在基層當“全能”醫生有多難

趙天宇

早上8點，全科醫生張小龍套上了白色的120工作服。2023年3月28日這一天，他承擔急救的任務，要值一個24小時的班，次日8點下班。期間，一旦接到北京市急救平臺的短信，他和護士、司機就得即刻跳上停在門口的120急救車，發動車駛離這個小院，在2分鐘內完成。

張小龍供職于北京市密云區東邵渠鎮社區衛生服務中心。這是六環外東北方向的一座三層小樓，距市中心約有90公里。

像張小龍一樣的全科醫生，已遍布全國。按人數看，每十名醫生中，就有一名是全科醫生。國家衛健委的數據顯示：截至2021年底，中國醫師總數達到428.7萬人，全科醫生為43.5萬人。

盡管人數不少，但全科很難出“大家”——知名專家往往來自知名大醫院的肝膽、運動醫學、眼科等明星科室。然而，在基層鄉鎮居民的眼中，一位水平不錯的全科醫生，更有可能成為區域性的“名醫”。他們不知道北京協和醫院哪位專科醫生的姓名，但可以一腳邁進衛生院就熟門熟路的開口問，“張大夫來了嗎？我找他看病。”

全科醫生要應對的，是人數最多、更多樣的基層醫療需求。北京市密云區衛生健康委副主任鄭春告訴《財經》記者，基層全科醫生診療能力的提升很有必要，讓患者能在家門口解決常見病，免于舟車勞頓，在減輕居民醫療費用負擔的同時，也可以提高醫療資源的使用效率。

全科醫生的一天，從居民問診開始。

一位全科醫生直言，雖然都叫“醫生”，看病是天職，但“社區衛生服務中心，根本是被當成藥店在用”。

于是，基層全科醫生“不會看病、不敢看病”，日常接診的患者多是老年人，大多患有高血壓等慢性病，每隔一段時間開一次藥。在北京，家門口的社區衛生服務中心的醫保報銷比例高于二三級醫院，成為不少患者開藥的首選。

稍微復雜一點的病，社區衛生服務中心里的全科醫生就沒能力看了。工作十幾年，張小龍感觸頗深。

與二三級綜合醫院相比，社區衛生服務中心的檢查手段較少，全科醫生水平有限。

當患者甲狀腺有問題，或者因為頭暈、心悸等癥狀來找他，抑或有腹痛等突發疾病時，張小龍常常犯難，有時不得不往上級醫院密云區醫院轉診。

“區醫院接到患者時，常常會抱怨根本沒必要轉診，他們認為社區衛生服務中心可以應付得了。”張小龍說，不僅如此，當社區衛生服務中心接手區醫院轉下來的患者時，也常常感到“接不住”。

患者在區醫院治療后，轉到居住地附近的社區中心做慢病管理，過程中若出現其他癥狀，基層全科醫生很難判斷是原有疾病加重了，還是發生了新病。以至于不少基層全科醫生不敢接患者，稍微復雜點的疾病就建議患者去區醫院。有時周邊居民務農手上割傷，有的醫生見了都不敢做縫合，直接往上級醫院轉。

為提升全科醫生的診療能力，從2021年起，北京密云區啟動了“全科醫師綜合服務能力提升項目”，每期培訓時間約半年，19家基層社區衛生服務中心推薦20名全科醫生。已完成了兩期培訓，正在進行第三期。

北京市密云區醫院全科醫學科主任楊繼敏負責上述項目的培訓，她希望通過培訓，能讓基層全科醫生的診療能力，達到區醫院全科醫生的水平。

楊繼敏觀察過學員參加培訓前后的變化。以前患者來了，全科醫生就問：“你要開點什么藥？”患者說：“高血壓藥。”于是開藥完事。完成培訓回去之后，全科醫生還會繼續問患者：“高血壓幾年了，控制得怎么樣，平常飲食注意嗎？”然后，會叮囑患者，以后應如何控制，如何監測。

