腦卒中病人照顧者社會問題解決能力研究進(jìn)展

趙志欣 王佳佳 王倩 王文娜 江湖 任娟娟 張振香

Keywords? stroke； caregiver； social problem； problem?solving ability； review

摘要? 介紹了社會問題解決能力的相關(guān)概念，對腦卒中病人照顧者社會問題解決能力測量工具、研究現(xiàn)狀及干預(yù)研究進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步研究和制定提高社會問題解決能力的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞? 腦卒中；照顧者；社會問題；問題解決能力；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.016

腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率及高復(fù)發(fā)率的特點，已成為全球范圍內(nèi)第二大致死類病因[1?2]，是我國成人致死、致殘的首位病因[3]。目前，我國約有1 300萬腦卒中病人，70%～80%的病人因肢體功能障礙導(dǎo)致獨立生活能力下降，需要照顧者協(xié)助完成日常生活[4?5]。照顧者作為促進(jìn)腦卒中病人康復(fù)的重要角色，有效的家庭照護(hù)對病人的身心健康和疾病恢復(fù)尤為重要。由于腦卒中疾病的突發(fā)性、復(fù)雜性，照顧者往往準(zhǔn)備不充分，與照顧有關(guān)的巨大壓力阻礙了照顧者利用其內(nèi)部資源和外部資源應(yīng)對日常問題的能力[6]，不良的應(yīng)對能力不僅會損害照顧者的身心健康，也不利于病人的長期康復(fù)。社會問題解決能力作為一種社會能力，表現(xiàn)為個體能夠綜合運(yùn)用周圍環(huán)境資源，可有效解決現(xiàn)實生活中遇到的困難，促進(jìn)社會適應(yīng)能力和自身良好發(fā)展。因此，本研究綜述了腦卒中照顧者社會問題解決能力的研究進(jìn)展，以期為我國開展相關(guān)研究提供依據(jù)。

1? 社會問題解決能力概述

1.1 相關(guān)概念 問題解決是一個認(rèn)知-行為過程，涉及個人情緒問題、日常生活事件、人際問題、較廣泛的社會問題等方面。D'Zurilla等[7]指出，社會問題解決能力是個體在自設(shè)目標(biāo)的指導(dǎo)下，完成認(rèn)知-行為的過程。在這個過程中，個體會通過思考，積極尋找有效的方法以解決遇到的壓力事件。Heppner等[8]將社會問題解決能力概念化為“以適應(yīng)內(nèi)部或外部需求或挑戰(zhàn)為目的的、以目標(biāo)為導(dǎo)向的認(rèn)知和情感操作序列以及行為反應(yīng)”。國內(nèi)學(xué)者對這一概念研究并不多，其中楊穎等[9]將社會問題解決能力定義為一種個體正確看待問題、評價自己，并運(yùn)用各種技能有效地解決生活中的真實問題，促進(jìn)自身良好適應(yīng)的能力。盡管對于社會問題解決能力的概念存在不同的意見，可以發(fā)現(xiàn)社會問題解決能力是一種多維度結(jié)構(gòu)、涉及認(rèn)知、情感、行為等多方面的能力，能力高的個體懂得如何正確看待自己并進(jìn)行恰當(dāng)評價，試圖通過自身努力解決日常生活中遇到的問題。

1.2 理論框架

1.2.1 社會問題解決理論 自D'Zurilla等[10]提出社會問題解決理論以來，該領(lǐng)域受到眾多研究者的關(guān)注并進(jìn)行了更深入的研究，提出了五維度的社會問題解決模型。社會問題解決模型是一種多維的應(yīng)對策略，通過努力應(yīng)對改變情況或自己的認(rèn)知來管理日常生活中面臨的問題。社會問題解決模型分為兩個維度：一個是問題解決傾向維度；另一個是問題解決風(fēng)格維度[11]。問題解決傾向是對個體對待日常生活問題的態(tài)度、情緒反應(yīng)以及問題解決能力的綜合描述，是個體解決社會問題的動力，通常處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。主要包括積極問題傾向和消極問題傾向。前者會從積極樂觀的角度看待問題，把問題當(dāng)成挑戰(zhàn)，相信自己能夠成功應(yīng)對；后者看到問題比較消極悲觀，把問題當(dāng)成威脅，并且懷疑自己的問題解決能力。問題解決風(fēng)格描述了一個人關(guān)于日常生活問題的一般信念、評價、情緒反應(yīng)以及問題解決的能力，在社會問題解決中起動力作用。對中風(fēng)照顧者的實證研究表明，高自我評價問題解決的應(yīng)對能力與較低心理壓力、良好健康狀況和顯著感知的社會支持相關(guān)[12?13]。

