從濕熱角度探析理養脾陰之法

2023-06-07 14:15:23羅杰余宗明吳建英

中國民族民間醫藥·下半月 2023年4期

羅杰余宗明吳建英

【摘要】脾陰學說是藏象理論的組成部分，后世醫家對其內涵進行闡釋與發揮，并將其應用于臨床實踐。在明清濕熱理論的影響下，脾濕之論長，而脾陰之說漸消。仔細梳理脾陰與濕熱的相關理論，發現脾陰與脾濕不僅對立且是辯證統一，二者在濕熱病的證治中相得益彰。并通過分析濕熱病證治用藥規律，進一步闡釋理養脾陰之法。

【關鍵詞】脾陰學說;脾之陰位;脾濕;濕熱證治

【中圖分類號】R229? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0010-04

Abstract：The theory of spleen-yin is a part of visceral manifestion， theory. Doctors of later generations explain it and apply it to clinical practice.Under the influence of the theory of damp-heat in Ming and Qing dynasties，the discussion of the theory of spleen- dampness is more than spleen-yin.Combing the relevant theories of spleen-yin and damp-heat， it is found that they are not only opposite but also dialectical unity， and they complement each other in the diagnosis and treatment of damp-heat disease.And through the analysis of the law of syndrome and treatment of damp-heat disease， the method of regulating and nourishing spleen yin was further explained.

Key words：The Theory of Spleen-yin;The Position of Spleen-yin;Spleen-dampness;Damp-heat Syndrome and Its Treatment

脾陰學說這一概念可歸溯于《黃帝內經》與《傷寒論》，其正式確立于明清時期，受到諸多醫家的廣泛探討［1］。然明清濕溫病諸家對其未展開深入討論，在眾多著作中，涉及脾陰之處，或粗略帶過，或以脾液、脾精、脾氣、中氣、元氣、胃氣等代以討論，或避而不談。筆者認為，要推動脾陰學說的發展，明晰脾陰的實質意義，應從回避談脾陰虛的濕熱證治中對脾陰內涵加以研究討論，以厘清脾陰與脾濕的關系，避免脾陰學說的發展受“脾喜燥惡濕”的限制，從而進一步開展其臨床意義和實踐價值的探討。

1 脾陰的概念

1.1 脾陰含義及體現《素問·生氣通天論》云：“陰者，藏精而起亟也。”可以看出脾陰的廣義概念包含脾精等在內，是具有濡潤、化氣等作用的物質［2］?！鹅`樞·本神》曰：“是故五臟者，主藏精?！睆埦霸勒J為“腎有精室，是曰命門，為天一所居，即真陰之腑，精藏于此”［3］。精是有形態的一類物質，五臟藏精，說明五臟各有相應的貯藏精之處所，腎藏先天之精的處所叫命門，那么脾藏有形物質的地方可稱為脾之陰位。故脾陰的廣義概念還應拓展，其不僅指脾臟的一類特定的物質，還包含脾臟儲存物質的位置。為方便討論，避免混淆，以下將脾陰的空間概念稱為脾之陰位。脾陰的狹義概念是脾精所化脾氣中具有寧靜、濡潤、收攝、制約陽熱等作用的部分，也包括“脾藏營”的具有濡養作用的營血部分［4］，與之相對的部分是具有推動、溫煦、升散等作用的脾陽。

