青少年非自殺性自傷行為的護理需求現象學研究

李素萍 李琳波 劉夢玥 李雨涵 劉志芬 張克讓

Keywords? ? adolescents； non?suicidal self?injury； nursing needs； qualitative research； phenomenological study； nursing

摘要? 目的：了解青少年非自殺性自傷行為（NSSI）的護理需求。方法：選取2021年9月1日—2022年3月1日在山西省某三級甲等醫院精神衛生科住院的16例抑郁癥與焦慮癥青少年病人作為研究對象進行半結構化深度訪談，采用Colaizzi 7步分析法分析資料。結果：NSSI發作階段，青少年迫切渴望得到幫助應對急性負性情緒；需要處于安靜、安全的環境。非NSSI發作階段，青少年渴求增強情緒調節能力；希望建立與父母溝通的橋梁；希望獲得情緒支持；希望全面認知自身疾病。結論：護士應積極滿足發生NSSI的青少年的護理需求，幫助其有效應對急性負性情緒，減少及停止NSSI。

關鍵詞? 青少年；非自殺性自傷；護理需求；質性研究；現象學研究；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.10.028

非自殺性自傷行為（non?suicidal self?injury，NSSI）是指在沒有自殺企圖的情況下直接而刻意地傷害自己的身體，以反復性、蓄意性、間斷性為特點，主要形式為用利器劃傷四肢，用雙手砸玻璃，用火燒傷自己的皮膚、組織、毛發等，其中最常見的形式為用玻璃、小刀等劃傷自己的皮膚[1]。已有研究顯示，NSSI個體平均自傷方式為（6.20±2.67）種，約64%選擇兩種及以上方式故意傷害自己的身體[2]。NSSI是個體未來自殺意圖、自殺行為以及長期心理障礙等問題的重要風險因素[3]。NSSI通常始于青少年早期，青少年是該行為的高發人群。在普通青少年中，NSSI患病率為14.8%～21.7%[4]；在精神科住院青少年中，NSSI患病率為40%～80%[5]。護士是陪伴青少年時間最長的臨床醫務人員，是發生NSSI的住院青少年情緒支援網絡的主要力量來源。作為最先發現青少年實施NSSI的群體，護士需要花費時間及精力去制止青少年實施NSSI，疏導其急性負性情緒。因此，了解青少年NSSI實施過程的護理需求，更好地干預青少年NSSI十分重要。本研究從質性研究的現象學研究角度出發，對抑郁障礙與焦慮障礙青少年病人進行半結構式深度訪談，深入挖掘和探索其實施NSSI過程中的護理需求，以期為更好地識別護理風險點，觀察NSSI病人病情變化，對癥給予護理措施，減少及制止NSSI發生，促進青少年心理健康發展提供參考。

1? 對象與方法

1.1 研究對象 采取目的抽樣法，選取2021年9月1日—2022年3月1日在山西省某三級甲等醫院精神衛生科住院的16例抑郁癥與焦慮癥青少年病人（按A1～A16編號）作為研究對象。納入標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準（ICD?10）對抑郁癥和焦慮癥的診斷標準，同時伴有《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（DSM?5）第三部分對NSSI的建議標準；②年齡10～19歲（依據世界衛生組織規定的青少年年齡標準）；③小學及以上文化水平，有能力配合完成訪談調查；④病人及其家屬知情，自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①精神分裂癥、雙相情感障礙、器質性精神障礙、發育相關障礙等；②伴有精神病性癥狀；③合并嚴重軀體疾病；④存在聽力障礙。病人一般資料見表1。本研究符合所調查醫院倫理委員會審批標準，在獲得家屬及病人知情同意后進行質性訪談和資料收集。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 查閱文獻資料，了解青少年NSSI的相關概念、行為特征、情感體驗、內心需求等國內外研究現狀，初步擬定訪談提綱，后期經過相關理論查閱和專家咨詢進一步完善提綱內容，最終確定訪談問題如下：你實施NSSI時會采取哪些方式？在醫院內和醫院外實施NSSI有何不同？為什么會選擇實施NSSI？哪些因素會使你實施NSSI，哪些因素會加速你當下的NSSI？實施NSSI時，你的感受是什么？實施完NSSI后，你的感受是什么？你如何看待自己采取NSSI這一行為？當下次遇到相同的遭遇時你會怎么做？如果有護士幫助你，你希望他們在你實施NSSI時和未實施NSSI階段做些什么？