1.2.2 壓力的關(guān)系/問題解決模型 該模型是壓力交易理論和社會問題解決理論的整合[6]。在這個模型中，個體的幸福感受到壓力的影響。腦卒中護(hù)理對照顧者來說是一個有壓力的生活事件。社會問題解決的應(yīng)對能力被認(rèn)為是保護(hù)照顧者的一種內(nèi)在資源，可將一個人對應(yīng)激情境的消極情緒反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極情緒反應(yīng)。增強(qiáng)腦卒中病人照顧者解決問題的應(yīng)對能力，可以減少他們對照顧病人相關(guān)壓力的脆弱表現(xiàn)。

2? 社會問題解決能力的測量工具

2.1 社會問題解決量表修訂版（Social Problem Solving Intervention?Revised，SPSI?R） 由D'Zurilla等[14]編制，該量表最初包括70個條目，修訂之后精簡為52個條目，采用Likert 5級評分法，從“對我不太真實”到“對我非常真實”依次賦值0～4分，得分越高代表解決問題的能力越好。SPSI?R包括5個分量表：①積極問題傾向量表（5個條目）；②消極問題傾向量表（10個條目）；③理性型問題解決風(fēng)格量表（20個條目）；④沖突/疏忽型問題解決風(fēng)格量表（10個條目）；⑤回避型問題解決風(fēng)格量表（7個條目）。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.69～0.93，臨床應(yīng)用廣泛。

2.2 中文版社會問題解決量表修訂版（Chinese Version of the Social Problem Solving Inventory Revised，C?SPSI?R） 香港學(xué)者Siu等[15]于2005年發(fā)布，包括積極問題傾向（3個條目）、理性問題解決（7個條目）、消極問題傾向（5個條目）、沖突/疏忽風(fēng)格（5個條目）、回避風(fēng)格（5個條目）5個維度，共25個條目，評分從“一點不符合我”到“非常符合我”依次賦值1～5分。積極問題傾向、理性問題解決維度評價問題解決能力，得分越高代表問題解決能力越強(qiáng)；后3個維度評價問題解決過程中存在的缺陷或不足，得分越高代表缺陷和不足越顯著。總分為25～125分，前2個維度得分與后3個維度反向計分之和為受試者問題解決能力總分，得分越高代表問題解決能力越強(qiáng)。該量表Cronbach' α系數(shù)為0.64～0.89。

2.3 問題解決量表（Problem Solving Inventory，PSI） 由Heppner等[16]提出，用于評估個人對其關(guān)于解決問題的行為和態(tài)度的能力的看法。共35個項目，包括解決問題的信心、接近回避風(fēng)格和個人對情緒和行為的控制3個組成部分。采用Likert 6級評分法，從“非常同意”到“非常不同意”依次賦值1～6分。總分為32～192分，得分越高，說明解決問題的能力越差。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.92，內(nèi)部一致性良好，PSI子量表的Cronbach's α系數(shù)為0.82～0.90。

