劉紅英教授辨治乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證臨證經(jīng)驗

高朗 鄧興華 蔡政 劉紅英

【摘 要】 乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證是臨床中常見的難治性疾病，西醫(yī)治療無統(tǒng)一認識且療效欠佳，中醫(yī)藥治療對于本病以辨證論治入手，具有因人、因證而異的治療特點，在臨床上常常取得較好療效。劉紅英教授認為乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證雖病因復雜，而“心腎不交”往往是其基本病機，故以交通心腎、調和陰陽之法辨證處方治療本病常取得滿意療效。

【關鍵詞】 劉紅英；交通心腎；乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證

【中圖分類號】R249.2/.7? ?【文獻標志碼】 A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）08-0090-03

Abstract：Peri-menopausal sweating of breast cancer is a common refractory disease in clinic. Western medicine treatment has no unified understanding and the curative effect is not good. Traditional Chinese medicine treatment for this disease starts with syndrome differentiation and treatment，which has the treatment characteristics of different people and syndromes，and often achieves a good effect in clinical practice. Professor Liu Hongying believes that although the etiology of peri-menopausal sweating of breast cancer is complicated，“heart and kidney failure”is often its basic pathogenesis，so the method of coordinate the Heart and the Kidney，balance between Yin and Yang is often used to treat this disease with satisfactory results.

Key words：LIU Hongying；Coordinate the Heart and the Kidney；Peri-menopausal Sweating of Breast Cancer

目前，乳腺癌位居我國女性惡性腫瘤發(fā)病譜首位［1］，主要治療方式包括手術、放療、化療、靶向治療及內分泌治療等。女性患者發(fā)病年齡高峰多集中在圍絕經(jīng)期［2］，雌激素水平相對不足，加之患者經(jīng)過放療、化療或內分泌治療后卵巢功能受損，雌激素低下，內分泌紊亂［3］；而未絕經(jīng)患者往往需采用卵巢去勢的治療方法達到人工絕經(jīng)的目的，因此乳腺癌患者會較早較容易出現(xiàn)潮熱、汗出、心煩、失眠等類圍絕經(jīng)期綜合征［4］，影響了患者的生活質量，且易降低該群體規(guī)范化治療的積極性。其中汗出是較為常見的癥狀之一［5］，表現(xiàn)為無規(guī)律心胸煩熱后即汗出，甚者浸透衣衫，發(fā)作頻繁等。該病病名在中醫(yī)醫(yī)籍中尚無明確記載，根據(jù)發(fā)病特點和病因，可將其歸為絕經(jīng)前后諸證之“汗證”論治。

劉紅英教授為云南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內科疾病的臨床、科研與教學30余年，臨床診療上見解獨特，療效顯著，擅長中醫(yī)藥防治惡性腫瘤及其相關疾病。針對乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證，劉紅英教授在臨床診治中發(fā)現(xiàn)，該病就診患者絕大部分除汗出之癥外，往往伴隨畏寒、心煩、失眠，甚至焦慮、抑郁等癥狀，指出本病多因心腎不交、陰陽失調致腠理開合失司而津液外泄，治療上選用芪龍止汗湯加減以交通心腎，調補陰陽，以達水火既濟、各安其位從而改善患者的癥狀，提高患者的生活質量。

1 病因病機

中醫(yī)對乳腺癌的認識最早可追溯至《黃帝內經(jīng)》中對其“橘皮樣”改變的描述：“疽者，上之皮夭以堅，如牛領之皮。”［6］78《婦人大全方書》“氣血虧損，名曰乳巖”［7］首載其病名；《驗方新編·乳巖論》云“婦人乳巖一證……由氣血氣損于數(shù)載……致肝脾二臟久郁而成。”［8］指出乳腺癌病因多為肝郁腎虛，耗氣傷血，遷延日久，陰損及陽，致陰陽兩虛。并且放化療、內分泌治療藥物多屬熱毒，易奪肝腎之陰，致水火不濟［9］。女子以血為用，腎氣充實，心得滋養(yǎng)，氣血則生化有源、輸布有道，人體即安和。前有《素問·上古天真論》云“女子七歲，腎氣甚，齒更發(fā)長，二七而天癸至……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”［6］29，后有“心主血脈，君火致所居也，陽氣上下交通，故胞脈屬心而絡于胞中以通月事”［6］57，都明確指出了心腎與女子月經(jīng)、胎產(chǎn)及衰老的密切聯(lián)系。《內經(jīng)》云“汗者心之液……陽加于陰謂之汗”［6］74-75，陽氣蒸騰津液出玄府達體表而為汗，陰陽和，則汗出有序；《臨證指南醫(yī)案》云“由此推之，是陽熱加于陰血，散于外而為汗也……皆由心腎俱虛以致此”［10］，可見心腎的升降與汗出密切相關。

