醫保個賬改革大考

辛穎　喬佳慧

圖/視覺中國

醞釀多年的醫保個人賬戶改革，2023年2月初，在中部重鎮武漢落地時被推上熱搜，也讓這場牽動全國3.5億職工利益的再分配，更為清晰地攤開。

這次改革的重點是單位醫保繳費的30%不再計入醫保個人賬戶，這意味著每人的賬戶每月匯入的錢少了約一半。那30%的錢，被全部被計入新增的門診統籌基金，大意就是誰有病誰用，以降低部分患者“因病致貧”的風險。

自1998年中國職工醫保制度建立起，就由統籌賬戶和個人賬戶構成。個人賬戶里的錢，可用在定點醫院、藥店的自付費用；而統籌賬戶資金，則用于支付住院費用，由醫保和醫院直接結算。

20年來，雖多次提及改革，但改革的大幕到2021年4月國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》才拉開，要求各統籌地區推進落實，可設置三年左右的過渡期。

到2023年各地已陸續啟動醫保個賬新政。即便在新政制定過程中，多位學者建議直接全部取消個人賬戶，考慮到對“既得利益”的觸動阻力，國家醫保局最終謹慎地選擇了這種方案——先減少一半。

多年延續的返款到個人賬戶，已成為公眾一個固定的心理賬戶，突然將這項權益置換到門診看病，公眾長期形成的心理賬戶產生震動，即便是那些將會因新政明顯受益的老年、慢性病患者也感覺自己遭受了損失。

學者眼中一項完美的政策，在自上而下落地時卻遭遇各種“水土不服”，幾乎讓武漢這個千萬人口的城市管理運轉方式都在經歷一場大考。

“如同醫保門診統籌改革的落地，不是依靠醫保一個部門就能推動的，中國醫療體系的諸多問題，都需要更高層次的規劃和統籌。”武漢大學公共衛生學院副教授王全說。

受益者的擔心

2月1日，武漢市正式實施職工醫保門診共濟。因為聽力下降、視力老花，史國一直使用數字按鍵的老年手機，對新政策的調整，他是斷斷續續用老同事的智能手機看的網絡消息。

“去年就聽說要扣錢，我當時想肯定是騙人的。”史國了解最新政策后，訴求就是“改回去”，不用門診報銷，按原來一樣發錢就行。

2022年，武漢市基本醫療保險參保人數1096.65萬人，減去此前公布的城鄉居民參保人數463.04萬人。據此估算，武漢職工醫保的參保人數在500萬水平。

改革后，武漢市醫保局數據顯示，武漢職工醫保的個人賬戶年均減少1373元，退休人員個人賬戶年均減少1992元。

錢一下就少了三分之二。67歲的史國醫保卡中，每個月原來會打入232元，新政落地后要減少到76元。“吃虧了”，史國手里夾上了一支煙，開始把這些天新學習的數據“組織”到一起。

“這些錢我平時都用在藥店買藥，剛改完的時候（2月初），說藥店不能報銷。現在（2月中旬）說藥店能報銷了，也只報50%，有的報銷30%，有的不能報銷。而且要500元以上才能報銷，大醫院要700元，我連這個起付線都達不到。”史國告訴《財經》記者。

史國自己的賬本雖有諸多錯處，但仔細核對下來，多年沒去醫院看過病的他確實是“損失”了。

患有高血壓的史國，原來不能享受醫保對慢病患者的門診報銷，因為這個政策只覆蓋部分重癥患者，所以他一直是在藥店買藥，每個月30多元，一年將近400元。

長期用藥的副作用，史國每年還要犯上三次胃病，每次發病后至少要吃五周三盒藥，每盒約50元，一個療程不到160元。“如果不是得太厲害扛不住了，我都不會吃胃藥的。”史國的眼睛發炎了也不去醫院看，偶爾吃一點消炎藥，選最便宜的乙酰螺旋霉素，4元一盒。

