早期抗阻力訓練在冠狀動脈旁路移植術后病人中的應用

呂芳芳，金 琳，鄭 靜，儲華敏

山東第一醫科大學附屬省立醫院，山東 250021

心血管疾病是城鄉居民死亡的首位原因，60 歲以上人群冠心病患病率為2.78%[1]。冠心病是全球范圍內最常見且致死率最高的疾病之一，冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠心病最常見的血運重建手段[2]，而大隱靜脈是臨床常用的旁路血管[3]。從病人下肢取大隱靜脈后會使下肢靜脈和淋巴液回流障礙，引起下肢腫脹，影響肢體活動，并增加下肢并發癥發生風險，如切口愈合不良、傷口滲血、下肢靜脈血栓等[4]。相關研究表明，下肢抗阻力訓練等術后心臟康復護理可改善冠狀動脈旁路移植術后病人下肢功能，改善取血管側肢體溫度、血流動力學及下肢肌力[5]。本研究將床旁抗阻力訓練應用于冠狀動脈旁路移植術后病人，以期改善病人取血管側肢體的恢復進程，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2020 年7月—2021 年1 月我院收治的冠心病病人作為研究對象。納入標準：①符合《穩定性冠心病診斷與治療指南》旁路移植中冠心病診斷標準[6]；②接受冠狀動脈旁路移植術治療，且取下肢大隱靜脈作為血管橋；③病人徒手肌力評定Lovett 分級法（MMT）評定下肢肌力≥3 級；④能夠理解并配合完成抗阻力訓練；⑤病人知情同意，自愿參與本項研究。排除標準：①無法完成訓練前評估；②生命體征或血流動力學不穩定；③術前合并心臟瓣膜病變等其他種類心臟疾病；④術后發生并發癥或腎功能衰竭、其他重要器官功能障礙；⑤有下肢血管疾病、新近被診斷或懷疑有深靜脈血栓。根據相關研究，按冠狀動脈旁路移植術后下肢并發癥發生率為25%[7]，α=0.05，允許誤差取值0.1，根據公式計算所需樣本量為72 例，考慮到10%的誤差，擬定每組各納入40 例病人，兩組共擬定納入80 例病人。最終本研究共納入94 例病人，采用隨機數字表將病人分為試驗組和對照組，每組47 例。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究已通過實施單位的倫理審核（倫理批準號：2020—4007）。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予重癥監護室（ICU）常規心臟康復護理，包括ICU 康復評估、肺康復、早期床上活動及床旁坐位訓練。此外，取血管肢體術后給予彈力繃帶加壓包扎并抬高，給予間歇性氣壓治療。

1.2.2 試驗組 在對照組的基礎上從術后第1 天開始采用移動型電磁阻力恒定功率車進行床旁抗阻力訓練，轉速設置為30～80 r/min，起始及終止功率設置為10 W，持續時間各1 min，訓練階段功率設置為30～50 W，持續時間為20～30 min，具體訓練時長依據心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率和疲勞程度適當調整。疲勞程度采用自覺勞累分級量表（Borg Rating of Perceived Exertion，RPE）評價，評分控制在11～13 分[2,8]。訓練過程中密切監測病人生命體征，若出現康復運動急性不良事件，立即終止訓練[9]。訓練每日1 次，連續3 d。

1.3 評價指標 ①取血管肢體下肢周徑：術前及術后第3 天測量病人取血管肢體小腿周徑，測量時病人取仰臥位，取髕下緣下方15 cm 處測量肢體周徑，測量時皮尺松緊適宜，以對皮膚不產生擠壓為度。②取血管肢體下肢疼痛情況：術后3 d 統計病人肢體疼痛發生情況，采用視覺模擬評估法(Visual Analog Scale，VAS)進行評估，即使用1 條長約10 cm 的游動標尺，上面標有10 個刻度線，兩端分別為“0 分”端和“10 分”端，臨床使用時讓病人在標尺上標出能代表自己疼痛程度的位置，護士根據病人標出的位置對應數字評分，0～2 分為無疼痛，3 分及以上為有疼痛。③下肢肌力：術后第3天采用MMT 評估下肢肌力，MMT 將肌力分為6 個等級，0 級為完全癱瘓，5 級為正常[10-11]。④床旁轉移訓練不良結局：術后3 d 統計病人床旁轉移后惡心、出汗、嘔吐不良反應發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以雙側α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組病人取血管肢體下肢周徑、疼痛及下肢肌力情況比較（見表2）