劉紅英教授認為女子“七七”本為天癸由盛轉竭的重要分界年齡，腎為先天之本，腎氣漸衰，天癸將竭；腎又主水，主宰人體津液的蒸騰氣化，而卵巢去勢、內分泌治療等進一步加速了女子的津液耗傷及天癸耗竭，腎陰不足，水不達心，心火獨亢，則見烘熱、心煩；火不濟水，腎水則寒，腎陽又為五臟陽氣之根本，陽失溫煦，氣化無權，開合失度，內熱蒸騰迫津外泄，故見烘熱后汗出，汗出后畏寒；氣血虧虛、心失所養(yǎng)，可見氣短、乏力、失眠等。中醫(yī)當以交通心腎，調和陰陽為其基本治則。

2 “交通心腎”法為主要治則

劉紅英教授強調“治病必求與本”，治療乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證應以“收澀斂汗治其標，交通心腎以治本”為其辨治思路。

2.1 理論基礎 “交通心腎”的理論可追溯到《素問·運氣》，書中云“坎陽升天，而化木火，則能生長，離陰降地，而化金水，則能收藏”［6］15，初步論述了人體陰陽升降與生長收藏的關系；《周易》在其基礎上進一步描述了坎離心腎相交與人體生命活動的關系［11］，后世醫(yī)家又在其論述的“既濟”與“未既”卦上進一步闡釋了上下交泰的重要性［12］，人體生長因腎氣足，助津液蒸騰上達于心，心得濡養(yǎng)，則血脈充盈，遍行全身，心陽下濟于腎，腎得溫煦，精髓收藏有度，水火交泰而見“既濟”；若腎氣虛，腎水不能上達于心陽，心失滋養(yǎng)，則陽亢不能下濟于腎，腎水寒，收藏失司，心腎不交而見“未既”；《傷寒論·辨少陰脈證并治法》云“黃連阿膠雞子黃湯……乃治足少陰腎水不足，手少陰心火有余”［13］，首創(chuàng)滋腎陰與瀉心火同治之法；金元大家朱震亨在其《格致余論》言“心為火居上，腎為水居下，水能生而火有降，一升一降，無有窮已，故生意存焉”［14］，強調了心腎水火對應人體之上下兩部，心腎升降有序，則人體生長收藏有度，指出了“交通心腎”法即為調整心腎陰陽的關系［15］。

腎氣虛損，精血不足會導致人體榮衛(wèi)生化失常，心腎對機體的濡養(yǎng)起到重要作用。心生血，主血脈，血足則脈絡滿盈，營衛(wèi)得以充養(yǎng)；腎又為封藏之本，藏一身精髓之氣，且“腎之津液，入心化赤為血”，心血下至，腎精上達，心腎相交，陽氣互生，精血共用，五臟六腑得以濡養(yǎng)，則見“正氣存內，邪不可干”。

