基于敘事理論的干預措施在肺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

李俊霞，蔣娜，翟怡紅

鄭州市第九人民醫(yī)院呼吸科，鄭州 450000

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，肺癌分別居男性及女性惡性腫瘤發(fā)病率的第1 位及第2 位，對中國居民的生命健康造成極大威脅，目前肺癌的主要治療方法為手術(shù)及化療[1]。外科手術(shù)是治療肺癌的首選方法，可提高患者的5年生存率，但外科手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，且肺癌患者對自身病情的擔心易導致多種負性情緒，同時可造成疲乏[2]。對肺癌患者進行積極有效的護理干預，可改善患者的負性情緒，提高患者康復治療的依從性，改善患者預后[3]。隨著目前護理理論的不斷發(fā)展，護理工作已從既往的機械性執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡膬?yōu)質(zhì)護理，常規(guī)護理聯(lián)合心理干預已成為目前腫瘤患者護理工作的熱點。敘事護理是心理學與臨床護理工作相結(jié)合的一種新的護理模式，通過問題外化、故事敘說等方式，使患者產(chǎn)生積極心理，進而改善患者的預后[4]。本研究探討基于敘事理論的干預措施在肺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年5月鄭州市第九人民醫(yī)院收治的肺癌手術(shù)患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)病理學及影像學檢查確診為肺癌；②年齡﹥22歲；③實施肺癌根治術(shù)；④首次確診及治療；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并精神疾病、意識障礙；②合并肝、腎等重要臟器功能障礙。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入79 例患者。根據(jù)術(shù)后干預方法的不同將患者分為觀察組（n=40）和對照組（n=39），對照組患者給予常規(guī)干預，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予基于敘事理論的干預。對照組中，男23 例，女16 例；年齡35～72 歲，平均（45.44±3.81）歲；臨床分期均為局限期；病理類型：非小細胞肺癌29 例，小細胞肺癌10 例；吸煙指數(shù)（410.47±31.84）支/年；文化程度：小學6 例，初中13例，高中11 例，大專及以上9 例。觀察組中，男25例，女15 例；年齡35～74 歲，平均（45.23±3.64）歲；臨床分期均為局限期；病理類型：非小細胞肺癌31例，小細胞肺癌9例；吸煙指數(shù)（413.84±33.43）支/年；文化程度：小學6 例，初中9 例，高中10 例，大專及以上15 例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期、病理類型、吸煙指數(shù)及文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規(guī)干預，包括心理干預、入院宣教、飲食干預、呼吸技巧講解、用藥原則講解等。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予基于敘事理論的干預，干預時間自患者入院后至出院前1天，主要內(nèi)容包括：①入院時，由專人建立良好的咨訪關(guān)系，醫(yī)務(wù)工作者采取積極的態(tài)度與患者進行充分溝通，在溝通過程中了解患者的病情及可能存在的問題；手術(shù)前講解治療成功的病例，增強患者的治療信心，消除患者對疾病及手術(shù)的恐懼。②制訂干預方案，由專人參考相關(guān)文獻及資料，制訂敘事護理的具體實施方案，主要內(nèi)容包括引導患者外化問題、解構(gòu)問題、對問題進行改寫、見證解決問題的成果，在實施干預過程中定期對患者進行評估，了解患者的心理變化。③引導患者外化問題，在干預過程中積極引導患者敘事，耐心傾聽患者講述，在講述到關(guān)鍵問題時引導并協(xié)助患者將心理問題外化，同時給予患者適當安撫，緩解患者激動或不良情緒。④引導患者解構(gòu)問題，積極引導患者回憶往事，在回顧時干預人員協(xié)助患者體驗并解決問題，干預過程中做好相關(guān)記錄，梳理導致患者產(chǎn)生不良情緒的原因。⑤對問題進行改寫，結(jié)合解構(gòu)問題過程中的記錄，制訂計劃及行動方案，對問題中的相關(guān)消極主線進行改寫，同時引導患者建立事件的支線，促進患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時干預人員給予患者關(guān)愛，改善患者的心理狀況，引導患者保持平和心態(tài)對待疾病及醫(yī)護人員的治療。⑥見證解決問題的成果，干預人員邀請患者家屬參與干預過程，在干預過程中鼓勵家屬與患者討論治療效果及身體外形的改變（如脫發(fā)等），促使家屬理解患者產(chǎn)生負性情緒的主要原因，在日常照顧中更好地鼓勵患者，進一步緩解患者的負性情緒。

參考《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2018版）》[5]指導所有患者進行肺康復鍛煉，采用吹氣球訓練法對患者進行呼吸訓練，訓練強度以患者身體耐受為宜。