不少學員回到工作崗位，跟楊繼敏的反饋是，“看病變慢了，不再只是個開藥的大夫。”她挺欣慰，覺得這些學員開始有了專業醫生的底氣。

密云區鼓樓社區衛生服務中心全科醫生謝紅艷參加過培訓，也有多年從業經歷。她的觀察是，越下沉到村鎮，對全科醫生就越有需求，自身的定位也清晰。

在基層的社區衛生服務中心，科室的劃分并不像三甲醫院消化內科、胸外科、眼科、骨科等那樣細致，而是全科醫生一手抓，內外婦兒等領域都得涉及。

2022年底，北京市新冠疫情感染高峰期，各區緊急公布了社區家庭醫生（全科醫生）的聯系方式，這是不少人第一次主動聯系這些全科醫生詢問發燒、咳嗽等癥狀應如何處理。經過這次疫情，謝紅艷感受到外部評價的變化，緊急時刻能夠快速上手進行患者接診治療的，恰恰就是這批一線全科醫生。

2019年11月17日，海南省樂東黎族自治縣志仲鎮中心衛生院，全科醫生為一位村民做手術，該村民的嘴巴里被螃蟹的鉗子卡住。圖/視覺中國

全科醫生一旦開始接急診，他們根本預料不到今天會遇到怎樣的患者。

一位全科醫生接到過一次急診，患者起初報給120的事由是“外傷”。半路上醫生給患者打電話，“為什么有外傷？”患者回答說，“有腦血管方面的疾病。”等醫生到患者家，一摸頭滾燙，原來是發燒，燒迷糊了。

無論是上面哪種疾病，全科醫生都得能處理，他們會的技能越多越好。

密云區的山區較多，一旦患者有急病打120求救，如果車統一從密云區醫院出發，開到最遠的轄區，單程就要花幾小時，急癥患者等不得。為此，北京市近年來謀劃，將120站點下沉到社區，像撒芝麻一樣，提高救治病人的效率。

于是，很多社區衛生服務中心配備了120急救車，基層全科醫生也得學會急診病人的院前急救。作為全科醫師綜合服務能力提升項目學員，張小龍和他的多數同學回到原單位后就承擔起了120的工作。

張小龍在密云區醫院的急診科跟著學了一個月，學習接患者流程，如何與急診患者溝通，如何與送達醫院溝通，事無巨細。

2022年末新冠疫情期間，張小龍的急救任務到了緊急關頭，每天電話不停。他所在的東邵渠鎮，轄區內有14個村，路途遙遠不乏山區，整天在外面奔波，最多一天出了五趟120。

北京密云區鼓樓社區衛生服務中心值班120的全科醫生，則有過一天出車十余次的經歷，有時候這趟任務的患者還剩一兩百米送抵區醫院，全科醫生就已經接到了下一趟任務，連軸轉，真到了“三過家門而不入”的程度。

全科醫生的工作內容，還經常帶有一些地域特征。

北方山區，全科醫生會接到居民一氧化碳中毒的求助，因為冬季取暖要燒炭。部分地區隨著“煤改氣”的改造，一氧化碳中毒的接診有變少的趨勢。城區里的全科醫生，很多人只在教科書里讀到過一氧化碳中毒的描述，“口唇呈櫻桃紅色”，但櫻桃紅究竟是個什么紅，大家從來沒有真正見過。

一位來自深圳市的全科醫生告訴《財經》記者，中暑的求助、游泳溺水相關的求助，在南方多見一些，在北方沒那么多。

守著山區旅游區的社區衛生中心全科醫生最大的困擾，是景區內摔傷、扭傷的求助，因為景區山里救護車開上不去，全科醫生得拿著急救箱爬山救人，對體力有要求。

一到秋收時節，砸傷、摔傷的求助就開始多起來。一位全科醫生說起接診過的一個案例，哭笑不得：原本患者只是不慎手上割了一道口子，并不嚴重，結果傷口上撒了滿滿一把土，因為他覺得能幫助止血。社區的全科醫生一看頭都大了，在傷口上沖完了整整兩袋鹽水，才終于能看清傷口大小。

附近農田較多的衛生院，還常面對一種意外——誤服農藥。農藥兌好裝進了飲料瓶，就有喝錯的風險，而且一旦發生就需要立即洗胃、急救，延誤不得。農藥中毒者一旦發現，第一時間在當地社區衛生服務中心洗胃，處置完再送往區醫院，至少保住了生命。