1.2.2 資料收集方法 選定訪談地點為精神衛生科心理治療室。訪談前向病人及其父母說明研究目的，承諾保護隱私，保證研究結果僅用于了解青少年的NSSI經歷、認知及應對方式，對今后的治療及護理工作不造成任何影響。征得病人及其父母同意并簽署知情同意書后實施一對一訪談，時間為30～45 min，將訪談提綱作為訪談過程中的一種提示，研究者根據病人的具體回答及時調整提問策略，并鼓勵病人提出自己的問題。訪談期間仔細觀察病人的非語言反應并做好記錄，訪談全程錄音。

1.2.3 資料分析方法 采用質性研究中的現象學研究方法進行研究，以Colaizzi 7步分析法及文本分類技術進行資料分析。訪談結束后24 h內由2名研究者將錄音轉化為書面文字資料，并在相應位置標記病人肢體動作、表情及情緒變化。①仔細閱讀所有文字材料；②析取有重要意義的陳述； ③對反復出現的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華主題概念；⑦所得結果返回病人處核實求證。兩名研究者分別對原始資料獨立進行分析及編碼，反復對比、核實、分析，歸納、升華主題，意見不一致時，與課題研究小組共同討論，確定最終編碼及主題。

2? 結果

2.1 NSSI發作階段

2.1.1 迫切渴望得到幫助應對急性負性情緒 急性負性情緒或事件是青少年發生NSSI的最常見內在因素之一，面對急性負性情緒，大部分青少年不知如何應對，會陷入茫然無措的情緒中，盡管嘗試過通過散步、聽音樂、運動、打游戲等方式轉移注意力，但成效甚微。A5：“我嘗試過聽音樂和跑步，我發現那個情緒讓我很煩躁，它就像有一口氣堵在胸口一樣，就呼吸不上來，我真的不知道該怎么辦。”A9：“運動也不能轉移注意力，那個感覺一上來我就動不了了。”A6：“我聽歌，然后喊、撕紙，或者是跟老師、同學聊天，但是沒有用。我覺得這種方法有點太平淡，也沒有起到實質性的作用，后面實在是沒辦法了，我才選擇劃自己。”A11：“矯情一點說，我感覺自己成了一座孤島，孤立無援，沒有人理解我，每天最怕的就是情緒發作的時候，我真的不知道該怎么辦，情緒一來，我就傷害自己，然后才能度過這一天。”對此，護士需要第一時間對青少年表示理解、進行安慰及疏導，制止其實施NSSI，幫助其進行情緒降溫。

2.1.2 希望處于安靜、安全的環境 喧鬧、嘈雜的病區、病房環境會引發或加劇病人負性情緒，病區內病友的負性情緒也會對其產生負面影響。A1：“發作的時候，我真的好想一個人安靜一會兒，嘈雜的環境讓我更難受。”A7：“我其實也害怕自己情緒上頭的時候自殺，我劃自己要是留疤了我也會后悔，那樣挺丑的，我也不想讓別人看到我的疤”。A15：“病區里也有一些劃自己的小孩兒，雖然跟他們在一起感覺會被理解，但是也有一些不好的影響，看到她們劃自己了我也想跟著劃，我希望我們可以不在同一個病區或者把我們安排在不同的病房，參加治療也盡量不要在一起。”對此，護士需要為病人提供安靜、安全的環境，保證病人安全，使其免于自殺。