林林總總算下來，史國每年買藥花費約900元。他沒有算清楚的賬是，他其實已經達到武漢門診報銷的起付線了。

按照湖北省統一要求，門診統籌的起付線標準，退休人員不高于上年度平均工資的0.8%，就業人員不能高于1%。按照2021年武漢市就業人員平均工資98483元計算，起付線的上限前者是780元，后者是980元。

武漢市醫保局在設定起付線時，已經考慮過要讓大多數人能夠享受到新待遇。因此，退休人員的一年看門診累計的起付線設定在500元。

根據2021年武漢市醫院門診費用發生額測算，退休職工能有124萬人享受報銷，占比達94.3%。而在職員工的測算數據是，只有56.4%的人就診達到起付線，覆蓋到193萬人。

只不過，對很少去醫院的史國來說，扣除退休人員報銷起付線500元，即便按照最高的報銷比例84%計算，他常規買藥能報銷約336元，是否會享受更多待遇是未知數，但他一年的個人賬戶里已經確定要減少1872元。

讓史國更擔心的是，要想在醫院看病來補回“損失”，意味著花更多的錢。退休的胡斐就遇到了這樣的困惑，因為心臟不舒服，在新政執行后已經去三甲醫院看過兩次病了，花了760多元，還沒有享受報銷。

“第一次就花了680多元，做了一個胸透和一個肺功能的檢查，我以為可以報銷了，結果人家說這里面有自費的項目，還沒到起付線，但也沒有說哪個是自費的項目。”胡斐帶著檢查的片子換了一家醫院，醫生開了85.52元的藥，結算單顯示還是沒能享受到報銷福利。

不僅是老年人，即便是年輕人，也少有人能摸清楚醫院的各類服務項目、藥品哪些可醫保報銷，哪些是自費，這些通常只在醫院發票上詳細顯示，需要患者單獨索要，所以大多患者并不知道哪次門診看病能累計到醫保的“門檻費”。

相比之下，一位68歲的武漢腦梗患者在當地一家三級醫院門診看病，花費了7150元。在新政前，這筆錢要完全自費。如按照現在門診統籌報銷，減去“門檻費”500元，按三級醫院60%的報銷比例，這一次看病他即可報銷3990元，而他僅拿出個人賬戶年入的1404元放到了統籌門診賬戶。

“大部分老年人即使是短期來看，也是會從這次改革中受益的。”華中師范大學勞動與社會保障系副教授王超群在調取某個城市約500萬職工個人賬戶數據后，發現在60歲以上、70歲以上和80歲以上的參保職工中，50%以上參保人的個人賬戶余額分別低于730元、325元和162元。

