vNOTES與開腹手術、腹腔鏡手術對全子宮切除患者組織創傷、體液免疫及性功能影響的比較研究

朱靜,孫濱州,邵長好

(秦皇島市婦幼保健院,河北 秦皇島 066000)

全子宮切除術為治療子宮肌瘤、子宮內膜不典型增生、宮頸上皮內瘤變等子宮疾病的常用術式,采取開腹手術療效肯定,但手術切口較大,創傷較重,術后并發癥發生風險較高,臨床應用存在一定局限性[1-2]。經陰道自然腔道內鏡手術(vNOTES)為一種利用內鏡通過陰道自然孔道進入至體內進行手術操作的術式,不經過體表切口,具有無腹部瘢痕、疼痛輕、術后恢復快等優勢[3]。同時,子宮切除術可對患者盆底結構與性功能造成一定影響,不利于患者生活質量改善[4-5]。本研究比較NOTES與開腹手術、腹腔鏡手術對全子宮切除患者組織創傷、體液免疫及性功能的影響,以期為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年1月在我院行全子宮切除術患者157例,依據治療方案不同分為A組(n=53)、B組(n=52)、C組(n=52),A組采用vNOTES,B組采用開腹手術,C組采用腹腔鏡手術。3組一般資料均衡可比,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。納入標準:無生育需求;子宮活動度尚可;有性生活史;無腹腔、盆腔手術史;符合全子宮切除術手術指征。排除標準:合并嚴重肝、腎、心、肺等臟器功能障礙;合并免疫系統疾病、慢性炎癥性疾病、血液系統疾病;合并認知功能、凝血功能嚴重障礙;合并盆腔炎癥、子宮內膜異位癥等疾病導致子宮直腸產生凹陷封閉;妊娠、哺乳期女性。

表1 3組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 A組 全麻、膀胱截石位,頭低臀高約30°;在陰道黏膜與宮頸交界處做一長2.5 cm左右橫行切口,沿著宮頸前唇切口兩側將宮頸黏膜環形切開,分別處理兩側的骶韌帶、子宮主韌帶及子宮血管;而后置入Port,創建人工氣腹,氣腹壓力為12 mmHg;放置30°腹腔鏡,探查雙側附件、盆腔腹腔臟器、子宮,直到膈肌表面;由上至下鉗夾一側子宮側壁朝對側牽拉,而后依次暴露、切除一側闊韌帶、圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管系膜,若需采取附件切除,則依次暴露、切除闊韌帶、圓韌帶及骨盆漏斗韌帶;以相同方法處理對側;經陰道取出標本,沖洗檢查創面,創面未見出血后,將Port取出,縫合陰道殘端。

1.2.2 B組 全麻或者腰硬聯合麻醉、仰臥位;在下腹部做一長10 cm的橫切口或縱切口,依次切開皮膚與皮下組織至腹腔,全方位探查子宮與附件情況,處理各韌帶、子宮動靜脈血管、膀胱腹膜返折、陰道殘端,切除子宮,視患者病情選擇切除或者保留附件。

1.2.3 C組 全麻、膀胱截石位,臍窩內縱行逐層切口做3.0 cm切口進入腹腔,置入切口保護套,連接自制簡易Port,壓力維持14 mmHg。切除步驟同A組,術后將Port取出,采用0號可吸收線連續分層縫合,關閉腹膜和腱鞘,3-0號可吸收線間斷縫合脂肪層,4-0號可吸收線進行宮頸殘端及陰道殘端縫合。

1.3 觀察指標

(1) 手術有關指標情況,如手術時間、術后肛門排氣時間、術后24 h 疼痛程度、住院時間、術中出血量;疼痛程度應用視覺模擬評分量表(VAS)評價,總分0～10分,分值越高疼痛程度越高[6]。(2) 術后并發癥如切口感染、切口延期愈合、胃腸功能紊亂等發生情況。(3) 術前及術后1、3 d血清組織創傷、體液免疫指標水平。在相應時間點采集患者清晨空腹靜脈血樣6 ml,3 000 r·min-1離心10 min,取血清,以免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(CRP)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)水平,放射免疫法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)水平,試劑盒均購于上海太陽生物技術有限公司,有關操作嚴格按試劑盒說明書執行。(4) 術前及術后3、6個月性功能、機體功能。性功能以女性性功能量表(FSFI)評價,總分0～95分,分值越高性功能越好[7];機體功能應用Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評價,分值越低機體功能越好[8]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 21.0統計軟件處理數據,計量資料以均數±標準差表示,組間比較行獨立樣本t檢驗,組內比較行配對t檢驗;不同時間點、組間及交互作用下計量資料比較行重復測量方差分析;計數資料以例表示,行χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組手術有關指標的比較

3組手術時間相比差異無統計學意義(P>0.05);A、C組住院時間、術中出血量低于B組(P<0.001),術后肛門排氣時間、術后24 h VAS評分A組低于C組,且均低于B組(P<0.001)。見表2。

表2 3組手術有關指標的比較

2.2 3組血清組織創傷指標水平的比較

3組血清CRP、TNF-α、IL-1β水平組間、不同時間點及交互作用比較,差異有統計學意義(P<0.05),A組血清CRP、TNF-α、IL-1β水平升高幅度更小。3組術前血清CRP、TNF-α、IL-1β水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);3組術后1、3 d血清CRP、TNF-α、IL-1β水平較術前升高(P<0.05),但A組術后1、3 d上述血清指標水平低于C組,且均低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組不同時間點血清組織創傷指標水平的比較