2.2 非NSSI發作階段

2.2.1 渴求增強情緒調節能力 存在NSSI的青少年病人最突出的問題是缺乏情緒調節能力，良好的情緒調節策略和技能能夠有效降低NSSI發生。他們往往面臨過于嚴苛的家庭教養，父母往往對子女寄予厚望。學習壓力、人際關系壓力也是青少年發生NSSI的誘因。此外，負性事件（失戀、校園暴力等）的應對也讓青少年頗為困擾，是最常見的引起其負性情緒的因素。A12：“我天生是一個比較悲觀的人，我總覺得都是我的問題，很難從這種情緒漩渦中走出來，當我第1次捶打自己后，我想在平時向臨床護士尋找調節情緒的方法，這樣可能會降低捶打自己的次數。如果護士能夠在日常工作中講解情緒調節的相關方法或教會我識別負性情緒源，或許在我下次想要割傷自己的時候會冷靜思考一下。”

2.2.2 希望建立與父母溝通的橋梁 家庭系統是青少年最有力的支持系統，父母與孩子的無效溝通會加重其情緒負擔，進而加重疾病進展。訪談結果發現，青少年希望護士能夠在自己和父母或主要照顧者間架起有效溝通的橋梁，以期降低自己住院期間發生NSSI的次數和潛在危險，如大多數父母難以理解子女發生NSSI的原因，父母的無效及錯誤應對會加速發生NSSI的青少年的自我污名化，護士需要幫助發生NSSI的青少年父母正確認知其行為，引導父母給予正確支持。A7：“我爸媽跟學校請假的時候說我要做手術，沒說我抑郁和自殘的事情，感覺她們其實也覺得蠻丟人的吧，我爸媽不讓我用醫保，都是自費住院，可能覺得抑郁癥、焦慮癥或睡眠障礙這一類的精神科疾病不利于以后就醫。朋友和我打電話的時候我媽不讓我告訴她我在哪里。我覺得我爸媽不能夠正確認識我的疾病，我希望護士可以和父母多溝通，這樣朋友們、老師們才能更好地幫助我”。同時，發生NSSI的青少年大多面臨專制權威的溝通和家庭教養方式，青少年往往消極看待自身家庭關系，NSSI是改變親子關系及家庭溝通方式的契機。A6：“我們家一直以來都是爸媽決定和控制我的所有事情，她們對我期望很高，爸媽也經常吵架，我在家里沒有話語權，家里經常死氣沉沉，沒人關心我是怎么想的，我心情好不好。爸媽的這種不尊重我的教育方式已經嚴重影響了我的情緒、成績和人際關系，導致我今天得了抑郁癥，唯有自殘能夠報復我爸媽，他們不懂什么是正確的教養方式，不清楚應該用什么方式與我溝通，整個家庭都是負能量，只有抱怨，如果護士能夠教會他們不再抱怨，換種方式跟我相處和溝通對我的病情可能是有好處的。”

2.2.3 希望獲得情緒支持 護士是青少年住院期間陪伴其時間最長的醫務人員，是住院青少年情緒支援網絡的主要力量來源。A5：“在外面，有劃自己的想法的時候我都自己忍著，實在扛不過去就劃自己；住院后，護士們告訴我有劃自己的沖動的時候、不開心的時候可以跟她們說，她們會幫助我轉移情緒，帶我去發泄室發泄情緒，帶我去做一些藝術治療，實在過不去的時候，她們就會給我橡皮筋彈自己來緩解情緒，讓我感覺不是一個人在面對這個事情”。A8：“感覺護士們都見過非常多像我這樣的人了，她們比較能理解我，也都很關心我，我也不用擔心說出來會被嘲笑，我有什么也愿意跟她們講。” A14：“護士們都很理解我，讓我覺得在醫院很安全、很溫暖，她們陪我一起做團體活動、一起聊天，我也愿意跟她們說我的心里話；我難受的時候一般不會跟病房的同齡人傾訴，我一般都會去護士站找護士。”