1.3 觀察指標及評價標準

①心理社會適應(yīng)水平。采用疾病心理社會適應(yīng)量表（self-report psychosocial adjustment to illness scale，PAIS-SR）[6]評估干預前后兩組患者的心理社會適應(yīng)水平，PAIS-SR在中國人群中的Cronbach’s α系數(shù)為0.883，包括家庭環(huán)境、職業(yè)環(huán)境、擴大的家庭關(guān)系、社會環(huán)境、衛(wèi)生保健、心理狀況、性關(guān)系7個維度44 個條目，總分為132 分，評分越高表明患者的心理社會適應(yīng)水平越差。②疲乏程度。采用癌癥疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）[7]評估干預前后兩組患者的疲乏程度，CFS 在中國人群中的Cronbach’s α系數(shù)為0.892，該量表包括情感疲乏、認知疲乏、軀體疲乏3 個維度15 個條目，每個條目采用Likert 5 級評分法，評分越高表明患者的疲乏程度越嚴重。③創(chuàng)傷后成長水平。采用創(chuàng)傷后成長評定量表（post-traumatic growth inventory，PTGI）[8]評價干預前后兩組患者的創(chuàng)傷后成長水平，PTGI在中國人群中的Cronbach’s α系數(shù)為0.879，包括人際關(guān)系、個人力量、欣賞生活、新的可能性、精神變化5 個維度21 個條目，每個條目采用Likert 6 級評分法，評分越高表明患者創(chuàng)傷后成長水平越高。④肺功能指標。采用MasterScreen 型肺功能檢測儀檢測干預前后兩組患者的肺功能指標，包括第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC），計算FEV1/FVC，每項指標均檢測3 次取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心理社會適應(yīng)水平的比較

干預前，兩組患者PAIS-SR 各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者職業(yè)環(huán)境、擴大的家庭關(guān)系、社會環(huán)境、衛(wèi)生保健、心理狀況、性關(guān)系評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者職業(yè)環(huán)境、擴大的家庭關(guān)系、衛(wèi)生保健、心理狀況、性關(guān)系評分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者PAIS-SR 評分的比較

2.2 疲乏程度的比較

干預前，兩組患者CFS 各維度評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者情感疲乏、軀體疲乏評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者情感疲乏、認知疲乏、軀體疲乏評分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者CFS 評分的比較

2.3 創(chuàng)傷后成長水平的比較

干預前，兩組患者PTGI 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者PTGI 各維度評分及總分均高于本組干預前，觀察組患者人際關(guān)系、個人力量、欣賞生活、精神變化評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者PTGI 評分的比較

2.4 肺功能指標的比較

干預前，兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）；干預后，兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC 均高于本組干預前，觀察組患者FEV1、FVC 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者肺功能指標的比較

3 討論

肺癌是中國常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢，相關(guān)研究顯示，肺癌患者在治療過程中會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，且手術(shù)會造成創(chuàng)傷及并發(fā)癥，化療會導致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，因此對患者心理產(chǎn)生極大影響，導致患者出現(xiàn)多種負性情緒[9-10]。目前隨著醫(yī)療模式向以患者為中心轉(zhuǎn)變，對腫瘤患者心理層面的干預受到了醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。研究顯示，對腫瘤患者進行優(yōu)質(zhì)的心理干預，可明顯改善患者的心理狀態(tài)，提高患者的治療依從性，進而促進患者康復[11]。對于肺癌手術(shù)患者，無論是傳統(tǒng)開胸手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)，均需對患者病灶組織進行切除，且術(shù)后由于肺組織減少，會對患者的呼吸功能產(chǎn)生較大影響，肺癌術(shù)后患者需要進行肺康復鍛煉，從而恢復肺功能、改善預后，因此肺癌術(shù)后患者需要有較高的治療依從性[12]。相關(guān)研究顯示，肺癌術(shù)后患者治療依從性與心理狀態(tài)具有密切聯(lián)系，消極應(yīng)對的患者對康復鍛煉具有明顯抵觸心理，甚至產(chǎn)生拒不配合治療等行為，導致其預后較差[13]。

