針刺干預肩關節周圍炎機制的研究概況

談守香 嚴興科 屈韶 汪庭嬌 崔瑩

【摘 要】 肩關節周圍炎是臨床常見病，是針刺優勢病種之一。通過檢索近年來針刺治療肩周炎相關文獻，發現針刺能對致炎細胞因子、致纖維化細胞因子、神經遞質、羥脯氨酸產生影響，從而改善疼痛和功能障礙癥狀。

【關鍵詞】 肩周炎；針刺；機制

【中圖分類號】R246? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0071-04

Abstract：Periarthritis of shoulder is a common clinical disease and one of the predominant diseases of acupuncture. Through searching the literatures related to the treatment of periarthritis of shoulder by acupuncture in recent years， it was found that acupuncture could affect inflammatory cytokines， fibrogenic cytokines， neurotransmitters and hydroxyproline， thus improving pain and dysfunction symptoms.

Key words：Scapulohumeral Periarthritis; Acupuncture; Mechanism

肩關節周圍炎是臨床常見病和多發病，是肩關節及其周圍組織受損、退變及炎性病變所致，常表現為肩周漸進性疼痛、僵硬及關節各方向活動受限，尤以夜間疼痛為甚［1］。該病是一種自限性疾病，病程在數月至數年不等，發病較為復雜。臨床實踐中因肩周炎引起的疼痛、關節功能受限若不能及時緩解與改善，將在一定程度上影響患者的日常生活和工作學習［2］。關于肩周炎的發病機制，目前較為公認的有炎癥反應、纖維化改變。近年來，針刺療法廣泛用于該病的治療中，研究表明，針刺可有效改善肩關節周圍炎所致的疼痛及功能障礙。當前，對針刺治療肩周炎的研究多集中在臨床療效評價方面，對針刺調節該病的機制尚未見系統梳理。筆者以“針刺、平衡針、電針、肩關節周圍炎、肩周炎、凍結肩、機制”等為關鍵詞，在中國知網、萬方、維普、Pubmed等數據庫進行檢索，總結分析如下。

1 針刺對細胞因子的影響

有研究［3］表明，肩周炎發病機制與炎癥反應、纖維化改變有關。白細胞介素（interleukin，IL）-1β及IL-6、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）參與炎癥反應；基質金屬蛋白酶（ matrix metalloproteinases，MMP）、轉化生長因子（ transforming growth factor，TGF）-β1參與纖維化改變，針刺能減少血液及損傷局部炎癥細胞因子、致纖維化因子細胞的釋放與表達，有效延緩肩周炎的病情發展［4］。

1.1 對炎癥細胞因子的影響

1.1.1 IL IL-1主要由單核巨噬細胞分泌，是常見促炎細胞因子，主要有IL-1α、IL-1β兩種存在形式，若局部組織中存在大量IL-1，提示局部發生了炎癥反應［5］。Lho等［6］研究發現，和肩關節不穩患者相比，原發性凍結肩患者的肩關節囊與肩峰下關節囊中白細胞介素IL-1β的表達增高。IL-1β的釋放與NLRP3炎性小體密切相關，NLRP3炎癥小體通過激活效應蛋白（caspase-1）產生IL-1β［7］。Chen等［8］對肩周炎患者外周血及關節滑膜中異常表達的IL-1β基因進行多態性分析后發現，漢族肩周炎人群中，IL-1βrs1143627 CC基因型降低凍結肩發病風險，IL-1βrs1143627 TT基因型增加發病風險。有研究［7］表明，電針曲池、肩髃能明顯降低肩周炎模型兔血清中IL-Iβ、NLRP3和caspase-1表達。袁紅等［9］采用酶聯免疫吸附法檢測平衡針對肩周炎模型兔血漿、損傷局部肌肉組織中IL-1β影響，發現平衡針能減少外周血中IL-1β的釋放，降低損傷局部IL-1β的表達。以上研究說明，針刺干預肩周炎的機制可能是通過降低NLRP3水平進而降低血清IL-1β表達，降低損傷局部IL-1β表達發揮作用。

1.1.2 TNF-α TNF-α主要由單核巨噬細胞分泌，能提高中性粒細胞吞噬能力，起到抗感染的作用，其在局部組織中含量增高表明炎細胞浸潤，并且TNF-α和IL-1能活化環氧化酶，進而合成前列腺素引起炎性疼痛［6］。閔紅巍等［4］發現，凍結肩患者滑膜組織中TNF-α表達升高。張金朋等［10］將64例肩周炎患者采用隨機數字表法分為治療組和對照組，各32例，對照組選取選肩髃、肩前、肩貞、阿是穴、陽陵泉、中平穴等穴，采用常規針刺治療，每日1次，共治療14次，治療組在對照組的基礎上結合毫火針針刺結筋病灶點，療程同前。結果顯示治療后治療組血清TNF-α含量明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義，表明針刺干預肩周炎的機制可能是通過降低血清TNF-α水平發揮作用的。