如果參照武漢市的退休員工個賬情況，這意味著即便是相對“健康”的60歲人群，也有大部分人，每年個人醫保賬戶都要花2000多元。

王超群對《財經》記者分析，年齡越大，個人賬戶的結余金額越低，看幾次病就用完了。依靠個人賬戶，不能解決老年人尤其是高齡老年人的門診就醫和購藥需求。

這也是為什么此次沒有像很多改革政策一樣選擇“老人老辦法、新人新辦法”。王超群解釋，這次改革真正要解決的就是老齡化社會后，老年人普通門診看病保障低的問題。

全城動員的推行

從2月初，武漢的社區工作人員主動上門為老人做新政策的宣講，還發布在抖音、小紅書、快手這些大家常用的平臺上。醫院、藥店在顯眼的位置也張貼了海報，不少還專設咨詢臺。

“政策上寫的都是醫保能報銷多少。為了讓患者更好理解，我們都把這個數字轉換一下，直接告訴老人，你要出多少錢。”一家武漢定點藥店的工作人員告訴《財經》記者。

表1：武漢市單位職工醫保個人賬戶劃入比例調整前后

資料來源：武漢市醫保局官網數據整理 制表：顏斌

其實，這一新規從征求意見稿發布，已過三個年頭。最近不僅武漢，四川、黑龍江、西安等多地醫保部門，也開始密集發聲解釋改革帶來的利弊。

然而，改革的阻力還是“如約而至”。在多位學者看來，此前的宣傳工作不足，是導致大家有情緒的原因之一。

“地方官員覺得那是國家推行的政策，就把那個標準答案在網上一貼，可退休的老人哪會看什么網？”一位醫保政策研究者對《財經》記者直言。

這次改革觸動的還有靈活就業人員，如武漢在職靈活就業人員的“個人賬戶”被完全取消了，這筆錢原來叫做門診和購藥補助。“我心里一萬個不愿意。”武漢一位59歲的出租車司機就是以靈活就業形式參保的。因為平時很少去醫院，也不吃藥，這位司機說自己個人賬戶上還有4000多元，在他看來就是，“交了這么多年的錢，馬上要退休了，連錢都不給我了”。他沒有看懂對錢去向的解釋。

此次武漢新政中公務員和普通職工無差別。一位當地知情人士說，熟悉的公務員都扣了4000元，而門診統籌的封頂線才3500元，意味著他們在這次改革中，是絕對的利益損失者。但官方并未詳細公開公務員繳費待遇情況，含糊的回應，導致在2月中下旬《財經》記者采訪過程中，不少市民仍然認為公務員被特殊對待。

一位武漢藥店經營者表示，“并不完全是宣傳沒做到位，其實在2021年國家發布文件的時候，我們就按照要求大規模宣傳了一波，但是沒有動到每個人的錢的時候，沒人真的在乎你在宣傳啥。”

不久前，醫保牽頭緊急出臺一系列配套措施，地方政府希望能借此增加公眾改革利益獲得感。自2023年2月13日起，武漢市連續擴增5000多家藥店納入醫保門診統籌，報銷待遇與二級醫療機構比例相同，以解決患者去醫院就醫不易的問題。

2月15日，國家醫保局印發的《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統籌管理的通知》要求：加快醫保電子處方中心落地應用，實現定點醫療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店。

可是四天后，2月19日上午，一位藥店負責人還是在焦急地等待武漢市醫保局的答復，他的藥店已經被納入醫保門診統籌快一周了，患者可以拿著處方來買藥，藥店直接和醫保結算。可是，“什么樣的處方是合規的，外地的行不行？如果患者拿來的是醫院違規開的處方，最后會不會處罰藥店？藥監說電子處方合規，為什么現在醫保局說不行？”他期待更為細致的方案下發。

為什么別人的待遇更好？

盡管知道新政的益處，武漢居民方可依然不滿，因為她還弄清楚了南京市的調整水平，“門診不僅沒有起付線，報銷上限也比我們高很多”，方可希望能有更好的待遇。

表2：武漢市職工醫保普通門診統籌具體待遇標準

注：1.封頂線在一個自然年度內有效，不滾存、不累計，不能轉讓他人使用；2.參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫療服務診療項目目錄中的乙類項目的，個人先支付10%。資料來源：武漢醫保官微

網絡上不乏將武漢與南京、廣州等城市醫保門診統籌待遇對比的情況。武漢科技大學金融證券研究所所長董登新分析，中國醫保現在大多為縣市統籌，國家醫保局要求門診報銷比例不低于50％。報銷比例若要進一步提高，取決于地方財政實力、醫保統籌基金積累情況。

《財經》記者整理對比部分與武漢同為副省級城市的門診統籌改革方案發現，造成武漢居民與其他地區對比后心理落差的原因有：一、武漢原本的個人賬戶水平待遇較高；二、改革后武漢門診統籌的起付線和封頂線不低；三、武漢是此前沒有實行過門診統籌的城市之一。

更重要的是，有人擔心，改革和待遇差異是因為醫保統籌基金的錢不夠用了。

醫保待遇是以收定支、收支平衡為原則，就是籌資水平確定待遇支付水平。同樣是副省級城市，南京所在的江蘇省醫保基金“富裕”情況在全國都屬前列。中國社科院經濟研究所公共經濟學研究室主任王震的研究顯示，2020年，全國醫保基金累計結余排名前五位的省份分別是上海、廣東、浙江、江蘇、四川，這五省份的結余款就占到了全國總結余的48.3％。