隨著醫(yī)療理念的不斷發(fā)展，多種新型的臨床干預模式被提出，基于敘事理論的干預措施首次被美國醫(yī)師提出，其由具備敘事能力的醫(yī)務(wù)工作者開展，在應(yīng)用過程中能夠為患者提供人道及有效的診療干預措施，同時對患者的護理工作具有一定的指導作用[14]。目前敘事理論在臨床護理工作、家庭康復工作及醫(yī)學倫理道德工作等多個領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用，在豐富臨床醫(yī)療干預措施、提高醫(yī)患溝通效率等方面具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組患者職業(yè)環(huán)境、擴大的家庭關(guān)系、社會環(huán)境、衛(wèi)生保健、心理狀況、性關(guān)系評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者職業(yè)環(huán)境、擴大的家庭關(guān)系、衛(wèi)生保健、心理狀況、性關(guān)系評分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。說明基于敘事理論的干預措施可提高肺癌術(shù)后患者的心理社會適應(yīng)水平。李書麟等[15]將76例乳腺癌患者分為對照組（常規(guī)心理護理）和觀察組（在對照組的基礎(chǔ)上進行敘事護理干預），結(jié)果顯示，干預后觀察組患者的心理社會適應(yīng)水平高于對照組，該研究還指出，敘事護理干預可提高乳腺癌患者的術(shù)后康復效果。分析原因認為，腫瘤患者的心理社會適應(yīng)水平是指腫瘤患者對腫瘤相關(guān)生活事件、腫瘤疾病情況、情緒壓力的控制過程，包括術(shù)后疼痛、失眠、焦慮、呼吸活動過程中的不適感、來自對預期壽命的擔憂等。本研究中的觀察組患者采用基于敘事理論的干預措施，通過引導患者外化問題及解構(gòu)問題，使患者一步步進入治療階段，此外通過對患者的上述經(jīng)歷進行適當改寫，對經(jīng)歷過程中的消極主線進行重點干預，建立相應(yīng)的積極支線，增強患者戰(zhàn)勝疾病及對生活的信心，進而提高患者的心理社會適應(yīng)水平。本研究結(jié)果還顯示，干預后，兩組患者情感疲乏、軀體疲乏評分及總分均低于本組干預前，觀察組患者情感疲乏、認知疲乏、軀體疲乏評分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。說明基于敘事理論的干預措施可降低肺癌術(shù)后患者的疲乏程度。曾滿萍等[16]將80 例鼻咽癌放療患者分為對照組（常規(guī)干預）和觀察組（正念干預+敘事護理），結(jié)果顯示，干預后觀察組患者CFS 各維度評分均低于對照組，該研究還指出，以正念為基礎(chǔ)的敘事護理可提高鼻咽癌放療患者的生活質(zhì)量。分析原因認為，癌因性疲乏是腫瘤患者普遍存在的現(xiàn)象，其主要指腫瘤患者在治療期間出現(xiàn)情緒低落、認知能力下降、精力疲乏的情況，且在休息后無法較好緩解，由于治療期間手術(shù)切除病灶及化療藥物不良反應(yīng)的影響，可導致患者出現(xiàn)較為嚴重的疲乏。本研究中觀察組患者采用基于敘事理論的干預措施，干預前全面分析患者的心理及生理狀況，引導患者將內(nèi)心的問題向外傾訴，干預人員協(xié)助患者分析問題并提供可能的解決方法，進而降低其疲乏程度。本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組患者PTGI 各維度評分及總分均高于本組干預前，觀察組患者人際關(guān)系、個人力量、欣賞生活、精神變化評分及總分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。說明基于敘事理論的干預措施可提高肺癌術(shù)后患者的創(chuàng)傷后成長水平。分析原因認為，肺癌患者治療過程中的心理狀態(tài)處于動態(tài)變化過程，僅可在真實患病場景中體現(xiàn)及詮釋，基于敘事理論的干預措施從患者自身角度出發(fā)，在外化問題的基礎(chǔ)上引導患者解構(gòu)問題，同時以會議的方式使患者重新體驗患病全過程，在此過程中患者可獲得全新的感受及新的解決問題的方法，進而達到治療患者心理創(chuàng)傷、提高創(chuàng)傷后成長水平的目的，與相關(guān)文獻報道的結(jié)果相似[17]。本研究結(jié)果顯示，干預后，兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均高于本組干預前，觀察組患者FEV1、FVC 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。說明基于敘事理論的干預措施可改善肺癌術(shù)后患者的肺功能。分析原因認為，肺功能康復是胸部手術(shù)后患者的重要康復活動之一，有助于改善患者預后，本研究中觀察組患者采用基于敘事理論的干預措施，改善了患者的心理狀態(tài)，進而提高了患者康復治療的積極性，因此FVE1、FVC 均高于對照組，與相關(guān)文獻報道的結(jié)果相似[18]。

綜上所述，基于敘事理論的干預措施可提高肺癌術(shù)后患者的心理社會適應(yīng)水平及創(chuàng)傷后成長水平，降低患者的疲乏程度，改善患者的肺功能，具有一定的臨床應(yīng)用價值。