2.2.4 希望全面認知自身疾病 頻繁自傷、缺乏疾病認知會降低青少年病人戰勝疾病的信心，增加其社會孤立感，護士應為其提供專業健康教育支持，包括疾病認知及應對、藥物指導、壓力管理、社會支持系統識別等。A8：“我到現在還是需要知道如何去應對抑郁，我真的要一直吃藥嗎？到底要吃多久呢？聽說不吃藥就會復發是嗎？我一直吃藥和堅持每周1次的心理治療可能就不會扇自己耳光和錘頭。”A12：“我現在就是感覺自己記不住東西，難以集中注意力去做事情，我感覺自己像一個行尸走肉，失去了喜怒哀樂，這樣的我，以后的生活怎么繼續呢？是不是我一輩子都這樣了？”A16：“什么是焦慮癥？以前只知道抑郁才會讓人自殘，不清楚為什么特別焦慮的時候我也會拿刮眉刀劃傷自己。”A14 ：“感覺住院還是蠻有效果的，護士會告訴我一些專業知識，告訴我藥物的副作用，團體活動會教我釋放壓力，制定行動計劃表，也會告訴我向父母、老師和同學尋求幫助。”

3? 討論

3.1 護士應幫助發生NSSI的青少年增強情緒調節能力 發生NSSI的青少年通常情緒波動較大（情緒易喚起、強度高、難平復）[6?7]，其在自傷前通常會經歷強烈的、難以自控的負性情緒體驗，如憤怒、悲傷、受挫、內疚等[8?9]，從考慮到正式實施自傷行為的時間間隔通常不足5 min[10]，通過自傷在短時間內迅速釋放情緒及恢復平靜，長此以往，該行為會變成一種應對急性負性情緒的成癮行為[11]。情緒調節策略可分為增強調節和減弱調節，發生NSSI的青少年傾向于習慣性地采用情緒增強調節，這將增強個體的負面情緒體驗。

科學的情緒調節是終止自傷的重要途徑[12]。已有研究表明，幫助發生NSSI的青少年進行情緒控制、情緒感知、消極情緒發泄、消極暗示控制、負面情緒歸因、負性情緒源認知可以提升其情緒管理及調節能力[13?15]。理解青少年發生NSSI時的情緒痛苦，了解其行為動機、特征及面臨的心理困境，有利于護士更有效地應對NSSI。護士需要及時對NSSI的青少年表示理解，進行安慰及疏導，為其提供安靜、安全的環境，引導其迅速釋放急性負性情緒，制止其NSSI的發生，確保其安全。 護士作為發生NSSI的青少年情緒支援網絡的主要力量來源，可以引導其進行情緒求助，幫助發生NSSI的青少年識別特定情緒，引導其陳述情緒及對事件的感受、進行自我覺察及認知重建。可以運用正念呼吸等策略引導發生NSSI的青少年接納自己的負性情緒，積極、有意識、不做任何評價地去擁抱負性體驗，關注當下和消極情緒以外的其他事物，激發病人正性情緒，幫助病人減少及停止NSSI，更好地駕馭及調整情緒[16]。

3.2 護士對促進父母和青少年間有效溝通具有重要作用 發生NSSI的青少年與父母常面臨無效溝通的情境，父母難以正確應對子女的NSSI。專制的親子溝通方式、錯誤的家庭教養方式等是導致大多數青少年發生NSSI的主要危險因素[17]。目前，NSSI仍面臨嚴重的社會污名化，發生NSSI的青少年父母對子女的NSSI存在病恥感及錯誤認知，情緒壓力較大，會加劇青少年的社會孤立感，加大其NSSI發生風險[18?19]。作為青少年的主要支持力量，父母的有效及正確介入會使青少年處理困難和應對負性情緒的能力顯著增強[20]，父母與子女良好的溝通有利于確保青少年及時獲得有效的幫助[21]。已有研究顯示，向父母表明自己存在NSSI后，獲得父母健康、積極的情緒反應的青少年減少或終止NSSI的概率增加[22]。

