超聲和24 小時(shí)食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)對(duì)新生兒胃食管反流診斷價(jià)值分析

王清華，高艷靈

（太康縣人民醫(yī)院超聲科，河南 461400）

胃食管反流（gastroesophageal reflux,GER）是指胃內(nèi)容物反流入食管,伴有癥狀時(shí)稱(chēng)為胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD）。GER 是年齡3 個(gè)月內(nèi)嬰幼兒頻發(fā)膽汁性嘔吐最重要原因[1]。目前認(rèn)為24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)是診斷GER 的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但其為侵入性操作,增加患兒痛苦,部分家長(zhǎng)拒絕檢查而延誤診斷[2]。胃腸超聲作為無(wú)創(chuàng)性檢查手段具有簡(jiǎn)單易行、患兒無(wú)痛苦、價(jià)格適宜等優(yōu)勢(shì),可供GER 臨床診斷選擇[3]。本研究回顧性分析我院2018 年4 月—2020 年4 月收治的GER 新生兒150例臨床資料,比較胃腸超聲和24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)診斷GER 的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇GER 新生兒150 例為GER組,健康新生兒50 例為對(duì)照組。GER 組中男性82例,女性68 例;年齡21～27 d,平均24.64±2.23 d;早產(chǎn)兒33 例,足月兒117 例。對(duì)照組中男性27 例,女性23 例;年齡22～27 d,平均24.45±2.33 d;早產(chǎn)兒9例、足月兒41 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。GER 組納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合GER 診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)上消化道造影確診;（2）具有GER 癥狀;（3）患兒父母同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙;（2）合并食管閉鎖、幽門(mén)梗阻、腸旋轉(zhuǎn)不良、胃扭轉(zhuǎn)、食管氣管瘺等消化道畸形;（3）甲狀腺功能異常。

1.2 方法 （1）超聲檢查:采用美國(guó)GE-LOGIQ E9和PHILIPS-EPIQ 5 彩超檢查儀,探頭頻率3.5～7.0 MHz,選擇湖州東亞胃腸超聲研究所速溶胃腸超聲助顯劑。檢查前用奶瓶或水杯讓兩組新生兒飲入含少量速溶胃腸超聲助顯劑的溫開(kāi)水,使胃充盈。新生兒取仰臥位,先行劍突下-左肋弓緣斜切面掃描,肝左外葉作為聲窗,獲取賁門(mén)和腹段食管下端長(zhǎng)軸圖像,再行胸骨旁左心兩腔心切面、不規(guī)則左室長(zhǎng)軸切面、心尖掃描,以心臟及主動(dòng)脈作為聲窗,獲取左房及主動(dòng)脈弓后方胸段食管長(zhǎng)軸切面圖像,最后移動(dòng)探頭至頸前偏左側(cè)縱切,避開(kāi)氣管,獲取甲狀腺左側(cè)葉后方頸段食管長(zhǎng)軸切面圖。頸段、腹段食管使用高頻探頭,胸段食管使用心臟探頭。所有操作由同一位資深胃腸超聲醫(yī)師完成。（2）24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 檢測(cè):檢查前4～6 h 新生兒保持空腹?fàn)顟B(tài),檢測(cè)前將pH 電極置于pH 4.0 及pH 7.0 標(biāo)準(zhǔn)液中校對(duì),確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。將pH 銻電極經(jīng)口腔置入新生兒下食管括約肌上端3～5 cm 處,連接24 h 食管pH 監(jiān)測(cè)儀（Digitrapper MKⅢ型,瑞典Metronic Synectics Medical 公司）,待新生兒安靜后開(kāi)始監(jiān)測(cè)食管下段pH 變化。監(jiān)測(cè)期間新生兒可正常進(jìn)食、活動(dòng),但不可食用飲料及酸性、過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬食物,并由其父母準(zhǔn)確記錄喂奶、哭鬧、平臥位起止時(shí)間、癥狀出現(xiàn)時(shí)間等。連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h,監(jiān)測(cè)結(jié)束后數(shù)據(jù)傳輸至計(jì)算機(jī)內(nèi),采用胃食管反流軟件MMS 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