繆希雍倡導的脾陰虛介于廣義和狹義概念之間?！渡褶r本草經疏·五臟虛實門》提到“脾氣虛”和“脾陰虛”“脾虛中滿，晝劇夜靜，屬脾氣虛，用參、姜皮、二術、橘紅、白芍、茯苓等甘溫、淡滲、辛香之品補氣健脾；脾虛中滿，夜劇晝靜屬脾陰虛，用棗仁、白芍、石斛、扁豆、蓮肉、山藥、橘皮、木瓜、五味子、茯苓、車前子等甘平、酸寒、淡滲之品補脾陰、兼制肝清熱”［5］。繆希雍所指的脾氣、脾陰在此處具有推動、運化的作用，均屬脾氣的功能，但在用藥溫涼、辛潤上以及根據癥狀表現不同，有偏陽偏陰之異。他還提到“胃主納，脾主消，脾陰虧則不能消，胃氣虛則不能納”，此處的脾陰的含義則完全是脾氣的概念。所以，繆希雍脾陰的含義處在一個不斷變化的狀況中，在論其作用上，有時指脾氣，有時指脾氣中的一部分，在論其癥狀表現以及用藥時，又體現了狹義脾陰的濡養、涼潤的部分。

1.2 脾之陰位探析《素問·靈蘭秘典論》指出“脾胃者，倉稟之官”。胃如容器，受納水谷，脾也應有貯藏精微物質的場所，如此才能將二者統稱為倉稟?！端貑枴の暹\行大論》提及“（脾）其化為盈”，言盈滿者，也能說明其存在貯藏之所?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费约啊瓣幹?，本在五味，陰之五宮，傷在五味”，脾有中宮之稱，宮者室也，也說明脾臟有容物的地方。《素問·陰陽應象大論》曰：“陽化氣，陰成形?！惫视行握邔訇?，容有形之物的地方稱陰位，脾臟儲藏的精、血、津、液等屬陰俱為有形之物，皆占據脾之陰位。濕、痰、水、飲等病理物質也俱屬陰，倘若脾臟中屬陰物質虧損，脾之陰位則空缺，痰飲水濕等陰邪勢必侵占脾之陰位，陰位大小相對恒定，故濁邪多一分則脾陰少一分。將脾濕和脾陰這對模糊概念，納入“脾之陰位”加以探討，有助于厘清其關系?！端貑枴り庩枒蟠笳摗诽岬健爸醒肷鷿?，濕生土，土生甘，甘生脾”，此中“濕”指水谷精微，屬脾陰范疇，能化生精氣，長養機體，為“生理之濕”?！端貑枴ば魑鍤庹摗诽岬健捌簼瘛?，此“濕”指濕濁之邪，屬陰邪，易占脾之陰位，既阻滯氣機郁遏脾陽升散，又無脾陰之化氣濡養之能，為“病理之濕”。所以占據脾之陰位，具有化氣濡養生理功能的屬陰物質，可稱作脾陰，無化氣濡養而有阻礙氣機的陰邪物質，可稱脾濕。依此定義，二者都屬廣義概念，可據此對醫書典籍中脾濕、中濕、脾陰、脾液、脾精、脾營、脾血、脾津等稱謂加以分屬歸類。

脾之陰位概念能將脾陰與脾陽在生理功能上統一起來。濕邪困脾，既能郁遏脾陽，也能侵占脾陰之位。健運脾陽以化濕濁，濕邪漸去，則脾之陰位可填，脾陰得實則化氣愈足。芳香化濕、苦溫燥濕，濕濁去則陽氣宣，濕去則陰位得虛，加以甘補則脾陰充實，陰充陽足，脾能化氣，自能健運；甘淡養陰，通利小便以通陽，淡滲利濕以虛脾之陰位，甘淡養陰而不礙氣機，濕漸去，陰漸回，陽氣漸化，脾亦得運?！稘駸嵴摗返诙l，記載因吐下導致的中氣虧虛、升降悖逆，選用“生谷芽、蓮心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓”［6］38等藥以除脾濕、清化濕熱、養脾陰，如果中氣不支嚴重，選用理中湯法。由此可見脾陰虛、脾陽虛、脾濕滯三種病機不是孤立的，而是共同存在、互相影響的，有時甚至是統一的，只是需要根據何為主要病理矛盾而選擇相應的立法處方。

