單純斜位透視下穿刺在腰椎經皮椎體后凸成形術中應用研究

崔 躍，江東育，鄭劍卿，吳 岳，郭淳亮，丁 濤*

（1 南京醫科大學附屬無錫市人民醫院骨科，江蘇 214000；2 南京醫科大學）

隨著我國社會老齡化加劇,骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）發病率逐年增加,已成為重要的公共健康問題[1]。經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）治療OVCF 具有創傷小、恢復快等優點而被廣泛應用[2],但傳統PKP 術中需要多次透視確定傷椎椎弓根位置、穿刺針位置、進針長度及骨水泥注入量[3],從而增加X 線輻射,手術時間較長。本研究選取2022 年1 月—2023 年1 月無錫市人民醫院骨科行PKP 術的80 例OVCF 患者,探討在腰椎經皮椎體后凸成形術中采用單純斜位透視下穿刺對輻射暴露的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行PKP 術的OVCF 患者80 例,根據術中透視方式的不同分為傳統正側位透視下定位組（正側位組）42 例和單純斜位透視下定位組（斜位組）38 例。正側位組中男性20 例,女性22 例,年齡62～80 歲,平均71.25±5.52 歲,傷椎分布:L1 28 例,L2 12 例,L3 2 例。斜位組中男性11 例,女性27 例,年齡60～80 歲,平均72.46±4.28 歲,傷椎分布:L1 25例,L2 9 例,L3 4 例。兩組性別、年齡、傷椎分布比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。納入標準:（1）術前腰椎X 線攝片、腰椎CT、腰椎MRI 檢查診斷為腰椎單節段新鮮骨折;（2）患有骨質疏松癥;（3）有明確外傷史、腰背部疼痛及活動受限等臨床表現;（4）行雙側PKP 術。排除標準:（1）椎弓根破壞;（2）合并脊髓神經損傷。術前根據患者CT 影像學結果測定傷椎進針深度,進針深度為橫斷面上傷椎前1/3經椎弓根至皮膚表面的長度。

1.2 手術方法

1.2.1 正側位組:患者取俯臥位、采用體表格子定位器,在C 型臂X 線機透視下定位傷椎雙側椎弓根。局部麻醉,透視下調整穿刺位置及穿刺角度,正位透視下將2 枚穿刺針針尖置于椎弓根投影的外上緣,左側為10 點鐘位,右側為2 點鐘位。鉆入帶芯穿刺針至椎弓根影的中線處,側位透視確認穿刺針位于椎弓根內,繼續穿刺至椎體中1/2 處,正位透視再次確認穿刺針不超過椎弓根影內側緣。抽出內芯置入導針,拔出穿刺針,沿導針置入擴張套管和工作套管,使工作套管的前端位于椎體前1/3。經工作套管置入精細鉆,鉆入到達椎體前1/3 處,取出精細鉆,置入擴張球囊,側位透視確認球囊全部伸出工作套管。將吸入造影劑的帶表加壓器與球囊注射口連接,緩慢注入造影劑,擴張球囊,抬高塌陷的椎體并形成空腔。以同樣方法擴張椎體對側。透視見椎體復位滿意,抽出造影劑,球囊回縮后緩慢抽出。在X 線監視下,將處于拉絲的骨水泥同時注入雙側椎體,確認骨水泥彌散良好、無骨水泥滲漏,待骨水泥凝固后拔出工作套管,傷口敷料覆蓋手術切口。

1.2.2 斜位組:患者取俯臥位,在C 型臂X 線機透視下定位,調整C 型臂機頭尾傾位置,使終板影重疊成一直線,此頭尾傾角度即為穿刺針頭尾傾角度。再次調整C 型臂X 線機內外傾位置,椎弓根圓形影像最大位置即為椎弓根軸位,此角度即為穿刺針內外傾角度,保持C 型臂X 線機此位置。調整穿刺點位于椎弓根軸位圓形影像內,保持穿刺針頭尾傾角度及內外傾角度,朝圓心方向進穿刺針,到達術前CT測量的進針長度后,穿刺針尖未超過椎弓根壁。后續操作同正側位組。

1.3 評估指標 術中透視次數、手術時間、術前及術后3 天腰背部疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0 統計學軟件處理分析數據。計量資料以±s 表示,組間差異性比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中透視次數、手術時間比較 斜位組術中透視次數15.26±2.82 次,少于正側位組的22.54±5.90 次（t=7.214,P＜0.05）,斜位組手術時間41.32±6.25 min,短于正側位組的51.28±9.90 min（t=4.186,P＜0.05）,差異均有統計學意義。

2.2 兩組疼痛程度比較 術前疼痛VAS 評分正側位組為8.13±1.86 分,斜位組為8.05±1.53 分,兩組差異無統計學意義（P＞0.05）;術后3 天疼痛VAS 評分正側位組為2.19±1.25 分,斜位組為2.20±1.46 分,均較術前明顯降低,差異有統計學意義（P＜0.05）,但兩組間術前和術后3 天的疼痛VAS 評分比較,差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

經皮椎體后凸成形術是經皮椎體成形術（per cutaneous vertebroplasty,PVP）和氣囊擴張成形術結合的微創手術[4]。目前PKP 術成為治療OVCF 的首選方案[5-8],患者手術后疼痛癥狀可立即減輕甚至消失,術后24～48 h 即可下床行走,明顯縮短患者臥床時間,提高生活質量[9-12]。PKP 術中定位傷椎椎弓根、確定穿刺針的位置、長度以及骨水泥注入量均需借助X 線透視,尤其是通過透視可明確穿刺針的穿刺角度及位置,防止穿破椎弓根誤入椎管內損傷脊髓、神經根及周圍重要血管等組織,并預防骨水泥滲漏[13]。術中術者及患者暴露于透視射線下,最新C 型臂X 線機或數字減影血管造影放射性較低,對接受單次手術患者的損傷不大,但術者存在射線損傷的累積效應,盡量降低放射暴露對術者的健康非常重要。

傳統正側位透視下穿刺定位需要正位視角確認穿刺針位于椎弓根內側壁,側位視角確認穿刺針的深度及位置,若側位視角見穿刺針已穿入椎體后壁,且正位視角中穿刺針未穿破椎弓根內側壁,方可繼續置入工作通道,因此在術中反復調節C 型臂X 線機角度,增加了手術時間和輻射暴露風險。單純斜位透視下穿刺定位根據C 型臂X 線機調整角度確認椎弓根軸位,確定穿刺針頭尾傾角度和內外傾角度,穿刺過程保持C 型臂X 線機角度不變,穿刺針角度始終位于椎弓根圓形影像內即可完成穿刺和工作通道置入。IDLER 等[14]研究證實,使用軸位穿刺定位經皮椎弓根螺釘置入時,保持穿刺點位于椎弓根圓形影像內可避免因損傷椎弓根,造成神經功能障礙。本研究采用單純斜位定位方法行腰椎經皮椎體后凸成形術,穿刺通道置入過程與椎弓根螺釘置入相似,可有效避免穿破椎弓根內側壁,防止椎管后方脊髓損傷。本研究結果顯示,斜位組術中透視次數少于正側位組,手術時間短于正側位組,差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后疼痛VAS 評分改善差異無統計學意義（P＞0.05）,提示兩種透視定位行PKP 術均能有效緩解OVCF 患者胸腰背部疼痛,治療效果相同。在腰椎經皮椎體后凸成形術中采用單純斜位透視下穿刺可減少術中透視次數和手術時間,有效緩解患者疼痛癥狀。