1.1.3 GM-CSF GM-CSF可由損傷內皮細胞釋放，是機體炎性反應的標志物。研究表明，凍結肩患者滑膜組織中GM-CSF表達升高［4］。何煜才等［11］使用浮針對40例肩周炎患者進行治療，隔日1次，7次為1療程，治療1個療程后，發現患者肩關節功能明顯改善，血清GM-CSF較前下降，差異有統計學意義，表明針刺抗炎機制可能是通過降低血清GM-CSF水平發揮作用的。

1.2 對纖維化細胞因子的影響

1.2.1 TGF-β1和MMP-3 TGF-β由淋巴細胞和單核細胞釋放，可拮抗炎癥反應、促進細胞修復。MMP由巨噬細胞釋放，可降解細胞基質中的膠原纖維。TGF-β通過增強組織抑制劑（TIMPs）活性，影響 MMP 對膠原的降解［12］。TGF-β主要包含三種同分異構體：TGF-β1、TGF-β2、TGF-β3，TGF-β1主要存在于成人體內，參與瘢痕形成［13］。Ro-deo等［14］研究表明TGF-β1水平升高是凍結肩炎癥纖維化的重要原因。有研究［4］發現，MMP-3在凍結肩患者滑膜組織中表達升高，并且MMP-3基因多肽性rs679620等位基因A是肩周炎的保護性因素。符海燕等［15］研究表明，單純運動留針法與運動留針聯合肩痛穴平衡針法，均能有限改善寒濕痹阻型肩周炎患者的癥狀，降低患者外周血TGF-β1水平，以運動留針聯合肩痛穴平衡針法降低程度更優（P<0.05）。尚有研究者證實，普通針刺與改良青龍擺尾針法均能降低關節炎患者血清MMP-3水平，對兩種針法降低MMP-3水平進行比較后發現，改良青龍擺尾針法降低程度更優［16］。由此推測，針刺通過降低外周TGF-β1、MMP-3水平，緩解纖維化改變。

2 針刺對神經遞質的影響

疼痛是促使肩周炎患者就醫的首要因素。肩周疼痛與P 物質（substance P，SP）、降鈣素相關肽（CGRP）、5-羥色胺（5-HT）、一氧化氮（NO）的釋放有關。針刺能降低外周SP、CGRP、NO、5-HT水平，降低損傷局部5-HT表達，升高內源性β-內啡肽（β-EP）水平，發揮鎮痛效應。

2.1 SP和CGRP CGRP是一種哺乳動物神經肽，由神經末梢釋放，正常情況下體內CGRP含量很低，CGRP大量釋放及其引發的繼發效應是疼痛產生的重要環節，CGRP可促進SP釋放并增強其活性，SP是一種神經肽，屬興奮性神經遞質，由神經末梢釋放，具有傳遞痛覺信息，二者共同參與疼痛［17］。有研究［18］表明，人肩關節囊組織含有較多CGRP、SP免疫陽性神經纖維，CGRP、SP免疫陽性神經纖維可能為肩周炎疼痛傳遞的神經纖維，這為肩周炎的疼痛提供了生理學基礎。此外，CGRP、SP神經纖維可在炎癥細胞因子（IL-1、IL-6、TNF-α）刺激下，釋放CGRP、SP，產生疼痛。王卉等［19］研究表明，火針療法、普通針刺均可降低急性期肩周炎（風寒濕痹型）患者血漿CGRP表達，以火針療效更優（P<0.05）。毛蘭平等［20］對中風后期肩周炎患者行溫針灸輔助治療，發現溫針灸能降低患者血清CGRP、SP水平。以上研究表明，針刺通過降低外周血液內SP、CGRP水平，發揮鎮痛效應。

2.2 NO NO是內源性血管舒張因子，由一氧化氮合酶（NOS）轉化而來，體內NO表達升高，會導致血管擴張嚴重，加速炎癥介質釋放，進而造成炎癥反應加劇［21］。針刺可以減少血液中NO含量，進而抑制血管舒張，減少組織液滲出，減輕水腫［22］。趙莉等［23］研究表明，溫針灸結合瑜珈體位法可有限緩解肩周炎患者的癥狀，降低外周血NO水平。由此推測，針刺抗炎機制可能是通過降低血清NO水平發揮作用的。

