經會陰超聲評估產后早期盆底功能的觀察性研究

王亦丹,王明婷,陳伶,徐友娣,王雅萍

[南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院) 1.婦產超聲室,2.產科,江蘇 南京 210000]

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor disorders, PFD)是盆底支持組織缺陷或者受損性疾病,表現為尿失禁、盆腔臟器脫垂、慢性盆腔痛等,雖不危及生命,但對患者的身心健康和生活質量有著重大影響[1],其常見的原因包括年齡、肥胖、長期咳嗽等,有研究認為妊娠及分娩為PFD的獨立危險因素[2]。因此,預防妊娠及分娩造成的PFD成為婦產科關注的重點。本研究旨在通過會陰超聲觀察不同分娩方式的初產婦及未生育女性盆底解剖結構及各項超聲指標,希望通過盆底超聲評估初產婦不同分娩方式對盆底功能的影響,為臨床早期診斷及早期干預PFD提供更多依據和幫助,降低遠期盆底損傷風險。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年8月至2022年6月于南京市第一醫院產科門診建卡并分娩的單胎初產婦,產后6～8周進行產后復查并行經會陰盆底超聲檢查。納入標準:單胎足月產初產婦,無泌尿生殖道感染史及手術史,惡露干凈,可以配合完成有效Valsalva動作。排除標準:合并泌尿、生殖系統感染者,產前已確診PFD者,分娩過程中有Ⅲ度及以上會陰裂傷者,產程延長者。共計納入107例初產婦作為研究對象,根據分娩方式分為順產組66例和剖宮產組41例。選取同期未生育女性50例為未生育對照組。記錄年齡、孕前身體質量指數(BMI)、孕期體重增長、新生兒體重、分娩方式、孕期及產后有無尿失禁等基本信息。

1.2 超聲檢查方法

采用Nuewa I9型邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)行超聲檢查,采用腹部三維容積探頭掃描,頻率為1.3～8.2 MHz,最大掃查角度為85°,檢查前10 min囑咐產婦排空膀胱,檢查中膀胱殘余尿量小于50 ml。產婦檢查時取膀胱截石位,將耦合劑涂于探頭表面并套上避孕套,將經腹三維容積探頭放于會陰部兩側大陰唇之間,以恥骨聯合下緣為參考線,獲得盆底正中矢狀面的標準圖像,在產婦靜息狀態、最大Valsalva狀態及縮肛狀態下分別采集、測量及儲存二維、三維及四維容積圖像。所有操作由通過盆底超聲培訓考核的醫師完成,每個指標測量3次,取平均值。

1.3 超聲測量指標

超聲測量靜息狀態、Vasalva狀態下膀胱頸與恥骨聯合后下緣的距離、膀胱后角、膀胱頸移動度、尿道旋轉角以及肛提肌裂孔面積,縮肛狀態肛提肌裂孔面積。觀察尿道內口有無漏斗樣改變,有無膀胱脫垂、子宮脫垂。

1.4 診斷標準

正常參考值:膀胱后角<140°(Valsalva狀態),膀胱后角<110°(靜息狀態),最大Valsalva狀態肛提肌裂孔面積<20 cm2,膀胱頸移動度<25 mm,尿道旋轉角<45°,子宮、膀胱、直腸均位于恥骨聯合后下緣參考線以上。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 3組一般情況比較

剖宮產組產婦年齡比陰道分娩組及對照組大(P<0.001),且BMI值在3組中最高。剖宮產組與陰道分娩組產婦的孕期體重增長及新生兒體重差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 陰道分娩組、剖宮產組及未生育對照組一般情況比較

2.2 3組靜息狀態及縮肛狀態超聲測量值比較

3組靜息狀態下膀胱頸與恥骨聯合后下緣的距離、肛提肌裂孔面積比較差異有統計學意義(P<0.05),陰道分娩組肛提肌裂孔面積大于未生育對照組及剖宮產組(P<0.05)。3組膀胱后角差異無統計學意義(P>0.05)。3組縮肛狀態下肛提肌裂孔面積差異有統計學意義(P<0.05),陰道分娩組肛提肌裂孔最大,與剖宮產組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 陰道分娩組、剖宮產組及未生育對照組靜息狀態、縮肛狀態超聲測量值比較

2.3 3組Valsalva狀態超聲指標比較

Valsalva狀態3組膀胱頸與恥骨聯合后下緣的距離、膀胱頸移動度、尿道旋轉角及肛提肌裂孔面積差異有統計學意義(P<0.05),陰道分娩組膀胱頸移動度、膀胱后角、尿道旋轉角及肛提肌裂孔面積均大于剖宮產組,差異有統計學意義(P<0.05)。陰道分娩組尿道旋轉角及肛提肌裂孔面積均大于未生育對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。剖宮產組尿道旋轉角及肛提肌裂孔大于未生育對照組,但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 陰道分娩組、剖宮產組及未生育對照組Valsalva狀態超聲測量值比較

2.4 產婦盆底功能損傷情況比較

Valsalva狀態下順產組尿道漏斗形成發生率、膀胱脫垂發生率均高于剖宮產組,但差異無統計學意義(P>0.05);兩組間壓力性尿失禁發生率差異有統計學意義(P<0.05),陰道分娩組明顯高于剖宮產組。見表4。

表4 陰道分娩組與剖宮產組盆底受損情況比較 例

3 討 論

女性盆底是一個緊密而復雜的系統,由封閉骨盆出口的多層肌肉、筋膜及韌帶等構成,類似“吊床”,對盆腹腔臟器起到承托作用。若因為各種原因其結構發生破壞或者損傷,“吊床”不再能承擔前中后3個盆腔的臟器,則會產生PFD[3]。現階段由于我國生育政策的放開,女性分娩次數的增多,對產后女性盆底功能的評估至關重要。本研究通過盆底超聲量化分析妊娠以及不同分娩方式產婦的盆底功能,找尋盆底功能受損傷的因素,以求達到早期診斷、早期干預,延緩或避免后續PFD的發展,同時為后續妊娠提供指導,避免產生更嚴重的盆底損傷。

