惠民保走到十字路口

楊芮

當前惠民保雖然存在種種問題，但仍承載著諸多期待，亟待進一步的優化與創新。圖/視覺中國

你買惠民保了嗎？惠民保是商業保險的補充嗎？惠民保有用嗎？有基礎疾病可以買嗎？跨城可以買嗎？每年都要續保嗎？……

2015年，深圳，一款惠民保（城市定制型醫療保險產品）開啟了一場億級用戶保險實驗。走過八年發展之路的惠民保產品，從萌芽、燎原到目前的瓶頸期，已經處于十字路口。

生存還是滅亡，向左走還是向右走，作為社會救助、基本醫療保險、商業健康保險等層級中的嘗試與創新，惠民保的未來將如何？

據復旦大學與騰訊微保聯合發布的《2023惠民保健康發展十問十答報告》（下稱《報告》）披露的最新數據顯示，城市定制型商業醫療保險（惠民保）自2020年以來快速在全國各大重要城市落地，目前已經覆蓋29個省份。截至2022年12月1日，全國共有263款惠民保產品。惠民保目前覆蓋的參保人群接近3億人次，成為多層次醫療保障體系中的重要健康風險管理金融工具。

惠民保一方面以其價格親民、承保條件友好、覆蓋人群廣泛、與基本醫療保險銜接等特征為人民群眾有效轉移化解醫療費用負擔，另一方面運營過程中也出現續保率承壓、獲得感不強、民眾醫療保障仍有缺口等問題，惠民保的可持續發展問題亦引起了各方的關注與重視。

原中國保監會黨委副書記、副主席周延禮在4月12日的“2023普惠醫療保險行業論壇”上表示，惠民保的未來發展，可以考慮出臺相關政策，提升業務經營的規范性和可持續性。他亦提出兩條建議：一是惠民保要實現可持續發展，要找到產品成本、服務質量、可持續能力間的平衡點；二是惠民保還需提升數字化、特藥服務、健康咨詢等能力，要發展“智慧醫療+商業保險”的模式。

惠民保的參與各方包括需求端、供給端和鏈接供給需求的政府與市場，上述《報告》建議，惠民保可持續發展需要關注供需兩端的平衡，包括需求端參保人群結構的可持續性和供給端參與主體的可持續性。

第十四屆全國政協委員、中國社會保險學會副會長孫潔亦分析，改善惠民保參保率、提升普惠性是實現惠民保高質量發展的重要途徑。如何提升滲透率，孫潔表示，按病種支付模式的惠民保產品形態能夠從根本上提升參保率，按醫保“以收定支”的原則穩定賠付率，能夠更加持續穩定的運營。

《報告》直面了惠民保在發展過程中遇到的有關功能定位、運營情況、發展趨勢等問題，亦對惠民保的未來可持續發展和未來形態提出了建議，其中指出，隨著全國各地惠民保產品的推出與發展，未來的惠民保將成為普惠保險與惠民保險的一種泛稱，未來形態的惠民保產品將在現在形態的基礎上多元化發展。從目前可以觀測到的形態發展上，惠民保將在主流險種之上，進一步實現人群細分和險種創新，未來也可能出現依托惠民保基礎版疊加商業保險公司運營的升級版和多元化的版本選擇等形態。

此外，第三方平臺還將發揮更大的力量，在惠民保服務水平貫穿惠民保運營整個流程中，從前期承保滲透與獲客、系統對接便捷度、理賠流程合理性、理賠速度、用戶服務速度等多個方面，“惠民”屬性體現為服務便捷。尤其是，廣泛觸達與精準轉化是惠民保前期宣傳獲客的主要方式。其中，互聯網保險等第三方平臺的參與更多地發揮了觸達與轉化的職能。

惠民保已經走過了完整周期，亦映射出諸多問題。據復旦大學風險管理與保險學系主任許閑介紹，目前已經有67%的“惠民保”經歷了兩年以上的承保周期。《報告》數據顯示，截至2022年，惠民保涉及29個省份、共263款產品，由超過80家保險公司分別運營。

從最為影響產品可持續發展的三個指標，參保率、續保率和賠付率來看，惠民保的可持續發展仍面臨很大挑戰。

參保率方面，據孫潔分析，“從目前參保的現狀看，不同省市的參保差異比較大，呈現兩極分化的狀態，絕大部分惠民保的參保率是不足15%的，部分地區的參保率出現了10%到40%的下滑。”

