醫保賬戶改革的兩大影響

鄭秉文。圖/受訪者提供

醫保改革帶來的一次權益置換，引起參保人的持續討論。

2月26日國家醫保局公布數據，在全國99%的醫保統籌地區，看病都可以享受門診統籌報銷了。

這一新福利的來源，其實是將同樣多的“錢”換了個口袋放，原本每個月打入醫保個人賬戶的錢，減少了約一半，放到門診共濟的口袋，讓去門診看病的人都能用上這筆錢。

2023年以來，全國定點醫療機構已實現普通門診統籌結算4.41億人次，完成結算金額462.4億元。

但是，面對個人賬戶中已經減少的錢，和剛剛開始體驗的門診報銷，此次醫保賬戶改革是否影響制度的公平性和可持續性，公眾仍有諸多不解和疑惑。《財經》記者就公眾熱議的問題，專訪第十三屆全國政協委員、社科院世界社保研究中心主任鄭秉文。

此次改革誰受益？

《財經》：這次改革有多少人是受益的？誰可能是利益受損者？

鄭秉文：這次醫保個人賬戶改革的利益調整主要發生在那些經常去門診看大夫和不經常去門診看大夫的兩個不同群體之間，經常去看大夫的是那些患有長病慢病身體弱的群體與老年人群體；就身體較好不太常去看大夫的群體來說，利益調整發生在是否患病去看大夫的概率上，于是，這個群體就存在不確定性，得病的概率是不確定的。

但確定的是加大了門診調劑的力度，萬一得病就獲得了門診報銷的額度，所以形成確定性和不確定性之間矛盾。

改革的初衷是著眼于醫療保險制度的本質來進行的，醫療保險它需要大數法則，發達國家管這個大數法則也叫做“團結精神”，就是對那些發生疾病風險的人進行保障，這是社會保險的本質。

所以它的利益調整是發生在所有人減少返款、取消返款，但同時又對未來潛在的到門診看病次數多這個群體之間的利益調整。

過去20多年制度的延續使個人賬戶的返款成為公眾一個固定的心理賬戶，突然不還款了，權益置換到門診那去了，那么長期形成的心理賬戶就會產生一個震動，感覺遭受了損失。

《財經》：跑醫院相對少的年輕人，也關心隨著生育率的下降，他們未來的就醫還能有較高的保障水平嗎？

鄭秉文：這實際上又回到了剛才說的那個問題，看門診的次數多的，達到了上限的，那么他是“獲益”的。這當然與年齡的大小是相關的，即使在退休的群體當中，也是不一樣的。六七十歲跟七八十歲相比，恐怕七八十歲看病的次數要多，年長的慢病、常見病在門診的消費就多。那退休和在職的人群比，肯定是在職人群跑醫院更少。

不同的群體確實在這次改革當中是有比較明顯的待遇，福利傾斜程度是不同的。

實際上，此次醫保賬戶改革之所以遭到質疑和反對，問題的根子不在福利待遇的變化上，這一點老百姓心里是很清楚的，根子在于個賬的產權性質，這個問題講清楚之后老百姓就自然明白了，中國老百姓還是非常講道理的。

門診統籌之后，住院率會有變化嗎？

《財經》：參照2021年職工醫保17.7%的住院率，門診共濟改革后，受益的群體會擴大嗎？

鄭秉文：住院部分的社會統籌基金和門診統籌基金是兩件事兒，是兩個封閉的資金池，此次改革后職工取消的返款和退休人員“拿走”的返款都“平移”到新建立的門診統籌基金，獨立運行核算，沒有混淆、更不是“補貼”社會統籌基金。

原本的統籌基金經過25年來的制度運轉，有數據可供參考，可是門診的共濟統籌剛剛實施，所以，門診共濟之后是否對住院率有一定的替代效應，現在還不好說。

但是，從已有的國外數據和國內基于很少的試點數據的實證分析來看，門診統籌對住院率具有一定的替代效應。

當然我們大家也都知道，統籌基金住院率也有一些水分在里面，由于制度設計存在缺陷的原因，住院十幾天以上的，恐怕就要讓他二次住院等，所以住院率也有一些虛高。

如何更加注重公平性

《財經》：現在大家很關注不同城市之間的待遇差距，有的地方報銷是零起付線，有的地方是報銷額度上不封頂，我們應該怎么理解這種地區之間待遇的差距，未來這個問題能不能得到緩解？

鄭秉文：一般都有起付線和封頂線的，但是額度不同。各地的差異性，也就是制度的碎片化，是導致這次醫保賬戶改革引起波動的原因之一，也是一次教訓。

醫保制度待遇水平和執行方式的差異性，跟它的統籌層次低有一定關系。但是同時我覺得統籌層次低，也可以在全國執行相對統一的制度。統籌層次低在某些方面制約制定全國統一的制度，但在有些方面沒有任何影響。如果制度要是不統一，差距比較大，尤其經濟發展水平相差比較大的地方，那么它的醫保政策差距要是很大的話，實際上是影響公平性，也會有攀比的。