2.3 5-HT 5-HT是人體內重要的神經遞質，5-HT可由肥大細胞脫顆粒后釋放，外周5-HT含量升高參與致痛。有研究［24］表明，針刺通過增加穴區肥大細胞數量，促進經穴處肥大細胞脫顆粒，釋放5-HT等物質，產生鎮痛效應。張迪等［25］研究表明，在穴區注射色甘酸鈉（肥大細胞膜穩定劑），可降低肥大細胞脫顆粒率，削弱針刺鎮痛效應。農國勇等［26］使用運動針法聯合經筋恢刺法治療30例肩周炎患者發現，運動針法聯合經筋恢刺法可明顯降低外周血5-HT含量，有效緩解肩關節疼痛。袁紅等［9］將30只雄性新西蘭家兔隨機分為空白組、模型組、平衡針組，每組10只，模型組與平衡針組均使用持續機械勞損加冰敷建立肩周炎模型，平衡針組予平衡針刺肩痛穴治療，余兩組不做處理。結果表明，較之于空白組，治療后平衡針組與模型組兔血漿中5-HT升高明顯，并且平衡針組較模型組為低；通過對平衡針組與模型組岡上肌腱中5-TH的表達進行檢測后發現，平衡針組能顯著降低肩周炎模型兔損傷局部（岡上肌腱）中5-HT的表達。針刺“肩痛穴”（平衡針），不僅能降低肩周炎模型兔外周血5-HT含量，還能降低肩關節組織中5-HT含量。由此推測，針刺通過降低外周5-HT水平、降低損傷局部岡上肌中5-HT的表達發揮鎮痛效應。

2.4 β-EP 內源性阿片肽是人體內產生鎮痛效應的主要物質，中樞和外周均有阿片肽及其受體分布，β-EP屬于內源性阿片肽，具有強大的鎮痛作用［27］。吳薇薇等［28］研究表明，與治療前相比，針刺治療能顯著升高肩周炎患者血清β-EP水平。尚艷杰等［29］使用飛經走氣針法治療60例肩周炎患者后發現，較之于普通針刺，外關穴、曲池穴飛經走氣針法能顯著促進β-EP的釋放（P<0.05）。陳有國等［30］將60例粘連期肩周炎患者隨機分為為兩組，每組各30例，兩組患者均行阿是穴灸法、合谷穴燒山火法和刺絡拔罐放血，治療組在此基礎上加用巨刺（健側合谷穴）局部麻醉運動針法，結果顯示復方合谷巨刺局部麻醉運動針法能顯著升高粘連期肩周炎患者外周血β-EP水平，產生鎮痛效應。由此得知，針刺通過升高β-EP水平發揮鎮痛作用。

3 針刺對羥脯氨酸的影響

羥脯氨酸（Hyp）為膠原特有氨基酸，參與膠原形成，在肩關節囊纖維化過程中，膠原纖維變性，羥脯氨酸蛋白增多［31］。劉娟等［32］研究表明，眼針與體針均能降低肩周炎模型兔患側肌腱組織中羥脯氨酸含量。袁紅等［31］將20只肩周炎模型兔隨機分為模型組及平衡針組，模型組不做干預，平衡針組在肩周炎模型兔患側“肩痛穴”行針刺治療，每日1次，共治療21次，治療結束后檢測患側肩關節組織中羥脯氨酸含量。結果表明，平衡針組患側肩組織中羥脯氨酸含量明顯降低。以上研究表明，針刺干預肩周炎纖維化機制與降低肩組織中羥脯氨酸含量有關。

4 小結與展望

肩關節周圍炎是臨床常見病，是針灸治療的優勢病種之一，針刺適用于該病的各個發展階段。筆者從細胞因子（致炎細胞因子 IL-1β、IL-8、TNF-α、GM-CSF，致纖維化改變因子TGF-β1、MMP-3 ）、神經遞質（CGRP、SP、NO、5-HT、β-EP）、羥脯氨酸方面總結了針刺治療肩周炎的機制，為針刺治療肩周炎提供了參考依據。

以上內容充分說明針刺干預具有多靶點的優勢。但當前的相關研究仍存在一定的局限性。一是針刺治療肩周炎的針具有火針、毫針等，對不同針具干預肩周炎的差異機制關注不足。故應開展多種針具干預該病的研究，探討分析不同針具治療肩周炎的潛在個性作用機制；二是當前機制研究主要集中影響炎癥反應、纖維化改變等方面，對在肩周炎發病過程中起重要作用的細胞因子的相關基因、信號轉導通路研究較少，今后應從基因、信號通路的角度進行深入研究；三是目前僅有少數實驗動物使用“病證結合”模型，限制相應的病理機制研究。今后應建立“病證結合”模型，更科學的研究針刺作用機制，優化針灸治療方案。

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（收稿日期：2022-08-03 編輯：杜玲玉珊）