住院治療是發生NSSI的青少年及父母修正溝通方式及改善親子關系的契機。精神科護士是住院期間與發生NSSI的青少年及父母接觸最多、最久的醫務人員，應該使用非暴力溝通技巧架起父母與青少年間溝通的橋梁，察覺、感知雙方的需求。護士應該幫助發生NSSI的青少年更好地表達自身情緒體驗及情感需求，促進其進行自我表達，學會求助。護士應該引導發生NSSI的青少年父母，幫助其正確認識NSSI，調整其對NSSI的消極認知，在健康教育中將父母列為主要人群，將父母納入團體活動，采用情景模擬方式幫助親子小組體驗良好的家庭氛圍，幫助其更好地察覺子女需求及內心體驗，與子女正確、平等、有效溝通，教會其院外發現子女發生NSSI時的應對方式，促進其有效應對NSSI，以增強發生NSSI的青少年的家庭情感支持，修正親子關系，提高家庭功能。

3.3 護士應及時給予青少年情感支持，識別其不良情緒 青少年具有很強的精神心理可塑性，護士充分理解、共情和接納能夠極大地增強青少年的情感支持。周金運[23]研究表明，青少年抑郁癥病人普遍存在病恥感。NSSI作為一種被高度污名化的行為，與其他心理健康問題相比，羞恥感、自我污名、怕被拒絕或被評價的恐懼、害怕成為家人的累贅、害怕成為別人的談資導致隱瞞該行為常成為發生NSSI的青少年的第一選擇[24]。拒絕進行自我表露，會使發生NSSI的青少年喪失獲得外部支持的機會，從而更增加其社會孤立感。對青少年而言，同伴是發生NSSI的青少年最可能自我表露的對象[25]。理解、共情、接納是發生NSSI的青少年自我表露的希望得到的回應及對待[26]，與個體討論其感受，并鼓勵個體尋求專業支持，可以進一步緩解其社會孤立感及自我污名化，幫助其獲得輕松感及解脫感[27]。住院期間同伴的不恰當引導可能誘發同類自殘行為。護士在精神心理健康照護中對青少年實施系統化管理，應率先精準識別其不良情緒和自傷動機，做青少年成長路上真正的靈魂之友。

3.4 護士應積極對青少年進行健康教育 對精神疾病和NSSI的認知偏差或知識缺乏是自傷反復發生的重要原因。發生NSSI的青少年多伴有痛苦的內心體驗，不愿表達，得不到有效的信息和專業支持。Goodman等[28]研究表明，護士主導的對發生NSSI的青少年實施的行為干預可以減少青少年NSSI發生率，有效增加其治療依從性及信心。護士應與病人建立信任關系，鼓勵病人進行情感表達，及時疏導發生NSSI的青少年的不良情緒，對病人進行有效的個體化信息支持及專業支持，包括正確認識自身疾病和NSSI，充分借助信息化平臺推廣疾病的發生和發展、疾病的自我護理方法、危險物品的識別、藥物的作用和注意事項、壓力的管理方法、行動計劃制定方法、社會資源識別和獲取方法等知識。護士可以與青少年一起制訂計劃，共同探討適合自己的緩解負性情緒的方法，具體問題具體分析，引導病人參與病區開展的認知行為療法、辯證行為療法、家庭治療、社交能力訓練等團體治療活動，教會病人處理及轉移情緒。

4? 小結

NSSI是危害青少年身心健康的重要因素，具有重復性、成癮性，長期反復的發生NSSI會使自殺風險增加。發生NSSI的青少年往往會面臨自我表露困境及反復自傷的惡性循環，因此，幫助發生NSSI的青少年有效應對負性情緒，為其提供專業及社會支持尤為必要。在發生NSSI的青少年面臨急性負性情緒時，護士應為其提供安靜、安全的環境，幫助其迅速釋放負性情緒；非NSSI發作階段，護士應引導青少年提高情緒調節能力以更好地應對負性情緒源，應引導家庭給予支持，幫助青少年與父母溝通，引導父母進行有效干預，提供情感支持，理解、共情、接納發生NSSI的青少年，勇于擔當青少年靈魂之友，幫助其持續、全面地認知自身疾病及NSSI，關注疾病帶來的挑戰，降低自我感受負擔，減少及停止NSSI。

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（收稿日期：2022-08-29；修回日期：2023-04-25）

（本文編輯 陳瓊）