1.3 觀察指標(biāo) （1）超聲指標(biāo):①His 角:在賁門(mén)和腹段食管下端長(zhǎng)軸圖像中沿低回聲食管后壁做一直線(xiàn),再沿低回聲胃底胃壁做一直線(xiàn),兩直線(xiàn)夾角即為His 角;②5 min 內(nèi)胃食管反流次數(shù)、反流時(shí)間:觀察“明亮的強(qiáng)回聲”經(jīng)由賁門(mén)向食管下段流動(dòng)的次數(shù)。（2）24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)指標(biāo):包括食管下段pH＜4反流次數(shù),食管下段pH＜4 時(shí)間百分比,最長(zhǎng)反流時(shí)間,反流持續(xù)時(shí)間＞5 min 次數(shù)及Biox-Ochoa 綜合評(píng)分。以食管下段pH＜4 持續(xù)時(shí)間超過(guò)15 s 定義為1次胃食管反流。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);采用受試者工作特征曲線(xiàn)（receiver operator characteristic curve,ROC）評(píng)估診斷價(jià)值,曲線(xiàn)下面積（area under curve,AUC）0.7～0.9 有一定準(zhǔn)確性,AUC＞0.9 準(zhǔn)確性較高,組間AUC比較行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒超聲檢測(cè)指標(biāo)比較 GER 組His角、5 min 內(nèi)反流次數(shù)、5 min 內(nèi)反流時(shí)間大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒超聲檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2 兩組新生兒24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 GER 組pH＜4 反流次數(shù)、pH＜4 時(shí)間百分比、最長(zhǎng)反流時(shí)間、反流持續(xù)時(shí)間＞5 min 次數(shù)、Biox-Ochoa綜合評(píng)分大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.3 超聲及24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)新生兒GER診斷價(jià)值 ROC 曲線(xiàn)分析顯示,His 角、5 min內(nèi)反流次數(shù)、5 min 內(nèi)反流時(shí)間、pH＜4 反流次數(shù)、pH＜4 時(shí)間百分比、最長(zhǎng)反流時(shí)間、反流持續(xù)時(shí)間＞5 min 次數(shù)、Biox-Ochoa 綜合評(píng)分診斷新生兒GER 的AUC 分別為0.813、0.817、0.836、0.842、0.832、0.818、0.819、0.837;敏感度和特異度:His 角為0.847、0.660,5 min 內(nèi)反流次數(shù)為0.520、0.719,5 min 內(nèi)反流時(shí)間為0.848、0.680,pH＜4 反流次數(shù)為0.693、0.900,pH＜4 時(shí)間百分比為0.540、0.784,最長(zhǎng)反流時(shí)間為0.613、0.900,反流持續(xù)時(shí)間＞5 min 次數(shù)為0.507、0.813,Biox-Ochoa 綜合評(píng)分為0.627、0.820。將上述各監(jiān)測(cè)指標(biāo)納入Logistic 回歸模型,獲得聯(lián)合數(shù)據(jù)。超聲指標(biāo)聯(lián)合診斷新生兒GER 的AUC 為0.918,敏感度、特異度為0.900、0.940,均高于各單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)指標(biāo)聯(lián)合診斷新生兒GER 的AUC 為0.885,敏感度、特異度為0.893、0.906,均高于各單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 超聲與24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)指標(biāo)診斷新生兒GER 的ROC 曲線(xiàn)

表3 超聲及24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)新生兒GER 診斷價(jià)值

3 討論

GER 在新生兒中較常見(jiàn),主要表現(xiàn)為嘔吐不止,可引起食管炎、慢性貧血、反復(fù)吸入性肺炎、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等并發(fā)癥,嚴(yán)重者可能窒息死亡[4]。盡早診斷并及時(shí)治療對(duì)降低新生兒死亡率尤為重要[5]。目前診斷GER 手段包括胃鏡檢查、X 線(xiàn)食管鋇劑造影、食管測(cè)壓等,但多為侵入性操作,對(duì)新生兒健康造成一定影響[6]。24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)及胃腸超聲也用于新生兒GER 診斷[7]。

本研究結(jié)果顯示,GER 組His 角、5 min 內(nèi)反流次數(shù)、5 min 內(nèi)反流時(shí)間、pH＜4 反流次數(shù)、pH＜4 時(shí)間百分比、最長(zhǎng)反流時(shí)間、反流持續(xù)時(shí)間＞5 min 次數(shù)、Biox-Ochoa 綜合評(píng)分等均大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）,提示胃腸超聲及24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)可用于新生兒GER 診斷,與樊偉等[8]研究結(jié)果一致。胃腸超聲具有以下優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,符合生理學(xué)原理,無(wú)需服用鋇劑,且無(wú)X 線(xiàn)輻射,可連續(xù)長(zhǎng)時(shí)間掃描評(píng)估反流程度;兒童胸骨、肋骨阻礙較弱,胸壁薄,特別是新生兒為纖維性骨,礦物質(zhì)含量低,超聲穿透性更強(qiáng),能更好地探查胸腔內(nèi)容物;可同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸掃查,排除因胃十二指腸因素導(dǎo)致GER[9-10]。24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)則具有以下優(yōu)點(diǎn):在正常生理狀態(tài)下即可獲得24 h 以上連續(xù)動(dòng)態(tài)pH 值數(shù)據(jù),明確食管外癥狀與pH 值變化趨勢(shì)的相關(guān)性,可用于評(píng)估GER 治療效果,鑒別生理性反流與病理性反流[11-12]。

本研究ROC 曲線(xiàn)分析顯示,His 角、5 min 內(nèi)反流次數(shù)、5 min 內(nèi)反流時(shí)間、pH＜4 反流次數(shù)、pH＜4 時(shí)間百分比、最長(zhǎng)反流時(shí)間、反流持續(xù)時(shí)間＞5 min 次數(shù)、Biox-Ochoa 綜合評(píng)分等指標(biāo)對(duì)新生兒GER 具有一定診斷價(jià)值,但單項(xiàng)指標(biāo)敏感度或特異度較差。Logistic 回歸模型分析發(fā)現(xiàn),超聲指標(biāo)聯(lián)合診斷AUC為0.918,敏感度、特異度為0.900、0.940,均高于各單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo),24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)指標(biāo)聯(lián)合診斷AUC 為0.885,敏感度、特異度為0.893、0.906,均高于各單項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)。說(shuō)明超聲指標(biāo)聯(lián)合或24 h 食管動(dòng)態(tài)pH 監(jiān)測(cè)指標(biāo)聯(lián)合對(duì)新生兒GER 具有較高的診斷價(jià)值,兩種檢查方法效果相當(dāng),均可有效診斷新生兒GER[13]。但超聲檢查設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單,且為無(wú)創(chuàng)性操作,更易在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。