《報告》顯示，2022年惠民保平均參保率為19.3%，與2021年相比有顯著提升，但各城市惠民保參保情況表現差異較大，東南部沿海以及西南部地區參保率較高，直轄市包括上海滬惠保、北京普惠健康保、重慶渝快保參保率也較高，其中浙江省的參保率最高，浙江麗水的參保率更是高達92%。

以參保率較高的產品、參保率達到90%以上的產品“浙麗保”為例，其與政策支持和背后的政策環境有很大關系。由于浙江省政府對惠民保較為重視，根據浙江省醫療保障局的公開信息，2022年度浙江省惠民保產品的平均投保率為53.34%，總承保人數達到2969.25萬人，續保率平均為80.9%，遠超其他地區。其中，麗水市的2022版“浙麗保”參保率高達92.1%。

據一位第三方公司惠民保負責人分析，事實上，當參保率足夠高，可以分攤既往癥人群醫療成本的健康人群足夠多時，“惠民保”低保費高杠桿的邏輯才能成立，如果未來沒有強政策持續刺激，參保率是否能維持在高位有待觀察。

賠付數據方面，目前披露賠付數據的產品并不多。《報告》分析，惠民保的理賠信息披露不完善，城市間賠付水平差異較大，多數地區的惠民保面臨賠付率過高或者賠付率過低的問題，阻礙了惠民保的穩定發展。《報告》數據顯示，從部分披露理賠報告的惠民保產品來看，滬惠保2021版賠付率最高為88.25%，湖南愛民保一期賠付率為41.19%。

續保率數據從一定程度上則能反映參保人的獲得感，決定了產品的持續運營能力。2022年，部分城市續保率出現明顯下滑，而伴隨著保險責任不斷擴展，惠民保2022年產品整體價格也呈現上漲趨勢。

2020年至2022年，惠民保產品總免賠額略有提高，基本保持在3萬元左右。從惠民保產品2022年免賠額分布來看，最大值在6萬元，最小值在1.2萬元，平均值在3.56萬元，平均值從2020年2.66萬元增至3.56萬元。

資料來源：《2023惠民保健康發展十問十答報告》 制圖：顏斌

資料來源：《2023惠民保健康發展十問十答報告》

另據孫潔分析，產品角度來看，目前惠民保的省市統籌趨勢明顯，從“一城多險”“一城多策”向“一城一險統籌”“一城多險”的情況有所改善；從產品形態來看，2022年全國惠民保產品的住院醫療和特殊門診的免賠額呈現了降低的趨勢。

從目前惠民保的運營模式來看，保險公司組成共保體進行運營，以及第三方管理公司參與運營已經成為惠民保的一大特點，各參與主體的可持續性決定了惠民保產品運營的持續性和穩定性。

參保率不足、續保率下滑、賠付不均、產品同質化、參保人獲得感不足等等問題，都讓惠民保行至十字路口。

騰訊集團高級顧問任匯川提出，“惠民保備受擔憂，到底是走向規模發展的正循環，還是出現了賠付成本升高的負循環？”

事實上，惠民保的可持續發展和供需兩端的平衡息息相關，主要包括需求端參保人群結構的可持續性和供給端參與主體的可持續性。

從需求端來看，參保人群中既往癥群體與健康群體的結構、參保人群年齡結構的合理性是保證惠民保產品不陷入死亡螺旋的關鍵。

上述《報告》中指出，部分地區的惠民保產品參保人群結構不合理：體現在老年人占比過高，青中年投保不積極，導致保險公司運營成本高，風險難以把控，可能將產品引入“死亡螺旋”，以廣州穗歲康2021年參保人群年齡結構分布為例（見圖4）。

資料來源：《2023惠民保健康發展十問十答報告》

資料來源：根據產品公開資料整理

事實上，惠民保的可持續發展要求保證參保人群年齡結構和健康狀況分布合理。據孫潔分析，實現惠民保高質量發展，改善惠民保參保率、提升普惠性是一個重要途徑。就提升滲透率方面，孫潔表示，按病種支付模式的惠民保產品形態，可以從根本上提升參保率，對于參保人來說，按病組支付能夠有效緩解基金分配不均和過度醫療的問題，同時能夠將更多病組納入賠付，使年輕群體和健康群體更有獲得感，從而提升參保率。

而提升獲得感對年輕群體的加入則至關重要，惠民保理賠獲得感涉及理賠金額、理賠速度、理賠滲透率、健康服務感知、用戶互動等，“惠民”屬性體現為客戶有感。數據顯示，惠民保2022年度十大大額理賠案賠付金額近百萬元，最高一筆賠付金額為156.22萬元。但總體來看，惠民保理賠滲透率有待提高，健康服務項目設計有待改進，用戶互動頻率需要加強，從而更好地提高各類群體的惠民保感知。