2.3 3組血清體液免疫指標水平的比較

3組血清IgA、IgM、IgG水平組間、不同時間點及交互作用比較,差異有統計學意義(P<0.05),A組血清IgA、IgM、IgG水平降低幅度更小。3組術前血清IgA、IgM、IgG水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);3組術后1、3 d血清IgA、IgM、IgG水平較術前降低(P<0.05),但A、C組術后1、3 d上述血清指標水平高于B組(P<0.05),A組、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組血清體液免疫指標水平的比較 g·L-1

2.4 3組FSFI、ODI評分的比較

3組FSFI、ODI評分組間、不同時間點及交互作用比較,差異有統計學意義(P<0.05),A組FSFI評分降低幅度更小,ODI評分降低幅度更大。3組術前FSFI、ODI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);3組術后3、6個月FSFI、ODI評分較術前降低(P<0.05),A、C組術后3、6個月FSFI評分高于B組,ODI評分低于B組(P<0.05)。A、C組術后3、6個月FSFI、ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組FSFI、ODI評分的比較 分

2.5 3組并發癥發生情況的比較

3組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05),見表6。

表6 3組并發癥發生情況的比較 例

3 討 論

全子宮切除為治療無生育需求子宮良性疾病的重要手段,開腹手術適應證廣泛、操作簡單、治療效果確切,但存在手術創傷重、并發癥多等局限,不利于患者術后恢復及預后[9-10]。提升手術微創性,減輕手術應激一直為近年來外科手術追求的重要目標。

vNOTES為一種整合了傳統陰式手術和腹腔鏡手術的治療術式,彌補了單獨陰式手術術野小、暴露差、操作難度大、僅能采取盆腔底部手術的局限,可應用腹腔鏡和有關器械進行探查及切除,實現與腹腔鏡手術類似處理效果。研究報道,vNOTES應用于全子宮切除術可明顯減輕患者術后疼痛,促進患者恢復[11]。本研究結果發現,A、C組住院時間、出血量低于B組,也表明與開腹手術比較,vNOTES可促進全子宮切除患者術后恢復,減輕疼痛程度,降低手術創傷與術后機體功能障礙。考慮原因在于,vNOTES不僅可有效切除病灶,且不需做腹部切口,軟組織剝離相對較少,對人體及胃腸道的影響較小,利于減輕手術損傷,促進術后胃腸道功能恢復;由于陰道穹窿神經支配極少,經陰道自然孔道手術術后疼痛程度也較低,利于患者早期下床,縮短恢復時間;同時,手術密閉性較好,胃腸功能受干擾小,也利于減小切口感染、切口延期愈合、胃腸功能紊亂等并發癥發生風險[12]。且本研究還發現,在術后肛門排氣時間、術后24 h VAS評分方面,A組

研究報道,炎癥、免疫狀態與機體受損程度密切相關,手術創傷可造成機體炎癥反應,致使機體穩態失調,導致免疫抑制,提升有關并發癥發生風險,不利于患者恢復[13-14]。血清CRP、TNF-α、IL-1β均為重要炎癥因子,CRP可在組織損傷、壞死、急性感染發生時表達顯著升高,且能反映機體炎癥調節能力;TNF-α為促炎因子,可介導多種炎癥因子表達,促進炎癥進展;IL-1β也具有較強促炎作用,可反映機體炎癥程度[15-17]。IgA、IgM、IgG為體液免疫重要指標,正常情況下其在血清中表達相對穩定,在機體受到創傷后其水平可出現不同程度降低,且降低幅度與機體創傷程度呈正相關[18-19]。本研究發現,A組術后1、3 d血清CRP、TNF-α、IL-1β水平低于C組,且均低于B組,且A、C組血清IgA、IgM、IgG水平高于B組。說明與開腹手術、腹腔鏡手術比較,vNOTES對機體炎癥、免疫功能影響較小,也從實驗室側面證實vNOTES對機體創傷更小,更利于機體內環境穩定。同時,子宮切除會損害子宮動脈結構,影響卵巢血液供應與功能狀態,造成激素分泌紊亂,且會影響性欲,降低性快感,影響性功能[20-21]。本研究嘗試對3種術式術后性功能變化情況進行對比分析,結果發現,A、C組術后3、6個月FSFI評分高于B組,ODI評分低于B組(P<0.05)。A、C組比較無明顯差異(P>0.05)。表明應用vNOTES、腹腔鏡手術對全子宮切除患者術后性功能影響相對較小。vNOTES經陰道自然腔道進行手術,對軟組織剝離較少,術中機體損傷較輕,盆腹腔受影響較小。在進行vNOTES時需注意下列事項:(1) 對子宮≥12孕周患者應采取謹慎術前綜合評估,明確陰道彈性與容量,保障手術可順利進行;(2) 大子宮于術中易阻擋視野,且手術操作空間小,建議將宮頸推向對側與腹腔方向,增加操作空間;(3) 術中應認真解剖子宮血管,采取有效電凝后再將血管切斷,進行快速止血,避免出血遮擋鏡頭,保障術中操作順利。

綜上所述,vNOTES可加速全子宮切除患者術后恢復,降低術后疼痛程度與機體功能障礙,機體組織創傷輕,對免疫功能、性功能影響小,效果優于開腹手術、腹腔鏡手術。