而武漢市的基金運轉壓力確實相對較大。《湖北省基本醫療保險制度研究》一書中介紹，2015年全省有16個統籌地區職工醫保統籌基金當期赤字。

武漢有著一定的歷史負擔。一位當地政策研究者分析，這次改革暴露的問題就是中央和地方財權與事權不匹配。“武漢是老工業基地，現在這些退休員工有相當部分是當年的國企員工，職業生涯創造的稅收和財富大多以利稅上交給中央，現在到了養老的時候，醫療費用的壓力留在地方了。國企員工數量多的地方，應加大中央對地方財政轉移支付的力度，緩解地方財政的壓力。”

《財經》記者也從多方獲悉，在2020年武漢新冠疫情的影響后，中央財政的支援款項已達武漢市醫保賬戶，大有彌補。

近年來，武漢市醫保也積極采取一系列措施“開源節流”。據《武漢晚報》報道，“武漢市職工醫保繳費比例和全國其他同類城市差別不大，但部分單位長期不據實繳費，武漢市在職職工按社平工資60%保底繳費的數量巨大，繳費基數普遍偏低。”

上述武漢藥店經營者對《財經》記者坦言，一直沒有按照實際工資繳費，而是按照最低標準為自己的員工繳醫保，“這已經很高了，每年都在漲”。

即便醫保統籌基金并不算寬裕，之前武漢市多年維持了較高的醫保個人賬戶劃撥比例。此次改革下，湖北省確定退休人員個賬劃入標準按2021年基本養老金平均水平的2.5%，這也使武漢市退休人員的賬戶縮水更為明顯。

況且，武漢采取的是一步到位方案。相比之下，長春、青島、南京都采取小步多次的漸進方式。如長春對退休人員分兩次調整，2023年1月起調至111元，2024年1月再調至78元；青島雖然已經執行新方案，但退休人員從2024年才開始調整。

一位地方醫保部門人士認為，“一次減少三分之一，可能是一個比較容易被公眾接受的值，而現在一下子只剩三分之一，確實會有較大的心理沖擊。”

一場拖了20年的改革

武漢全市60%以上的個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群體的賬戶中，退休和患病群體的個人賬戶，則結存不夠用，門診自費負擔較重。

個賬改革要做一次權益置換。按照政策制定者的思路，讓個人賬戶中一筆原本就應該承擔公眾醫療保障負擔的錢，發揮應有的作用。

中國的個人賬戶，最初借鑒的是新加坡的中央公積金制度。彼時遇到了一個和今天的個賬改革類似的難題，因為交“保費”的好處，不是每一個人立刻就能看見，所以參保意愿低。為激勵公眾參保的個人賬戶就此誕生。

中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障研究室主任王宗凡分析，當年的個賬好處是，首先，讓職工交上去的保費能看得見，而且自己賬戶的錢，就得精打細算地花，避免“沒事就跑醫院”，制約醫療需求過度釋放；第二個人賬戶實行積累制，資金歸個人使用，年輕時候存了錢，年老的時候不至于沒錢看病。

然而，這些使命已逐步消失。在醫保覆蓋率達到95%的今天，不再需要參保激勵作用，進入老齡化社會的中國面臨的最大困境是門診看病負擔重，而大量資金卻沉睡在“個人賬戶”，如此降低了保險本身的風險共濟能力。

“國際上，幾乎沒有國家可以依靠個人賬戶的模式，解決醫療保障問題。新加坡的制度有其優越之處，但對一個14億人口的大國來說，難以直接套用一個城市國家的醫保制度。”王宗凡說，“其實從制度設計之初就知道，個人賬戶是沒有辦法化解全民醫療風險的。”