表2 兩組病人取血管肢體下肢周徑、疼痛及下肢肌力情況比較

2.2 兩組病人床旁轉移訓練不良結局比較（見表3）

表3 兩組病人床旁轉移訓練不良結局比較 單位：例

3 討論

表2 結果顯示，術前兩組病人取血管肢體下肢周徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第3 天，試驗組取血管肢體下肢周徑為（37.96±1.90）cm，對照組取血管肢體下肢周徑為（38.91±1.99）cm，試驗組小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3 d，試驗組8 例病人發生下肢疼痛，對照組18 例病人發生下肢疼痛，試驗組下肢疼痛發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后第3 天，試驗組下肢肌力與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明早期抗阻力訓練可有效減輕取血管肢體下肢腫脹和疼痛感，提高肢體肌力，這可能與抗阻力訓練有利于改善下肢血液循環與肌肉力量有關。已有研究顯示，早期抗阻力訓練不會增加康復訓練急性不良事件（如急性運動損傷及心血管不良事件）[9]。表3 結果顯示，術后3 d，試驗組2 例病人發生床旁轉移訓練不良結局，對照組3例病人發生床旁轉移訓練不良結局，兩組床旁轉移訓練不良結局發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明早期抗阻力訓練應用于冠狀動脈旁路移植術后病人具有一定的安全性。Mubarak 等[12]研究表明，行搭橋手術開放式獲取大隱靜脈后，由于毛細血管受損、靜脈引流障礙、淋巴和軟組織損傷，傷口并發癥風險增加，如手術肢體腫脹、感染、疼痛和活動受限。Santos等[13]研究發現，與術前相比，心臟術后病人下肢肌力受損，但肌力受損狀況會逐步改善，出院時接近基線水平。羅珠嘉[14]研究表明，早期主被動肢體功能鍛煉不僅可以有效減少冠狀動脈旁路移植術取血管肢體的腫脹發生率，減輕肢體腫脹程度，還可以有效降低術側肢體切口并發癥發生率，促進術側肢體肌力恢復。Skomudek 等[5]研究表明，與非手術肢體相比，手術肢體在冠狀動脈旁路移植術后功能明顯下降，騎自行車等抗阻訓練可以改善病人下肢溫度分布、下肢血流動力學及腿部肌肉力量，下肢血液充盈時間增加。Zanini等[15]研究表明，包括上下肢運動的心臟康復對改善冠狀動脈旁路移植術后病人術后6 min 步行距離及出院30 d 心肺運動試驗均有益。可見，在心臟康復中進行下肢抗阻訓練，下肢肌肉泵是下肢靜脈系統血流動力學的重要影響因素，對防止下肢血液積聚、增加下肢肌力、促進靜脈回流心臟、提升心臟康復效果均有益。

4 小結

早期抗阻力訓練對減輕冠狀動脈旁路移植術后病人術側肢體腫脹、疼痛，促進肌力恢復具有一定作用，且該方法具有一定安全性。但本研究采用方便取樣的方法，且納入的樣本量較小，今后需擴大樣本量，進一步驗證下肢抗阻力訓練改善下肢功能的臨床效果。此外，今后可對早期抗阻力訓練的強度、頻率及訓練時長進行循證研究，并在研究中應用更客觀的結局指標，如靜脈再充盈時間、血流速度等衡量下肢血流動力學改善狀況，應用等速肌力檢驗衡量下肢肌力的改善情況，以及探討其對心室射血分數、深靜脈血栓發生率等的影響及其遠期效益，從而為制定有循證依據的、針對冠狀動脈旁路移植術后不同病人的個體化運動處方[16]提供參考。