2 從濕熱角度探討脾陰學說

2.1 濕熱證治中的脾陰學說運用吳鞠通有言：“寒濕多傷脾胃之陽，濕熱多傷脾胃之陰，”亦提及“濕入中焦……有傷脾陽、有傷脾陰”，認為濕傷脾陽的情況多于傷脾陰，“濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見”［7］，這似乎與寒濕多傷脾陽、濕熱多傷脾陰結論相矛盾。吳氏是溫病學家中對脾陰概念討論較多者，其受“脾喜燥惡濕”觀念的影響，對脾陰未展開更多探究，其他溫病諸家對脾陰概念亦顯得較為顧忌，在濕熱論中遇脾陰不足時，雖用理養脾陰之藥，未立脾陰虛之論。

《濕熱論》二十八條言：“濕熱癥，曾開泄下奪者，惡候皆平，獨神思不清，倦語，不思食，溺數，唇齒干，胃氣不輸，肺氣不布，元神大虧。宜人參、麥冬、生谷芽、川斛、木瓜、甘草、鮮蓮子等味。”［6］41說明了“胃氣不輸，肺氣不布”實際是脾升清散精功能失常，不能“為胃行津液、布散精微于肺”。《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺。”與其有異曲同工之妙。在此條文中，脾氣升散不足，不用補中益氣、溫中健脾之方，而將人參與甘淡養陰之品相伍，以方測證，可推斷出此“脾之不足”為“脾陰不足”，而不能化生脾氣以升清散精。薛雪在此處用了養脾陰之法，不忘在本條文自注告誡后人：“開泄下奪，惡候皆平，正亦大傷，故見癥多氣虛之象，理合清補元氣。若用泥滯陰藥，去生便遠”。［6］41“清補”一詞道出了補養脾陰的關鍵，濕熱病后期，濕熱雖去，仍有覆蹈之勢，妄用泥滯陰藥便是不得其法。薛氏擔心“陰”字給后學帶來誤導，故以元氣之稱以代脾陰之名。

《濕熱論》第十九條論：“濕熱癥，十余日后，大勢已退，惟口渴汗出，骨節疼，隱痛不已，余邪留滯經絡。宜元米湯泡於術，隔一宿去術，煎飲之?！保?］37濕熱證后期，口渴身痛，是為陰虛夾濕，然救陰則助濕，治濕則傷陰，治以甘淡養陰，微以除濕。用元米湯泡白術一宿，去白術后煎服之，薛氏稱其為“宗仲景麻沸湯之法，取氣不取味，走陽不走陰”，此處略有區別，薛氏將白術泡于元米湯中一宿，再去滓煎服。輕煎取其氣，久煎取其味。泡一宿是為取其甘苦之味，以益脾燥濕，不直接煎煮白術，而去滓再煎，是為緩其溫燥之性，以防傷陰，再佐以元米湯甘淡養脾陰，可確保無虞，以達養陰逐濕，兩不相妨的目的。薛氏在此處強調“取氣不取味，走陽不走陰”突出了陰虛夾濕證型的治法中，養陰要薄滋味，味厚則為陰，薄為陰之陽，味薄則不壅滯，其對脾陰學說的理解和運用可謂獨到。

《臨癥指南醫案》曰：“夏熱泄氣，脾液外越為黃，非濕熱之疸，繼而不欲食，便溏。用大半夏湯通胃開飲，已得寢食。露降痰血，乃氣泄不收，肅令淺。不必以少壯熱癥治，順天之氣，是老年調理法。人參、炙草、生扁豆、山藥、茯神、苡仁?！保?］夏月暑濕為患，濕熱致人汗出氣泄，脾液外越，脾陰大虧，陰虛無以化氣，水飲內生，進而發黃，先用半夏通胃除飲，人參、白蜜益脾氣陰，再以甘淡之法，人參、山藥、炙甘草、生扁豆甘薄益脾陰以化氣，茯神、苡仁、生扁豆淡滲利濕。葉氏此處不提脾陰大虧，而以脾液外越代替，因其脾陰不足，但夾有水濕飲邪，況仍處暑天，濕熱蒸蘊，恐后人只執此脾陰不足一端，只知濡潤益脾，不知逐濕化飲。濁邪不去，占據脾之陰位，雖用萬般滋補，對脾陰也毫無裨益，徒增脾之運化負擔。所以葉氏用逐飲祛濕濁、甘淡益脾陰之法，而不立脾陰虛之論。

