微血管吻合器在游離前臂皮瓣修復老年口腔癌切除術后缺損中的應用

劉 悅，宋冬惠，吳森斌，朱 江

（1 大連醫科大學，遼寧 116027；2 南通大學附屬醫院口腔外科）

口腔癌包括鱗狀細胞癌和腺癌,治療主要采用手術和（或）放化療。手術可能導致顏面部畸形,影響吞咽、發音和呼吸,降低患者的生活質量。文獻報道,口腔癌擴大切除術后,帶蒂皮瓣或游離皮瓣移植可重建復雜的頭頸部缺損。隨著微血管外科的廣泛應用,游離皮瓣已成為修復和重建口腔癌缺損的主要方法,可恢復患者面部外觀、吞咽、咀嚼和言語功能[1]。游離前臂皮瓣具有長蒂、薄皮和適當的血管大小等優點,而微血管吻合是皮瓣移植的關鍵技術[2]。傳統縫合技術要求高,且有吻合口滲漏、塌陷及誤縫對側血管壁等缺陷。微血管吻合器由于操作簡單、快捷、容易掌握及安全性高等優點,已用于乳腺、頭頸和四肢等部位缺損游離皮瓣修復術中,術后靜脈血栓形成率僅為0～3%,臨床效果良好[3-4]。本研究選擇南通大學附屬醫院口腔外科2020 年5 月—2022 年5 月口腔癌切除術后缺損老年患者47 例,評價微血管吻合器在游離前臂皮瓣移植修復中靜脈吻合的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 口腔癌切除術后缺損行前臂皮瓣重建的老年患者47 例,年齡60～79 歲,平均67.7±8.1 歲,病理診斷均為鱗狀細胞癌。按靜脈吻合方法的不同分為微血管吻合器組和手工縫合組。微血管吻合器組21 例（舌癌9 例、頰癌6 例、口底癌4 例、牙齦癌1 例、口咽癌1 例）術后缺損應用微血管吻合器進行靜脈吻合,手工縫合組26 例（舌癌11 例、頰癌7 例、口底癌5 例、牙齦癌1 例、口咽癌2 例）術后缺損采用手工縫合靜脈。最常用的受區動脈為頜外動脈,受區靜脈為頸外靜脈。

1.2 器械 采用GEM 微血管吻合系統,包括吻合器械手柄、血管口徑測量器、微血管吻合器、尖端帶孔顯微鑷。本研究選用2.0～4.0 mm 口徑的5 種微血管吻合器。

1.3 手術方法 術中切取與缺損大小相應的帶蒂前臂皮瓣,移置于缺損部位,先縫合固定皮瓣,隨后進行微血管吻合。手工縫合組血管吻合采用傳統縫合方法。微血管吻合器組先行動脈端端吻合,采用9～0 PROLENE 縫線常規手工吻合。選擇條件較好的供體靜脈與受體靜脈,使用微血管吻合器吻合。吻合器由2 個6 齒或8 齒吻合環組成,兩個環預先固定于帶翼顎式組件。常規處理供體端和受體端靜脈,使用血管量規測量兩端血管直徑,如兩者不匹配,則以較小口徑的血管為準選擇吻合器規格。吻合術步驟:（1）放置血管夾。（2）用血管吻合鑷將供、受體血管從吻合器外側拉入吻合環,血管壁外翻分別固定到吻合器的兩個吻合環上,確保吻合環上每枚針均穿透血管外膜與內膜。（3）確認靜脈腔內無異物后轉動血管吻合器手柄,使雙側吻合環靠近并吻合。（4）用小血管鉗輕夾吻合環使之密切對合,繼續旋轉便可吻合牢固。通暢實驗驗證血管是否通暢。術后立即接上負壓引流瓶。

1.4 術后處理 術后患者入住ICU,重點預防失血性休克、呼吸道梗阻、肺部感染以及水和電解質平衡紊亂,以及預防局部傷口感染、開裂及出血等。術后保持引流通暢,觀察引流物性狀和引流量。嚴密觀察皮瓣顏色、溫度、皮紋、質地及毛細血管充盈情況等,術后每半小時觀察皮瓣1 次,6 小時后每小時觀察1 次,持續5～7 天。術后隨訪12 個月觀察皮瓣存活情況。

1.5 觀察指標 單根靜脈吻合所需時間、術后皮瓣存活狀況以及生活質量（quality of life,QOL）評分。采用世界衛生組織生活質量-100 量表（WHO Quality of Life-100,WHOQOL-100）在口腔癌切除術后12個月后對患者的生活質量包括生理、心理、社會關系等6 個領域進行評分,生存質量與得分呈正相關。

1.6 統計學處理 應用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析處理。計量資料以±s 表示,組間比較采用t 檢驗;計數資料以頻數和率表示,組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

微血管吻合器組單根靜脈吻合時間為368±53秒,皮瓣成活率為100.00%,愈合良好,無吻合口排斥、靜脈血栓形成等并發癥。手工縫合組單根靜脈吻合時間為623±98 秒,皮瓣成活率為96.15%（25/26）。兩組吻合時間比較,差異有統計學意義（P=0.038）,兩組皮瓣成活率比較,差異無統計學意義（P=1.000）。手工縫合組2 例前臂游離皮瓣出現靜脈危象,急診手術探查發現靜脈血栓形成。1 例搶救成功,另1 例每周換藥1 次,反復換藥后,口腔缺損瘢痕愈合。微血管吻合器組和手工縫合組術后QOL 評分分別為579.3±78.2 分、570.3±79.4 分,差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著修復重建顯微外科的發展,為口腔癌手術創面一期愈合提供了條件,使得患者早期恢復,有利于后續放療、化療及其他輔助治療的進行。1976 年楊國凡教授首先制取前臂筋膜皮瓣,以橈動脈和頭靜脈或其伴行靜脈為蒂,供血血管管徑較粗易吻合,皮瓣易存活。前臂皮瓣血供豐富,具有高度的靈活性和可靠性,是應用最廣泛的皮瓣之一。其厚度及柔軟度與大部分口腔癌手術缺損區域相似,縫合后與周圍口腔組織移行平整,有利于患者獲得良好的張開度及語音清晰度,并可避免繼發畸形等發生,臨床上已將前臂皮瓣作為修復舌體、頰部及口底等缺損的理想材料[5-6]。

顯微外科技術是游離皮瓣成活的保證,由于手工縫合對顯微鏡下手眼配合要求較高,不經過嚴格培訓無法開展。采用微血管吻合器行靜脈吻合具有獨特優勢,如血管內、外膜外翻較充分,吻合時不易鉤掛到側面及對側管壁,不易形成血栓:吻合口較平整,不易出現滲血、血腫及管腔狹窄。本研究中微血管吻合器組單根靜脈吻合時間短于手工縫合組,平均節省255 秒。應用微血管吻合器可提高吻合質量,皮瓣成活率100%,無吻合口排斥、靜脈血栓形成等并發癥,不影響患者實施術后放療。

需要注意的是,應用微血管吻合器端端吻合對供、受體血管口徑匹配有一定限制,要求不超過1.5∶2.0。如差異較大,需將口徑較小的一端血管作側方切開擴大口徑,使用吻合器進行端端吻合[7-8]。但血管側方切開再吻合,側切端血管外翻難度較大,且血管狹窄后方出現渦流,常導致血流緩慢和瘀滯,增加血栓形成的風險。對曾接受手術或放療造成血管壁瘢痕、硬化、纖維化、柔韌性不良的患者,有學者提出切除變厚的外膜壁,將薄的內膜壁切開成形后再使用吻合器進行端側吻合,但有效性尚不明確。