3? 腦卒中照顧者社會問題解決能力研究現(xiàn)狀

目前，針對腦卒中照顧者社會問題解決能力的研究有限。國外社會問題解決能力主要是一些隨機(jī)對照試驗、定性研究和非干預(yù)性研究，以此來描述腦卒中照顧者社會問題解決能力與病人及自身健康的相關(guān)關(guān)系，與社會問題解決能力相關(guān)的因素主要包括抑郁、焦慮、健康狀況、自我效能、幸福感、生活質(zhì)量、感知社會支持等。越來越多的證據(jù)表明，社會問題解決能力是照顧者適應(yīng)照護(hù)過程的決定因素。有效的問題解決與照護(hù)者的幸福感[12]和生活質(zhì)量[17]有關(guān)。相反，具有無效社會問題解決能力的照顧者更有可能出現(xiàn)抑郁癥狀、焦慮和健康狀況不佳表現(xiàn)，而且他們的照護(hù)接受者有發(fā)生繼發(fā)性并發(fā)癥的風(fēng)險[18]。目前，腦卒中照顧者社會問題解決能力并不理想，在一項干預(yù)研究中，干預(yù)組和對照組的社會問題解決能力得分分別為（101.25±15.82）分、（103.83±17.92）分，處于中等偏下水平[6]。因此，有必要通過開展相關(guān)干預(yù)研究來改善腦卒中照顧者社會問題解決能力。社會問題解決能力包括兩個組成部分：問題傾向和問題解決策略。問題傾向代表了人們對如何看待問題以及如何有效地解決問題的信念、評價和感受的認(rèn)知情緒，有積極和消極兩個方面；問題解決策略是指人們試圖為日常生活中遇到的特定問題識別或發(fā)現(xiàn)有效的或適應(yīng)性的解決方案[19]。相關(guān)研究表明，社會問題解決能力的干預(yù)措施主要在腦卒中后早期進(jìn)行，干預(yù)時間2～12個月[20?21]，干預(yù)形式包括課程培訓(xùn)[22]、家訪[23?25]或電話聯(lián)系，干預(yù)措施主要通過改變問題傾向和問題解決策略來探究腦卒中照顧者社會問題解決能力與病人及自身健康的相關(guān)關(guān)系。

4? 腦卒中照顧者社會問題解決能力的干預(yù)研究

4.1 基于問題傾向的干預(yù)研究 研究發(fā)現(xiàn)，有積極問題傾向的人認(rèn)為自己可以成功地解決問題并能有效地管理問題，隨著時間的推移，健康狀況會得到改善。然而，消極的問題傾向會破壞個人情緒調(diào)節(jié)、理性思考[26]和有效學(xué)習(xí)復(fù)雜任務(wù)的能力[27]。Grant等[13]研究發(fā)現(xiàn)，消極問題解決傾向的腦卒中照顧者在病人出院后13周內(nèi)表現(xiàn)為抑郁癥狀增加和幸福感下降。一項家庭課程培訓(xùn)研究表明，出院后6～12個月，積極問題傾向的腦卒中照顧者家庭問題解決能力和腦卒中護(hù)理知識顯著提高[22]，與其他研究結(jié)果類似。在脊髓損傷和其他慢性疾病病人中，積極的問題傾向與更高的生活滿意度相關(guān)，消極情感傾向與較差的問題解決能力相關(guān)，這些結(jié)果均表明，基于問題傾向的干預(yù)方案對家庭照顧者的照護(hù)適應(yīng)起著重要作用。Grant等[24]提出，具有積極問題傾向的照顧者可以樂觀地解決問題，并擁有識別和定義問題的基本技能，能決定需要做什么，列出可能的解決方案，最后做出有效的評估。

4.2 基于問題解決策略的干預(yù)研究 研究人員發(fā)現(xiàn)，幫助照顧者解決問題的干預(yù)策略是支持照顧者在家照護(hù)病人最有效的措施[28?29]。Visser?Meily等[30]在一項關(guān)于評估不同類型的干預(yù)方案對腦卒中照顧者有效性的綜述表明，解決問題的培訓(xùn)是最有效的。一項旨在提高腦卒中照顧者問題解決行為技能的研究表明，腦卒中照顧者的抑郁癥狀和照顧者負(fù)擔(dān)明顯減輕[31]。Bakas等[32]進(jìn)行了一項為期8周的隨機(jī)對照試驗，發(fā)現(xiàn)基于問題解決策略的干預(yù)方案改善了輕度至重度抑郁照顧者的抑郁癥狀和其他健康結(jié)果。King等[31]進(jìn)行了一項隨機(jī)對照試驗，包括2次院內(nèi)干預(yù)和8次電話干預(yù)的問題解決培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在3個月時，照顧者的抑郁、對生活變化的感知和健康狀況都有所改善。一項基于電話干預(yù)的問題解決應(yīng)對技能培訓(xùn)研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在解決問題的應(yīng)對能力方面顯著改善，這種支持照顧者提高適應(yīng)性和創(chuàng)造性問題解決的策略，有效改善了照顧者自身的心理社會健康水平[6]。通常這種自我評價解決問題的能力是應(yīng)對的重要因素，同時在決定照護(hù)者對壓力的感知和管理方面也有重要作用。盡管這種關(guān)系的方向尚不確定，但現(xiàn)有證據(jù)表明，發(fā)展促進(jìn)更積極的自我評價解決問題的能力可能有助于減輕照護(hù)者的焦慮、抑郁，改善身體健康狀況和對社會支持的感知，也為后續(xù)進(jìn)行相關(guān)干預(yù)研究提供了新的方向。