以上俱是濕熱后期，邪氣已退大半，正氣耗損，脾陰不足，夾有濕邪之例證，可見醫家用藥時的掣肘之難——化濕恐溫燥傷陰生熱，養陰恐滋膩助濕礙脾。故立平和權衡、兩不相妨之法——甘平育陰，淡滲利濕。

2.2 顧及濕熱的理脾陰之法薛雪將濕熱病的成因分為兩類，一類是“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引”，一類是“先因于濕，再因饑飽勞役而病”［6］。薛氏認為，“濕熱之證，不夾內傷，中氣實者，其病必微”，濕熱與中氣不兩立。脾陰、脾陽不足，可導致中氣不足，故易受濕熱侵襲，脾陰不足，濕邪內停者，更易化熱，因脾陰不足與濕熱內留互為因果，所以濕熱證諸多治法中不能缺少理脾陰之法，理脾陰治法也多顧及濕熱之邪的防治。徐偉超等［9］在討論脾陰虛及證治規律時，概括脾陰虛的六種治法：甘寒柔潤法、甘淡育陰法、酸甘化陰法、滋補脾營法、清熱養陰法、化濁養陰法。其中甘淡育陰和化濁養陰都體現了脾陰虛夾濕熱證的治則。葉桂言“甘淡驅濕”［6］4，此論應存在言猶未盡之意，完整的表述應是甘淡驅濕育陰，單單驅濕又何須多一個“甘”字，所以葉氏對脾陰虛夾濕的證治早已有立法，只是顧忌脾陰與脾濕關系的復雜敏感，省去“育陰”不談。從諸多倡導脾陰學說醫家所創的理養脾陰方中也可以窺探其對濕熱之邪治療的重視。繆希雍治療脾虛中滿，夜劇晝靜屬脾陰虛者，除了用棗仁、白芍、石斛等甘平養陰的藥，還用到扁豆、橘皮、茯苓、車前子等化濕除熱的藥［5］35。

《周慎齋遺書》中提到“脾陰不足，六君子湯加白芍七分，歸參七錢，姜、棗煎服”［10］，其中用白芍、當歸、人參、甘草、大棗養脾陰滋脾營，用白術、茯苓、陳皮、半夏化脾濕清中宮。《不居集》中理脾陰正方，治療“食少泄瀉，痰嗽失血，遺精等癥，虛勞不任芪、術者”［12］，用河車、山藥、人參、白芍、甘草等滋陰養脾，用橘紅、扁豆、茯苓、荷葉化濕清濁?！夺t學衷中參西錄》中的資生湯［11］，用山藥益脾陰，玄參滋陰制熱，白術、雞內金、牛蒡子除濕益脾、化積清熱。《溫病條辨》七九條：“太陰脾瘧，寒起四末，不渴多嘔，熱聚心胸，黃連白芍湯主之”［13］，“此偏于熱甚，故清熱之品重，而以芍藥收脾陰也”。也是除濕熱與養脾陰結合的證明，是以除濕熱為主，佐以養脾陰。

因脾陰虛多見濕熱之邪，故一些清熱利濕或者燥濕化濁同時兼有甘補之性的藥物直接被納入理脾陰之藥。胡淵龍等［14］基于數據挖掘理脾陰方劑中發現高頻甘淡味藥物中有山藥、茯苓、薏苡仁、白術、白扁豆等。白術、茯苓、白扁豆、薏苡仁都是具有化濕和健脾兩種作用的藥物，所以理脾陰方劑中多可見到。《脾胃論》提到“橘皮不去白，二分或三分，以導滯氣，又能益元氣，得諸甘藥乃可，若獨用瀉脾胃”［15］，由此也可證實具有燥濕行氣、利濕化濁的藥物，是可以益元氣、實脾陰的，宜配伍味甘性潤之藥，若獨用則有瀉伐太過之弊。吳澄在《不居集》言：“芳香甘淡之品，補中宮而不燥其津液。”［12］亦是佐證。