為什么用了20多年，現在才開始推進個人賬戶改革？

“最大的難點就是，已經存在的個人賬戶，對每個人來說就是既得利益，很難再觸動。”王宗凡介紹，真的生病花錢的時候，大家都希望有更高的保障水平，不生病的時候，并不想把自己個人賬戶的錢，統籌給別人用。這就是制約。

其實，這項改革一直在緩慢推動。早在2010年，《社會保險法》修訂中提到，“基本養老保險實行社會統籌與個人賬戶相結合”，而在基本醫療保險中，未提及醫保個人賬戶。此舉被視為對職工醫保個人賬戶進行改革的苗頭。

2018年國家醫保局成立后，按下了改革的“快進鍵”，這也源于隨著醫保基金監管技術的進步，解決了此前地方試點中暴露的一些問題，如門診統籌基金被濫用，而導致統籌基金虧損。

“因就醫頻率高，門診服務的醫保管控在全球都是一個難題，技術提升是一個保障，但后續如何管理好門診統籌，也是對各地醫保能力的考驗。”王宗凡說。

更大的挑戰在醫院

方可想要原來的政策，還有一個原因是，如果要花那么多錢看病，不如去住院。武漢市三級醫院住院報銷政策，退休人員起付線是800元，報銷比例88.8%，比在門診看病報銷比例高。

方可因為患有胃病，現在需要一年一次定期復查做胃鏡，“雖然不是每次做胃鏡都要住院，但只要住院了，我就把身體都檢查一下，肝膽腎啥的全查一遍”。另一位武漢市民也介紹，自己退休的母親不是經常生病，但每年都要去住一次院，“調一下”。

武漢市中心醫院門診大廳介紹職工醫保門診統籌。攝影/《財經》記者 辛穎

多位受訪武漢老人都表示，已經習慣了“小病自己買藥，大病去住院檢查”的模式。過去十年，中國職工醫保的住院率從2012年的14%到2021年的17.7%。而從其他主要發達經濟體來看，住院率一般都維持在10%左右，很少有國家和地區的住院率超過12%。

門診共濟的推出在一定程度上能夠緩解居高不下的住院率。一位地方醫保人士估算，老年人去醫院大概有30%是必須住院的，有70%是非必須的，有了門診統籌，未來會將很多小問題攔截在門診了。

王震此前公開介紹，武漢職工醫保住院率在2019年一度達到24.32%，直到醫保支付改革后，下降為2021年的16.94%。相比之下，北京建立起門診統籌后成效顯著，2017年北京職工住院率僅8.6%，遠低于全國18.4%的平均水平。

為了配合此次改革，武漢所有醫保定點醫院推出了免掛號費門診，專為方便慢病患者開藥報銷。如武漢協和醫院，將一間中醫科診室改造成便民免費掛號門診，每天的號源早早就掛滿了。

“從便民和合規的層面，醫院都必須要積極改變，應對新形勢。”陜西山陽縣衛健局原副局長徐毓才分析，建立門診統籌后，提出長處方要求的患者會增多，都是需要醫院適應調整的。

在武漢市中心醫院的便民門診，每天也有100多位患者專門來開藥，一位老人帶著三個吃空的藥盒來開藥，但是只買到了一種藥，另外兩種要拿著處方到藥店買，醫生提供了一個月的處方單。

“現在領導通知的是最長可以開一個月的藥。”一位門診醫生表示，并不清楚什么情況可以開三個月的長處方。

武漢市社區衛生服務中心的一位醫生介紹，“在和我們簽訂家庭醫生之后，如果病情較重、行動不便等情況，是可以開三個月的長處方的。”

“醫院對處方外流沒有動力，現在不能以藥養醫，但靠什么養醫還是個問題。”一位湖北的醫生對《財經》記者分析。

任何一項改革都是一次利益的再分配，需面臨的風險也是對政策執行者的考驗。一位深度參與此次改革的業內人士在征求意見稿發布前感嘆，“走出這一步，就沒有回頭路了”。

（文中史國、胡斐、方可為化名，實習生熱依拉木·艾尼瓦爾、徐璟奕、高詩然對此文亦有貢獻）