本研究發現不論選擇怎樣的分娩方式,肛提肌裂孔面積均會增大,而肛提肌裂孔面積多與盆腔臟器脫垂相關[4],由此說明妊娠過程本身對盆底組織產生損傷,從而影響盆底功能,此結果提示妊娠為盆底損傷的高危因素。本研究結果與馬雪華等[4]研究相一致。其發生機制可能為增大的胎兒對于盆底組織的壓迫不斷加重,盆底結締組織血液供應受到影響,加上孕期不斷增加的激素的間接作用[5],導致盆底組織松弛,從而引起由肛提肌群及筋膜形成的肛提肌裂孔面積增大。同時妊娠過程中,由于增大的子宮擠壓,膀胱頸及近端尿道向后下方移位,維持尿道閉合的結構及壓力發生改變,導致膀胱頸移動度增加及尿道后角增大[6-7],本研究也得到相同的結果。當孕婦發生咳嗽、大笑甚至行走等腹壓增大動作時,膀胱內壓大于后尿道內壓,會導致壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂。

比較不同分娩方式產婦的盆底超聲指標顯示,陰道分娩組的與膀胱活動性相關指標即膀胱頸移動度、尿道旋轉角、膀胱后角均較剖宮產組增高,差異有統計學意義,說明不同的分娩方式對盆底功能產生的影響并不相同,陰道分娩的損傷更大。其原因考慮有以下3個方面:第一,在陰道分娩過程中,胎兒通過產道下降,直接擠壓位于子宮前方的膀胱,使其發生移位和傾斜導致膀胱后角、尿道旋轉角度和膀胱頸移動度增加,進而影響盆底功能。肖汀等[8]研究認為,Valsalva動作時膀胱后角及膀胱頸移動度可作為評價尿道活動度的指標,膀胱頸移動度與壓力性尿失禁程度呈正相關,移動度越大壓力性尿失禁的程度越重。本研究陰道分娩組壓力性尿失禁發生率為33.3%,遠遠高于剖宮產組。本研究壓力性尿失禁的發生率高于李茗薇等[3]的研究,考慮與樣本量相關,后續將擴大樣本量繼續研究。其次,產程中胎兒頭部直接作用于肛提肌等盆底肌群,使其整體被牽拉產生機械性損傷。有文獻[9]指出,在陰道分娩整個產程中,以第2產程的時間及產鉗使用情況對盆底影響最為重要,過長的產程以及產鉗使用均會加大盆底的損傷。最后,在產程中胎兒及其附屬物長時間的壓迫可能減少盆底支持結構的血液供應,使其發生缺氧、缺血,對盆底肌群及筋膜產生影響,從而對盆底結構及功能產生影響。而剖宮產時,胎兒經腹部切口娩出,相比陰道分娩產程中胎頭下降、會陰裂傷、產鉗牽拉等情況,其對盆底組織影響大大降低。因此陰道分娩相比于剖宮產對盆底的損傷更大,與劉文聰等[10]研究相一致。但現階段對于是否選擇剖宮產方式分娩以求保護盆底功能減少遠期PFD的發生還存在爭議。

肛提肌裂孔由恥骨聯合、左右兩側恥骨支及肛提肌群共同組成,不但對盆腹腔臟器起承托作用,還參與到盆腔臟器的排泄、協同控制排尿等生理功能。盆底肌肉在分娩時延伸,肛提肌裂孔增大,使胎兒能夠娩出。本研究結果顯示,在受檢者進行靜息、Valsalva、縮肛3種狀態時,陰道分娩組肛提肌裂孔面積均為最大。肛提肌裂孔面積反映了肛提肌群收縮能力及盆底周圍肌肉及筋膜的松弛程度,與盆腔臟器脫垂密切相關。研究[11]發現陰道分娩時胎兒通過肛提肌裂孔娩出,盆底肌拉伸和擴張是未分娩狀態下的1.47倍。陰道分娩過程中肛提肌群過度拉伸,甚至超過生理極限,部分陰道分娩女性分娩后被發現肛提肌撕裂[12],進而發展為PFD。本研究還發現陰道分娩組壓力性尿失禁發生率高于剖宮產組,Valsalva動作時尿道漏斗形成率高于剖宮產組,但差異無統計學意義。國內外學者[6, 13-14]研究指出尿道漏斗形成被視為尿道括約肌功能缺陷的標志,可以評估和預測壓力性尿失禁的發生。

綜上所述,妊娠及分娩均會對盆底功能產生影響,且陰道分娩對于盆底組織的損傷較剖宮產更嚴重。盆底超聲作為一種操作方便、可重復性強且無輻射的檢查方法,可用于女性盆底功能及解剖結構的評估,通過量化盆底臟器位置的變化,可較早地發現無癥狀的PFD患者,以便臨床醫生及早提供康復指導。本研究量化了女性膀胱的活動性,更全面地評估分娩方式對膀胱尿道的影響,相比于磁共振,盆底超聲能夠實時監測盆底組織的運動情況,可隨時指導病人動作,且在基層醫院容易普及,使得女性盆底功能的評估更為準確和廣泛。本研究的局限性在于樣本量較小,未納入產程時間的統計,且隨訪時間較短僅為產后早期,后續將擴大樣本量并納入陰道分娩中的各項因素,延長隨訪時間,探究陰道分娩中的各項因素與盆底的關系,了解不同產后康復方式以及不同開始康復時間對盆底的影響。