門診統(tǒng)籌，撬動(dòng)處方外流

武漢市社區(qū)衛(wèi)生中心宣傳職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌。攝影/《財(cái)經(jīng)》記者 辛穎

中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的秘密，大多就藏在一張?zhí)幏街校诓卦趭A層中的各方利益平衡，正在被一場(chǎng)改革悄然沖擊。

2023年2月17日下午，武漢市江岸區(qū)一家醫(yī)保定點(diǎn)藥店門外，一位頭發(fā)花白的老人坐在門口的凳子上曬著太陽(yáng)，等待用醫(yī)保卡買降糖藥。

藥店店員正在幫她做電子信息登記，然后通過(guò)線上問診開具處方，再請(qǐng)藥劑師審核，用了有半個(gè)小時(shí)。這位老人不必像以往一樣跑到醫(yī)院看病，就能在家門口的藥店享受醫(yī)保報(bào)銷買藥。

這種改變?cè)醋杂?月1日起，武漢開始執(zhí)行的醫(yī)保門診共濟(jì)改革。

為了配合患者用藥習(xí)慣，感受到門診統(tǒng)籌的好處，武漢市快速增加5000多家零售藥店進(jìn)入醫(yī)保統(tǒng)籌，幾乎覆蓋全部的醫(yī)保定點(diǎn)藥店。這同時(shí)意味著，患者想在藥店買藥，享受醫(yī)保報(bào)銷，會(huì)將大量的處方從醫(yī)院中帶出，甚至包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開出的電子處方。

無(wú)論如何，這對(duì)醫(yī)保、衛(wèi)健等監(jiān)管部門短期內(nèi)就會(huì)形成不小的壓力，但在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾問題上，向前邁出一步。

社區(qū)醫(yī)院成為處方周轉(zhuǎn)點(diǎn)

一位武漢江岸區(qū)大智街泰寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生感覺到，最近，“專門為門診統(tǒng)籌來(lái)開藥的患者增加了1倍”。

開通門診統(tǒng)籌后，社區(qū)醫(yī)院是買藥最劃算的地方。按照新規(guī)，達(dá)到起付線之后，各級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例不同，同一款藥在社區(qū)醫(yī)院可報(bào)銷得最多。

退休人員在社區(qū)醫(yī)院購(gòu)藥，甲類藥能報(bào)銷84%，而在三級(jí)醫(yī)院只能報(bào)銷60%。常用的高血壓、糖尿病等乙類藥，在社區(qū)也能報(bào)銷75.6%。

“以前大家都去大醫(yī)院看病，我們這的藥慢慢都放過(guò)期作廢了，所以這藥越用越少。”武漢市江漢區(qū)水塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一位醫(yī)生介紹，現(xiàn)在，如果患者想買的藥，社區(qū)醫(yī)院沒有，也盡量采購(gòu)，先登記再進(jìn)貨。

因?yàn)樯鐓^(qū)醫(yī)院的需求集中增加，武漢江岸區(qū)大智街泰寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，“目前有些藥供貨有點(diǎn)緊張，下了訂單沒有貨，具體什么時(shí)候能到還不清楚”。

武漢市納入門診統(tǒng)籌的藥店，參照二級(jí)醫(yī)院，退休人員甲類藥報(bào)銷68%。能報(bào)銷的多、又在家門口，越來(lái)越多的患者來(lái)社區(qū)醫(yī)院開藥。

“老年人買藥都比較認(rèn)牌子，他們?cè)诖筢t(yī)院看過(guò)病，就拿著藥盒來(lái)社區(qū)買藥，我們社區(qū)不少高血壓患者都用欣然（品牌名），但是社區(qū)沒有，你給他介紹是不同廠家生產(chǎn)的同一種藥，他不接受。”另一家江岸區(qū)社區(qū)醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院只有兩三百種藥的儲(chǔ)備，而藥店大多都有幾千甚至上萬(wàn)在售品種。一條大街上往往能有三四家藥店，患者買藥很方便。

因此，一些患者寧可到社區(qū)醫(yī)院，付點(diǎn)診查費(fèi)，在武漢是13元，其中患者自費(fèi)4元，醫(yī)生開好處方后，再到附近的藥店去買藥。相當(dāng)于患者花4元拿到一張?zhí)幏健?/p>

然而，處方——這個(gè)痛點(diǎn)，梗在那兒。

對(duì)于只能開方無(wú)藥可賣的社區(qū)醫(yī)院，不僅沒啥賺頭，還擔(dān)責(zé)。上述社區(qū)全科醫(yī)生坦言，“這一張?zhí)幏介_出去，患者用藥出了事，我是要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的。而且打印處方用的紙、墨、打印機(jī)的損耗，都是醫(yī)院的成本，誰(shuí)來(lái)幫我承擔(dān)呢？”

慢病患者找醫(yī)生開處方也不易，每次去買高血壓、高血脂的慢病藥，最多只給開五天，有時(shí)候只給開三天的藥量，不僅來(lái)回跑麻煩，每次至少要花4元的掛號(hào)費(fèi)。

除了明面上的賬，一張?zhí)幏奖澈鬆砍兜尼t(yī)院灰色利益，更是盤根錯(cuò)節(jié)。

以前拿著醫(yī)保卡在藥店買處方藥，從不查驗(yàn)處方，也不限制數(shù)量，這種便利早已成為全國(guó)患者買藥的習(xí)慣。而門診醫(yī)保統(tǒng)籌的開啟，正是在建立一種新的購(gòu)藥秩序。