2.2 平調陰陽為最終治療導向 中醫(yī)治病最重陰陽之平衡，機體賴以陽氣的溫煦，陰氣的滋養(yǎng)，平調陰陽方能維持臟腑功能的運行［16］。乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證患者多因久病傷精耗血、天癸不足，陷于水不能上濟于心，火不能下降于腎的惡性循環(huán)，致使患者出現(xiàn)烘熱汗出、心煩不寐等癥狀。陳緒等［17］認為雌激素能促進乳腺發(fā)育，當屬“陽”，放化療、內分泌治療等長期抑致女子之“陽”，致其陰陽失衡，諸癥發(fā)之。因此劉紅英教授認為，傳統(tǒng)收斂止汗法只能達到對癥治療的目的，但患者長期服藥不是行醫(yī)者之初心，針對乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證患者需從心腎著手，重塑其陰陽平衡，建立良性循環(huán)，最終達到陰平陽秘之人體安和。

3 病案舉例

患者，女，53歲，白族，云南大理人，離異，2021年5月7日首診。患者4年前因左側乳腺包塊行穿刺活檢，病檢示左乳浸潤性癌，傾向浸潤性導管癌，II級。免疫組化示：CD10（-），p63（散在+），Ki-67（+，約20 %），cerb-B2（考慮+++），PR（+，30 %）。予以EC方案化療4程，PTX方案化療2程，評估病情后予以替吉奧、阿那曲銼口服治療。此后因原腫物繼續(xù)增長，遂行左乳切除術，術后免疫組化回示：ER（-），PR（-），Her-2（++），Ki-67（60 %）。予以白蛋白結合紫杉醇400 mg（21天/周期）方案化療。患者訴近3年以來常烘熱汗出，甚時衣物浸濕，一日可更衣數(shù)次，汗出后畏寒、乏力，近期較前明顯加重。刻下癥見：神疲乏力，口干欲飲，易心煩，夜寐不寧，大便干結難解，2～3日一行。面色無華，舌紫黯，無苔，脈細數(shù)。劉紅英教授根據(jù)其病癥特點診為汗證（心腎不交，陰陽失調證）。治以交通心腎，調補陰陽，軟堅散結，方用芪龍治汗湯加減。藥用：黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山藥、浮小麥、酸棗仁、益智仁、瓜蔞子各30 g，黨參、北沙參、五味子、合歡皮各20 g，白芍、海螵蛸、炒知母、女貞子、墨旱蓮各15 g，穿山甲、炙甘草各10 g，燈芯草3 g。7劑，2日1劑，水煎服，1日3次，每次150 mL。

二診（2021年5月21日）：患者訴汗量較前有所減少，入睡困難有所緩解，但夢多易早醒，仍感口干、心煩，大便1次/日、仍干結。予首診方去益智仁、瓜蔞子，北沙參加至30 g，加炒枳實、遠志各20 g。繼服7劑，服法同前。

三診（2021年6月4日）：患者訴服藥后烘熱汗出較前明顯緩解，心中舒暢，睡眠改善明顯，偶有口干，二便調。欲再服數(shù)劑鞏固療效。在二診藥方基礎上，去酸棗仁、燈芯草、合歡皮、黨參、炒枳實、穿山甲，加首烏藤20 g，土鱉蟲15 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，浙貝母30 g，玉竹10 g。7劑，服法同前。

按語：劉紅英教授認為，對于乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證，既要把握住其病機為心腎不交，又要兼顧基礎疾病耗氣傷血的病理特點，以交通心腎為主要治則，平調陰陽為治療導向。該患者年過七七，本沖任虧虛，精血不足，又加之惡性腫瘤反復化療、手術及內分泌治療，心血耗傷不足以榮養(yǎng)營衛(wèi)，腎精虧虛不足以固護正氣，更因汗出日久，心氣陰俱虛，心神失養(yǎng)，水火不濟，故見諸癥。因此劉紅英教授自擬芪龍止汗湯治療該病，方藥組成：黃芪30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，白芍15 g，五味子20 g，炒知母15 g，燈芯草3 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，海螵蛸15 g，山藥30 g，穿山甲10 g，炙甘草10 g。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》記載：“黃芪，味甘微溫……甘乃土之正味，故能解毒……甘溫益元氣，甘溫除大熱。”［18］本方重用生黃芪，補虛益氣、抗癌毒，陽生陰長故也；牡蠣煅味咸，入肝、腎二經(jīng)，潛納心陽；煅龍骨入手足少陰、厥陰經(jīng)，斂氣安神；三者與益氣止汗、清心除煩之浮小麥合用，共奏震懾浮陽、固澀斂汗之功；芍藥配五味子，取酸收斂汗，甘緩滋陰之功；因心火獨亢，又因黃芪大補，恐其有熱不受者，遂輔以燈芯草、知母清心火，除煩熱；山藥充五臟、固脾胃，取“后天滋養(yǎng)先天”之意；女貞子與墨旱蓮補肝腎虛損，生心腎精血，和悅陰陽，既濟水火［19］；另加海螵蛸，收斂之時防諸藥傷胃；炙甘草補養(yǎng)心氣，和中緩急；另加以“瘡瘍之要藥”穿山甲軟堅散結，因其性猛，不可過服，后更之為浙貝母；諸藥合用共奏滋養(yǎng)心腎、調和陰陽、軟堅散結之效。

