氣體位管理墊實施操作，俯臥位通氣體位管理墊結構見圖1。材質：海綿。具體方法：俯臥位治療時，病人頭肩部位墊頭肩墊，面部置于面孔內，帶有經口腔氣管插管的病人，管路經面孔穿過墊體，末端處于墊體背部通道內與呼吸機管路連接；帶有氣管切開套管的病人，氣管切開套管經頸孔穿過墊體連接墊體背部通道內的呼吸機管路；病人髖部墊髖部墊，四肢墊手肘墊和腿墊，骨隆突處及受壓部位，如面部、前胸、膝蓋、足尖均采用泡沫敷料保護。2 h改變1 次面部受壓位置，兩側肢體左右交替抬高。俯臥位通氣時[9-10]行經口腔氣管插管或氣管切開處機械通氣治療，使用容量控制通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，吸入氧濃度根據病人病情調節。使用丙泊酚鎮靜，RASS 維持在—3～—4 分，每日俯臥位結束時間由醫師根據血氣分析結果結合病人臨床表現確定。

圖1 俯臥位通氣體位管理墊結構圖

1.3 評價指標 ①操作用時：醫護人員為病人實施俯臥位通氣治療時，操作開始到結束所用時間。②3 d 治療總時長：每次治療時長為病人每次開始俯臥位通氣治療到結束的時間，記錄病人前3 d 俯臥位通氣治療總時長。③治療效果：包括血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、經皮脈搏血氧飽和度（SpO2）、氧合指數（PaO2/FiO2），在俯臥位治療前、俯臥位2 h、6 h、10 h、結束后進行監測。④不良事件發生率：不良事件包括壓力性損傷、管路滑脫、呼吸機管路折管。

1.4 質量控制 組建管理團隊，包括醫療、護理各5個小組，輪流當班；選取6 名科室醫生（副主任醫師2名、主治醫師4 名）和12 名護士（護士長1 名、副護士長2 名、責任組長9 名）作為質控員，統一培訓評價指標判斷標準、評價時間和指標記錄方式，確保每組均有質控員（1 名醫師、2 名護士）在崗，對操作用時、3 d 治療總時長、治療效果及不良事件發生情況數據進行統計。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計分析，正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組組內比較采用配對樣本t檢驗，非重復測量數據多組間比較采用單因素方差分析，重復測量數據多組間比較采用重復測量方差分析；定性資料采用頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2分析；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人操作用時及3 d 治療總時長比較 對病人治療時長連續測量3 d，其中，對照組每日治療平均時長為11.1 h，試驗組為15.4 h。兩組病人操作用時及3 d 治療總時長比較結果見表2。

表2 兩組病人操作用時及3 d 治療總時長比較（±s）

表2 兩組病人操作用時及3 d 治療總時長比較（±s）

組別對照組試驗組t 值P例數30 30操作用時（min）5.63±1.00 3.60±0.56 14.482＜0.001 3 d 治療總時長（h）33.23±2.69 46.20±3.40—16.395＜0.001

2.2 兩組病人PaO2水平變化比較（見表3）

表3 兩組病人PaO2水平變化比較（±s）單位：mmHg

表3 兩組病人PaO2水平變化比較（±s）單位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa；F 時間= 636.850，P 時間＜0.001；F 組間=27.391，P 組間＜0.001；F 交互= 45.157，P 交互＜0.001。與同組俯臥位治療前比較，① P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P例數30 30俯臥位治療前56.60±6.09 54.50±5.44 1.408 0.164俯臥位2 h 69.87±6.08①69.17±6.69①0.424 0.673俯臥位6 h 86.03±9.92①88.17±11.59①—0.766 0.447俯臥位10 h 99.20±13.45①124.13±21.02①—5.474＜0.001俯臥位治療結束后104.67±8.12①130.77±4.59①—15.323＜0.001 F 值144.058 249.614 P＜0.001＜0.001

2.3 兩組病人PaCO2水平變化比較（見表4）

表4 兩組病人PaCO2水平變化比較（±s）單位：mmHg

表4 兩組病人PaCO2水平變化比較（±s）單位：mmHg

注：F時間= 42.347，P時間＜0.001；F組間=2.137，P組間=0.149；F交互= 12.685，P交互＜0.001。與同組俯臥位治療前比較，① P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P例數30 30俯臥位治療前43.30±11.42 44.00±9.53—0.258 0.798俯臥位2 h 39.93±10.12 40.33±9.04①—0.161 0.872俯臥位6 h 37.30±8.71①36.87±5.56①0.230 0.819俯臥位10 h 38.07±4.12①33.87±3.34①4.339＜0.001俯臥位治療結束后38.93±3.59 30.37±2.41①10.845＜0.001 F 值2.419 19.378 P 0.051＜0.001

2.4 兩組病人SpO2水平變化比較（見表5）

表5 兩組病人SpO2水平變化比較（±s）單位：%

表5 兩組病人SpO2水平變化比較（±s）單位：%

注：F時間= 708.441，P時間＜0.001；F組間=0.208，P組間=0.149；F交互= 12.685，P交互＜0.001。與同組俯臥位治療前比較，① P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P例數30 30俯臥位治療前81.43±2.36 81.13±2.46 0.482 0.632俯臥位2 h 88.73±3.21①88.37±3.12①0.449 0.655俯臥位6 h 96.30±4.17①96.60±3.73①—0.294 0.770俯臥位10 h 98.70±2.17①99.77±0.68①—2.572 0.015俯臥位治療結束后99.77±0.50①100.00±0.00①—2.536 0.017 F 值236.868 335.426 P＜0.001＜0.001