武漢泰寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生最近接收的患者，不少都是周圍藥店推薦過(guò)來(lái)開處方的。“現(xiàn)在我們都按要求，慢病長(zhǎng)處方最長(zhǎng)是三個(gè)月，但一般也不會(huì)開這么長(zhǎng)，根據(jù)病情一個(gè)月差不多，急性病是三天。”該中心一位醫(yī)護(hù)人員說(shuō)。

同時(shí)，為了患者降低到醫(yī)院開處方的成本，武漢市544家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開設(shè)便民門診，免收掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)的個(gè)人支付部分。比如原本武漢市社區(qū)醫(yī)院的診查費(fèi)是13元，其中醫(yī)保報(bào)銷9元，自費(fèi)4元。按照最新的政策，患者不用自付了。

謹(jǐn)慎應(yīng)對(duì)電子處方流轉(zhuǎn)

“在我們藥店就可以通過(guò)網(wǎng)上的醫(yī)生幫您開具處方，不用跑醫(yī)院了，拿著醫(yī)保卡來(lái)就能享受門診統(tǒng)籌待遇，非常方便。”2月17日下午，武漢市的一家全國(guó)連鎖藥店?duì)I業(yè)員熱情地為進(jìn)店的顧客介紹。

比起患者拿著處方到處奔波，直接在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具電子處方，傳送到藥店的電子系統(tǒng)，同時(shí)節(jié)省了醫(yī)院和患者的購(gòu)藥成本。

據(jù)一位知情人士透露，這家連鎖藥店是通過(guò)其在海南注冊(cè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者開具處方。這也是武漢市醫(yī)保部門對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的電子處方，態(tài)度最為寬松的一次。

一位藥店經(jīng)理獲得的消息是，“只要是按照處方管理規(guī)范，開出的電子處方都可以使用。”不過(guò)，多家藥店員工也提及，武漢此舉只是暫行政策。

開具電子處方，有些藥店要經(jīng)過(guò)患者信息登記建檔、問診開方、審核等多個(gè)流程。“尤其是系統(tǒng)剛開始用還不熟悉，至少預(yù)留半個(gè)小時(shí)來(lái)買藥，特別急的話現(xiàn)在不適合。”一位藥店員工告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

武漢市醫(yī)保曾在2020年成為全國(guó)首個(gè)向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方“敞開大門”的地區(qū)。此前雖然也有地區(qū)開通互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算，但由于沒給多少額度，幾乎處于停滯狀態(tài)。

在當(dāng)時(shí)新冠疫情影響下，武漢醫(yī)保不僅為當(dāng)?shù)氐拇筢t(yī)院，武漢協(xié)和醫(yī)院、武漢大學(xué)人民醫(yī)院和武漢市中心醫(yī)院的線上處方買藥報(bào)銷。同時(shí)，醫(yī)保也打通了平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具電子處方，在50家定點(diǎn)藥店買藥的結(jié)算流程。

雖然在此后的三年中，電子處方的應(yīng)用大幅收縮，但部分藥店仍然留下了同武漢當(dāng)?shù)囟c(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)的合作。

在一家重癥慢特病藥房看到，患者可以提前預(yù)約三甲醫(yī)院的醫(yī)生線上問診時(shí)間，當(dāng)天可在藥店內(nèi)實(shí)現(xiàn)問診、開方、購(gòu)藥一站式服務(wù)。

能夠?qū)⑷酷t(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)打通的平臺(tái)也正在建設(shè)中，2月11日，武漢市醫(yī)保局介紹，正積極爭(zhēng)取在全市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)。完成后，門診處方可以通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店，參保職工憑醫(yī)保電子憑證就可以完成配藥、支付。實(shí)現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。

這一配套措施也在全國(guó)范圍內(nèi)推進(jìn)。2月15日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》要求：加快醫(yī)保電子處方中心落地應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方順暢流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店。

不過(guò)，多位業(yè)內(nèi)人士表示出對(duì)電子處方合規(guī)性、違規(guī)首診開方的擔(dān)憂。一位藥店審方師介紹，在新冠疫情中就遇到了明明是高血壓的患者，開過(guò)來(lái)的電子處方是糖尿病的藥。

此前的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，也讓藥店從業(yè)者此次更加謹(jǐn)慎。

“新冠疫情時(shí)醫(yī)保結(jié)算的通道雖然打開了，但是有一些電子處方本身不合規(guī)，而我們審方的能力有限，對(duì)一些規(guī)則不清楚，最后反而被醫(yī)保處罰了。”當(dāng)?shù)匾晃恍⌒瓦B鎖藥店經(jīng)理直言，現(xiàn)在很多線上處方都是違規(guī)首診，這怎么敢接。

一位當(dāng)?shù)刂槿耸拷榻B，醫(yī)保定點(diǎn)藥店要納入門診統(tǒng)籌，需要藥店主動(dòng)接入省醫(yī)保信息平臺(tái)，目前還有很多藥店沒有接入這一平臺(tái)。

上述藥店經(jīng)理說(shuō)，“這是藥店發(fā)展的一個(gè)分水嶺，納入醫(yī)保就能增加獲客機(jī)會(huì)，但藥店的處方藥管理、審核能力就得加強(qiáng)，以前依靠騙保、不合規(guī)手段的藥店進(jìn)來(lái)后反而可能會(huì)虧錢，它們也不想納入進(jìn)來(lái)”。