5? 小結(jié)

目前，針對腦卒中照顧者社會問題解決能力的研究存在以下不足之處：第一，量表使用局限，對社會問題解決能力水平研究多采用普適應(yīng)的社會問題解決量表，不能顯示特殊群體的社會問題解決能力特點，尚未開發(fā)適合腦卒中照顧者的量表；第二，研究方法局限，腦卒中照顧者社會問題解決能力的研究中質(zhì)性研究較少，在今后的研究中可增加深度訪談等研究方法，探索腦卒中照顧者的內(nèi)心變化歷程，提出更有針對性的干預(yù)措施，從而提升照護(hù)者社會問題解決能力，促進(jìn)腦卒中病人的康復(fù)進(jìn)程。此外，社會問題解決能力是一個動態(tài)變化的過程，研究者應(yīng)拓展縱向研究，為探究干預(yù)措施的長期效果提供客觀依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 王隴德，彭斌，張鴻祺，等.《中國腦卒中防治報告2020》概要[J].中國腦血管病雜志，2022，19（2）：136-144.

[2]? FEIGIN V L，STARK B A，JOHNSON C O，et al.Global，regional，and national burden of stroke and its risk factors，1990–2019：a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019[J].The Lancet Neurology，2021，20（10）：795-820.

[3]? WU S M，WU B，LIU M，et al.Stroke in China：advances and challenges in epidemiology，prevention，and management[J].The Lancet Neurology，2019，18（4）：394-405.

[4]? 胡盛壽，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2018》概要[J].中國循環(huán)雜志，2019，34（3）：209-220.

[5]? AVELINO P R，NASCIMENTO L R，ADA L，et al.Using a cane for one month does not improve walking or social participation in chronic stroke：an attention-controlled randomized trial[J].Clinical Rehabilitation，2021，35（11）：1590-1598.

[6]? CHENG H Y，CHAIR S Y，CHAU J P C.Effectiveness of a strength-oriented psychoeducation on caregiving competence，problem-solving abilities，psychosocial outcomes and physical health among family caregiver of stroke survivors：a randomised controlled trial[J].International Journal of Nursing Studies，2018，87：84-93.

[7]? D'ZURILLA T J，NEZ U.Development and preliminary evaluation of the social problem-solving inventory[J].Psychological Assessment，1990（2）：156-163.

[8]? HEPPNER P P，KRAUSKOPF C J.An information-processing approach to personal problem solving[J].The Counseling Psychologist，1987，15（3）：371-447.

[9]? 楊穎，鄒泓，余益兵，等.青少年社會問題解決能力及其對社會適應(yīng)的預(yù)測作用[G].濟(jì)南：第十二屆全國心理學(xué)學(xué)術(shù)大會，2009：1.

[10]? D'ZURILLA T J，GOLDFRIED M R.Problem solving and behavior modification[J].J Abnorm Psychol，1971，78（1）：107-126.

[11]? ARTHUR N，THOMAS J D.Effects of problem definition and formulation on the generation of alternatives in the social problem-solving process[J].Cognitive Therapy and Research，1981，5（3）：1.

[12]? LUI M H，LEE D T，GREENWOOD N，et al.Informal stroke caregivers' self-appraised problem-solving abilities as a predictor of well-being and perceived social support[J].Journal of Clinical Nursing，2012，21（1/2）：232-242.