全科醫生除了要學會當地常見意外的急救、處理方法，還得給居民做科普宣教。張小龍意識到，如果出去講得太復雜，很多人是聽不懂的，效果并不好。所以后來他就改成每次只講一個易懂、直白的話題，比如農藥如何存放不容易發生誤服，血壓計如何使用，越具體越好。

總之，視各地需求，鄉鎮衛生所的基層全科醫生學的東西五花八門。再往上一個層級，區醫院的全科醫生，要看門診、管病房、完成教學任務。

楊繼敏起初是心內科醫生，后來密云區醫院組建全科醫學科，因之前對教學興趣濃厚，全科醫學科又是以教學為主的科室，她決定過來。

在楊繼敏的全科病房有50張病床，可以接收心衰、高血壓的患者，合并肺部感染的患者，以及一些心律失常但不需要做消融治療的患者。冠心病，經過治療病情相對穩定，又需要進行進一步調整的患者，也能接收，這屬于她擅長的、有經驗的部分。她會指導前來坐診、管理病房的基層全科醫生一些心內基礎知識，以及心內相關的急診急救知識。

對于全科病房的患者定位，楊繼敏說，病情穩定期的可以接收，病情不穩但暫時不需要做進一步更高精尖治療的話，也可接收，全科病房與其他科室，在定位上是有差異的。

作為“全科醫師綜合服務能力提升項目”的“班主任”，楊繼敏帶教三期班的22名學員，再加上鄉村醫生班25名學員、3名本科生規培學員，每天早上醒來，先想到有50份作業等著她們團隊的醫生批改。有時是心電圖，有時是化驗單，她要看學員們有沒有解讀正確，思路對不對。每周有線上病例討論，隔周一次常見疾病理論培訓，都是她們的常規教學任務。

全科醫師綜合服務能力提升項目運轉的關鍵，在于密云區政府牽頭，區衛生健康委撥專項資金作為經費支持。這筆款有300萬元，一共用作6期項目的經費。

聽聞全科醫生的培訓項目需要人幫忙，很多醫生樂于參與。北京大學第一醫院中心院區提供了學術上的支持。有一次例行的線上腦梗死病例討論，恰逢醫生們忙不開，實在找不到對口的人，北京大學第一醫院中心院區全科醫學科副主任董愛梅聽聞此事，馬上幫忙聯系了神經內科專家參與點評。

密云區的全科醫生體系，有三個層級，從下往上是基層社區衛生服務中心、區醫院、北京大學第一醫院。北京大學第一醫院是三甲醫院，那里的全科主治醫生，會定期派往密云區醫院的全科醫學科病房做支持。

參與的老師、學員都投入很大精力備課教學和學習，其實有一個前提，就是這些參與培訓的人，幾乎不會因水平提高了就辭職離開本地。這里面有地域的特性。

密云區的基層全科醫生，在各自的崗位上相對穩定，不少醫生原本就是密云本地人。一位密云區鼓樓社區的全科醫生，在參與項目培訓后，水平有了提高，目前在密云區醫院的全科醫學科協助管理病房。這位全科醫生考慮得很實際，她原本在北京市的其他地方工作，后來結婚生子，就回到密云區，父母在本地，平常能幫忙照看孩子，夫妻二人日常工作省心多了，“守家在地的，而且有機會學習提高診療水平，我們其實不會考慮離開這里”。

在個人收入層面，對于基層全科醫生，密云區有山區補貼，每人每月1800元至4900元不等，視全科醫生所在的衛生服務中心離市區距離而定。

鄭春告訴《財經》記者，下一步，希望這些社區衛生服務中心能夠恢復病床，一些患有慢病需要住院的患者，在當地就能滿足需求進行收治；一些不太復雜的手術，比如清創縫合、闌尾炎等，希望社區衛生服務中心也有能力去完成。

楊繼敏的期待是，全科醫學科可以成為一個國家級的重點專科。目前心內科、呼吸消化、檢驗放射等，都有“重點專科”，但全科醫學科至今還沒有。