惠民保的服務水平貫穿惠民保運營的整個流程，涉及前期承保滲透與獲客、系統對接便捷度、理賠流程合理性、用戶服務速度等多個方面，“惠民”屬性體現為服務便捷。廣泛的觸達與精準轉化是惠民保宣傳獲客的主要方式，第三方平臺的參與更多地發揮了觸達與轉化的職能。

騰訊微保董事長周克俊表示：“惠民保產品的規則、保障的范圍、服務的提升、機制的協同、連接效率方面不斷地規劃好賽道，明確規則，不斷地提升，需要更多地發揮各個主體的參與和專業性，也需要直面問題，不斷地解決問題，推動這個產品更有生命力和獲得感，更多地發揮普惠保險的價值。”

騰訊微保副總裁王江濤介紹，目前騰訊微保已深度參與5個全省類項目、3個直轄市項目和67個地級市的惠民保項目提供服務。在前端，騰訊微保通過微信服務中保險服務入口并依托數字科技賦能進行精準導流，匹配不同運營方案，實現高效轉化。在后端，通過騰訊微保小程序端口，實現在線報案、高時效反饋，實現了有效的用戶交互，減少重復報案、無效溝通的過程。

作為近3億人次的超大保險實驗田，以及目前“參保規模最大的報銷型商業健康險險種之一”，惠民保雖然存在種種問題，但仍承載著諸多期待，亟待進一步的優化與創新。

據許閑分析，目前惠民保的參與模式主要是三方的，即政府、保險公司和第三方平臺公司參與。但是惠民保未來的改革還將是一個非常復雜的系統性工程。

據一位再保險公司產品負責人分析，惠民保的可持續發展需要實現籌資可持續和支付可持續，產品價格、政府參與、客戶體驗、平臺服務是影響參保的關鍵因素，在賠付增長壓力下，積極引入保險科技，產品精細化管理將成各保險機構的必備能力。尤其是面對部分地區，惠民保滲透率已達80%-90%的情況，大型城市惠民保運營尤其考驗產品設計、系統搭建、營銷推廣、客戶理賠乃至健康管理等綜合化能力，這需要保險科技賦能，有效提升惠民保運營管理能力，提高管理服務效率。

許閑將目前惠民保在整體運營過程中的一些創新點梳理為十大趨勢，分別是“惠民保+個賬支付+一站式理賠”“惠民保+特藥+特病”“惠民保+罕見病”“惠民保+門診責任”“惠民保+事前健康管理”“惠民保+特色服務”“惠民保+動態優化”“惠民保+慈善”“惠民保+公益”“惠民保+保險關懷”，這些創新均為未來的惠民保發展提供了點狀參考。

資料來源：《2023惠民保健康發展十問十答報告》

資料來源：《2023惠民保健康發展十問十答報告》

在孫潔看來，商業健康險核心的發力點中最主要的源泉來自兩個方面，一是健康體的投保，一定要有大量的健康體投保，黏合在健康險保險當中，才能實現健康保險的穩定發展；二是目錄外，特藥、高值的檢查設備的報銷，能夠吸引更多的健康體購買健康保險產品，這是有利于穩定惠民保的一個重要手段和途徑。

《報告》對于惠民保的未來形態給出了具象化的思考，一是在主流險種之上，將進一步實現人群細分和險種創新。二是依托惠民保基礎版作為商業保險基礎層，疊加升級版、多元化的版本選擇。未來惠民保產品將更多的融合端從醫保端向商保端擴展，在基礎款惠民保之上，提供多元化的版本選擇。

針對惠民保的未來發展，相關政策亟待出臺。

此外，周延禮亦建議：一是惠民保要實現可持續發展，要找到產品成本、服務質量、可持續能力間的平衡點。包括找準業務定位，遵循市場規律，準確把握政府與市場的關系；結合群眾的現實需求和支付能力，開發能切實滿足群眾保障需求的產品；不斷積累經驗，依據實際醫療費用數據，不斷提升產品定價的科學性。

二是惠民保還需提升數字化、特藥服務、健康咨詢等能力，要發展“智慧醫療+商業保險”的模式。包括相關部門應給予必要的數據支持，支持保險公司提升保障方案的科學性；積極探索利用互聯網技術實現線上投保快速理賠，增強人民群眾獲得感；規范銷售行為，提供線上投保和理賠便利，盡快實現銷售方式的科技轉型。