[13]? GRANT J S，ELLIOTT T R，WEAVER M，et al.Social support，social problem-solving abilities，and adjustment of family caregivers of stroke survivors[J].Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2006，87（3）：343-350.

[14]? D'ZURILLA T，NEZU A，MAYDEU-OLIVARES A.Social problem-solving inventory revised（SPSI-R）：manual[M].North Tonawanda：Multi-Health Systems，2002：1.

[15]? SIU A M H，SHEK D T L.The Chinese version of the social problem-solving inventory：some initial results on reliability and validity[J].Journal of Clinical Psychology，2005，61（3）：347-360.

[16]? HEPPNER P P，PETERSEN C H.The development and implications of a personal problem-solving inventory[J].Journal of Counseling Psychology，1982，29（1）：65-75.

[17]? BAMBARA J K，OWSLEY C，WADLEY V，et al.Family caregiver social problem-solving abilities and adjustment to caring for a relative with vision loss[J].Investigative Opthalmology & Visual Science，2009，50（4）：1585.

[18]? GIVENS J L，MEZZACAPPA C，HEEREN T，et al.Depressive symptoms among dementia caregivers：role of mediating factors[J].The American Journal of Geriatric Psychiatry，2014，22（5）：481-488.

[19]? D'ZURILLA T J，MAYDEUOLIVARES A.Conceptual and methodological issues in social problem-solving assessment[J].Behavior Therapy，1995，26（3）：409-432.

[20]? ELISABETH T P V D，LUC P D W，ROY E S，et al.Long-term effects of a group support program and an individual support program for informal caregivers of stroke patients：which caregivers benefit the most？[J].Patient Education and Counseling，2002，47（4）：291-299.

[21]? FORSTER A，YOUNG J.Specialist nurse support for patients with stroke in the community：a randomised controlled trial[J].BMJ，1996，312（7047）：1642-1646.

[22]? EVANS R L，MATLOCK A L，BISHOP D S，et al.Family intervention after stroke：does counseling or education help？[J].Stroke，1988，19（10）：1243-1249.

[23]? GRANT J S.Social problem-solving partnerships with family caregivers[J].Rehabilitation Nursing，1999，24（6）：254-260.

[24]? GRANT J S，ELLIOTT T R，WEAVER M，et al.Telephone intervention with family caregivers of stroke survivors after rehabilitation[J].Stroke，2002，33（8）：2060-2065.

[25]? GLASS T A，BERKMAN L F，HILTUNEN E F，et al.The families in recovery from stroke trial（FIRST）：primary study results[J].Psychosomatic Medicine，2004，66（6）：889-897.

[26]? D'ZURILLA T J，SANNA L J.Social problem-solving：theory，research，and training[M].Washington DC：American Psychological Association，2004：11-27.

[27]? SHEWCHUK R M，JOHNSON M O，ELLIOTT T R.Self-appraised social problem solving abilities，emotional reactions and actual problem solving performance[J].Behav Res Ther，2000，38（7）：727-740.

[28]? BAKAS T，CLARK P C，KELLY-HAYES M，et al.Evidence for stroke family caregiver and dyad interventions：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and American Stroke Association[J].Stroke，2014，45（9）：2836-2852.

[29]? HO Y C，SEK Y C，JANITA P C.The effectiveness of psychosocial interventions for stroke family caregivers and stroke survivors：a systematic review and Meta-analysis[J].Patient Education and Counseling，2014，95（1）：30-44.

[30]? VISSER-MEILY A，VAN HEUGTEN C，POST M，et al.Intervention studies for caregivers of stroke survivors：a critical review[J].Patient Education and Counseling，2005，56（3）：257-267.

[31]? KING R B，HARTKE R J，HOULE T，et al.A problem-solving early intervention for stroke caregivers：one year follow-up[J].Rehabil Nurs，2012，37（5）：231-243.

[32]? BAKAS T，AUSTIN J K，HABERMANN B，et al.Telephone assessment and skill-building kit for stroke caregivers：a randomized controlled clinical trial[J].Stroke，2015，46（12）：3478-3487.

（收稿日期：2022-09-17；修回日期：2023-01-30）

（本文編輯 張建華）