3 病案舉隅

韋某，女，62歲。2022年3月13日就診。長期納少，厭油，便溏，食欲可，但一旦超量則腹泄故控制飲食，易腸鳴，口干欲飲，疲倦，嗜睡，身重，目澀，怕風，遇風則眼睛流淚，頭有時疼痛，鼻癢鼻塞，身體消瘦，舌淡紅，苔薄白膩略浮黃，有裂紋，脈沉弦滑，關尺按弱。治則：化濕健脾，淡養脾陰。處方：炙甘草12 g，生曬參6 g，生白術15 g，生谷芽30 g，麥冬10 g，茯苓15 g，大棗10 g，藿香15 g，厚樸15 g，大腹皮10 g，蒼術12 g，陳皮6 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，蔓荊子15 g，白芷10 g。3劑，2日1劑，每天3次。患者服3劑后自覺有好轉，自行重方再服，斷續服上方兩月，約15劑藥，后帶其外孫就診時反饋其各項癥狀均有好轉，精神、消化、怕風、鼻眼情況等都得到好轉，以前曾服多種健脾方如香砂六君子、附子理中丸等效果不佳，想繼續服此方改善情況。詢問其偶有小腿抽筋，仍不喜吃肉等表現，在前方基礎上加木瓜12 g、仙鶴草15 g、焦山楂10 g、炒麥芽15 g。囑患者繼續服用。

本案為筆者親診案例，觀之確有穩定療效，本案應用脾陰理論指導治療脾陰虛夾濕證，觀患者長期食少便溏，神疲乏力，確有濕邪困脾，脾失健運之象，但舌有裂紋、口干目澀等氣陰損傷之患，脾氣陰虛又夾雜濕邪，一昧行氣化濕、燥濕健脾勢必加重氣陰的耗傷，傷其脾陰后陰位空虛則后續濕邪更易侵占，所以行清補脾氣、淡養脾陰、兼以淡滲芳化之藥，用生白術、生曬參、生谷芽、麥冬、茯苓、大棗等淡養脾之氣陰，茯苓、豬苓、澤瀉淡滲除濕以通清陽，藿香、厚樸、大腹皮、蒼術等小劑量應用以燥濕行氣又避免過耗陰分，蔓荊子、白芷疏風以解頭目鼻竅之苦。充分考慮脾陰虛與脾濕這兩個對立且統一的關鍵因素，故能收此良效。

4 小結

理脾陰中體現的濕熱之法，是脾陰學說的重要組成部分。眾多理脾育陰方中包含著化濕除濁之法，諸多濕熱證治中又滲透著甘淡益陰的脾陰學說思想。這是脾陰虧虛與濕熱留滯這一對基本病機相互交織結果。補血養血時要注意“瘀血不去，新血不生”的病理特點，理脾養陰時也應關注病理之濕不除，生理之“濕”難補的特點，重視對濕熱證的把握，詳辨濕熱之邪的有無，濕熱邪氣的輕重、狀態、轉歸等。脾之陰位的概念有助于厘清脾陰（生理之濕）與脾濕（病理之濕）的關系，有助于理解補益脾陰過程中適時運用化濁祛濕法的必要性和重要性。繆希雍言：“世人徒知香燥溫補為治脾之法，而不知甘寒滋潤益陰之有益于脾也?！睆臐駸峤嵌瓤雌㈥帉W說的臨床運用，有利于把香燥溫補、甘寒益陰、甘淡實脾等益脾之法統一起來，根據具體情況加以靈活運用，而不是徒知一法，死于句下，陷入某家某派的條框之中。

參考文獻

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