2.5 兩組病人PaO2/FiO2水平變化比較（見表6）

表6 兩組病人PaO2/FiO2水平變化比較（±s）

表6 兩組病人PaO2/FiO2水平變化比較（±s）

注：F 時間= 627.703，P 時間＜0.001；F 組間=44.213，P 組間＜0.001；F 交互= 67.457，P 交互＜0.001。與同組俯臥位治療前比較，①P＜0.05。

組別對照組試驗組t 值P例數30 30俯臥位治療前88.27±18.25 91.13±17.23—0.626 0.534俯臥位2 h 121.80±19.60①123.83±17.50①—0.424 0.673俯臥位6 h 181.43±17.07①184.13±18.55①—0.587 0.560俯臥位10 h 189.27±25.83①235.03±22.98①—7.251＜0.001俯臥位治療結束后197.53±45.22①288.23±19.34①—10.101＜0.001 F 值80.320 485.123 P＜0.001＜0.001

2.6 兩組病人不良事件發生情況比較（見表7）

表7 兩組病人不良事件發生情況比較單位：例（%）

3 討論

3.1 俯臥位通氣治療重度ARDS 的效果 近年來，國內外諸多學者對使用俯臥位通氣治療重度ARDS進行了研究[11-13]，大多數學者認為，俯臥位通氣對治療重度ARDS 有效。本研究中,試驗組和對照組病人基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。對兩組病人治療效果進行比較，結果顯示，對照組不同時間點PaO2、SpO2、PaO2/FiO2比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）,試驗組不同時間點PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明俯臥位通氣對治療重度ARDS 有明顯的效果。可能是由于俯臥位通氣治療可以改變膈肌運動，增加功能殘氣量，從而減少病人肺部血管外肺水（EVLW），最終達到治療ARDS 的目的。

3.2 使用俯臥位通氣體位管理墊實施操作對病人操作用時及3 d 治療總時長的影響 目前，我國尚缺乏有針對性的俯臥位通氣輔助器具，臨床常采用軟枕輔助俯臥位通氣治療，其用時較長，且不易維持[14]。本研究結果顯示，試驗組3 d 治療總時長長于對照組，操作用時短于對照組（P＜0.05）。說明使用具有針對性的、統一規范的器具可以將病人快速擺放至理想體位，減少工作量的同時有利于保持體位的規范性。傳統俯臥位通氣治療采用軟枕不僅體位擺放時不方便，還不具備支撐性，較長時間的俯臥位通氣治療后容易發生塌陷，其質地變硬會對病人皮膚產生影響；塌陷后管路安置空間會被壓縮剝奪，如經口氣管插管、氣管切開等人工氣道會出現管路彎折或向內移位，直接影響病人正常通氣效果，甚至影響病人治療時間和效果[15]。而本研究中使用的俯臥位通氣體位管理墊選用海綿材質、采用分體式設計，支撐物相對柔軟且支撐效果較好。

3.3 使用俯臥位通氣體位管理墊實施操作對病人治療效果的影響 目前，學者們對俯臥位通氣治療時間和最佳時機選擇等存在不同觀點，大部分學者建議時間為16～18 h[3,16-19]。本研究中，試驗組俯臥位通氣共測量3 d，每日治療平均時間為15.4 h，高于對照組（11.1 h）；在治療效果方面，試驗組在俯臥位10 h 及俯臥位治療結束后的PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2均優于對照組（P＜0.05），原因可能為使用軟枕進行俯臥位通氣治療時，隨著時間延長軟枕對身體的支撐變差，部分病人可能出現不同程度的管路彎折，造成病人機械通氣效果變差，甚至直接影響病人的治療效果；而使用俯臥位通氣體位管理墊進行俯臥位通氣治療時病人體位可以得到有效保持，治療效果隨著時間延長而提高，直至達到治療目標后再結束治療。

3.4 使用俯臥位通氣體位管理墊實施操作對病人不良事件發生情況的影響 皮膚管理、管路管理等是實施俯臥位通氣治療的難點之一，且隨著時間延長，不良事件發生率增高[20-22]。本研究中，試驗組壓力性損傷發生率為23.3%,低于對照組壓力性損傷發生率（53.3%），可能是由于試驗組病人使用俯臥位通氣體位管理墊輔助治療，海綿材質柔軟且支撐力較好，長時間使用對皮膚的影響較小。同時，本研究結果顯示，試驗組無呼吸機管路折管發生，而對照組呼吸機管路折管發生率為70.0%，試驗組低于對照組（P＜0.05），可能與試驗組使用的俯臥位通氣體位管理墊支撐效果好于軟枕，可在充分保護管路的同時為管路提供充足的安置空間有關。

4 小結

本研究試驗組使用俯臥位通氣體位管理墊實施操作，其為海綿材質，可以提供良好的身體支撐，方便醫護人員對病人進行體位管理，使病人可以更容易達到治療目標并持續獲益；此外，海綿相對柔軟，可以更好地預防壓力性損傷，最大程度上避免因俯臥位通氣治療導致的呼吸機管路折管。本研究的不足之處在于樣本量有限，僅選取了山東1 所三級甲等綜合性醫院的重癥醫學科病人，今后還需加大樣本量或進行多中心前瞻性研究，進一步深入研究該新型俯臥位通氣體位管理墊應用的遠期效應。