醫保制度盡量還是應該消滅碎片化，最大程度地擴大公約數的覆蓋范圍，這是強調醫保制度公平性一個重要的原則。

《財經》：醫保基金已經普遍提升到地市級統籌，你認為應繼續提升到怎樣的層級？提升同時又如何平衡區域經濟差距的影響？

鄭秉文：中國的《社會保險法》規定，醫療保險的統籌層次是省級，就是說我們醫療保險統籌層次的最終目標就是省級。但由于歷史的原因，醫保統籌層次較低，目前是以區市為主，除直轄市以外，只有四五個省份實現了省級統籌。

為此，“十三五”規劃綱要提出要提高社會保障統籌層次，“十四五”規劃綱要直接指出要“做實醫療保險市級統籌，推動省級統籌”，黨的二十大報告更是提出要推動基本醫療保險省級統籌。

實現省級統籌是推動社保制度高質量發展的一個重要標志，2022年1月養老保險就克服了已實行35年的縣市級統籌層次慣性，在實現兩年省級統籌的基礎上，實現了初級階段的全國統籌，既實現了《社會保險法》設定的制度目標，又實現了養老保險高質量發展的一個跨越。

醫保實現省級統籌后，省域內的地區間經濟差距造成的醫保基金失衡狀態可以在省的層面進行調劑，但實現省級統籌也帶來一些挑戰，需提前做好制度設計，防止潛在的道德風險和財務風險。

《財經》：在各地的醫保基金承受力不同、消費水平不同時，全國統一醫保制度難度大嗎？

鄭秉文：我覺得難度不大，因為要統一的是比例。比如以退休群體為例，現在打入個人賬戶的錢是2%左右，但有的地方是按照社平工資的百分之幾來劃撥，有的地方是按照實發養老金作為基數，有的地方是按定額，不同地區的計算方法都不一樣，我覺得應該一致起來，這是我們醫保制度需要努力的一個方向。

在比例統一之后，各地可以根據當地情況，來設置報銷額度是多少，但是如果比例相同，就沒有這種地區的不公平性的差異了，這個公平性是比較直觀的一個指標。

醫保基金的可持續性，會受影響嗎？

《財經》：雖然全國的醫保統籌基金每年有結余，但個別地方其實是存在虧損的。我們現在建立門診統籌以后，如何避免重蹈覆轍？

鄭秉文：這又回到我剛才說的門診統籌是否有替代效應這個問題上了。個別試點數據顯示，門診共濟以后，在某些程度上降低了住院率，節約了統籌基金。

當然，目前的住院政策常常導致不需要住院的時候，為了治療也住院了，患者感到很不方便，非常麻煩，住院率也有水分。我個人認為實現門診統籌共濟以后，有了這么一個資金池，在一定程度上會產生替代效應。

根據一個官方公布的數據，2020年11月由學習出版社出版的《黨的十九屆五中全會〈建議〉學習輔導百問》，這是官方對“十四五”規劃綱要的解讀，其中披露的預測是，城鎮職工基本醫療保險制度統籌基金累計結余到2024年將出現赤字。

我的理解就是，累計增長恐怕要成為負增長。那么出現負增長的可能性，是哪來的？它是由當期的收入和支出的逆轉帶來的，否則不可能出現負增長。

那么導致當期收入和支出出現逆轉的原因，無非兩種情況：一種情況是人口自然結構發生變化的結果，就是老齡化；另外一種情況來自醫保政策的變化導致患者的醫療消費行為出現變化的結果。

到武漢協和醫院門診就醫患者。攝影/《財經》記者 辛穎

我的看法和判斷有三點：第一，這次醫保個人賬戶的改革，由于門診共濟對住院率有一定的替代效應，所以，對統籌基金的可持續性是有好處的，將會有利于推遲2024年累計基金出現負增長發生。當然，能有多大的緩解作用，這不好說，因為住院率有水分，我們還沒有足夠的數據來分析和驗證。

第二，此次醫保個人賬戶改革調整了不同群體之間的利益，對那些不常去門診看醫生的群體來說，可能會產生攀比心理，這就有可能會提高他們去門診的頻率，進而導致出現門診的過度醫療和藥品浪費，門診共濟基金的支出有可能增加。

第三，在門診共濟的替代效應與門診共濟的過度醫療這二者之間，會出現三種可能性：一是二者的此消彼長大致相等；二是前者大于后者；三是后者大于前者。很顯然，這三種可能性對醫保基金可持續性的影響會出現三種結果，這三種結果是不言而喻的，很好理解。