4 結語

目前臨床治療乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證，缺乏個體化用藥及特效藥，主要以營養(yǎng)神經(jīng)，補充微量元素等治療為主［20］。乳腺癌類圍絕經(jīng)期汗證中醫(yī)辨治效果明顯，患者易于接受，具有一定的優(yōu)勢［21］。臨床中，本病患者多因其生活質量受影響而就診，為此劉紅英教授不斷總結歸納，認為中醫(yī)治療需水火既濟，陰平陽秘，方可諸癥自除。又因本病基礎為惡性腫瘤，勿忘中西醫(yī)聯(lián)合治療，以達最佳治療效果。

參考文獻

［1］張雪，董曉平，管雅喆，等.女性乳腺癌流行病學趨勢及危險因素研究進展 ［J］.腫瘤防治研究，2021，48（1）：87-92.

［2］ 師金，梁迪，李道娟，等.全球女性乳腺癌流行情況研究 ［J］.中國腫瘤，2017，26（9）：683-690.

［3］ GOMPEL? A.Hormones et cancers du sein ［Hormone and breast cancer］ ［J］.Presse Med，2019，48（10）：1085-1091.

［4］中國早期乳腺癌卵巢功能抑制臨床應用專家共識（2021年版）［J］.中國癌癥雜志，2022，32（2）：177-190.

［5］荊鳳，邢唯杰，裘佳佳，等.乳腺癌患者內分泌治療相關癥狀的調查研究 ［J］.中華護理雜志，2021，56（5）：737-743.

［6］王慶其.內經(jīng)選讀［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：15，29，57，74-75，78.

［7］宋·陳自明.婦人大全方書［M］.張永秦，標校.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2020：52.

［8］清·鮑相璈.驗方新編（上冊）［M］.蘇禮，標校.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：329.

［9］呂靈艷.耳穴撳針治療乳腺癌相關圍絕經(jīng)期綜合征的臨床研究 ［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2020.

［10］清·葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.蘇禮，標校.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：115.

［11］王建慧.從心腎不交論治不寐的理論研究 ［D］.哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2021.

［12］楊正.交通心腎治法源流與應用規(guī)律研究 ［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2016.

［13］郝萬山.郝萬山傷寒論講稿［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：220-221.

［14］元·朱震亨.格致余論［M］.施仁潮，標校.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2-3.

［15］孫咪，楊偉偉，郭棟.“交通心腎”法組方探析 ［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2018，14（12）：111-112.

［16］袁偉渠，楊卓欣，周玉梅，等.基于陰陽平衡理論探討針灸與腸道微生態(tài)的關系 ［J］.世界科學技術-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2020，22（11）：4009-4016.

［17］陳緒，劉婕，卞衛(wèi)和，等.他莫昔芬治療乳腺癌的不良反應之中醫(yī)辨治 ［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（4）：448-450.

［18］明·繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏［M］.夏魁周，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1997：103.

［19］宋·楊倓.楊氏家藏方 ［M］.陳仁壽，曾莉，編.上海：上海科學技術出版社，2014：卷第九.

［20］國家腫瘤質控中心乳腺癌專家委員會，北京乳腺病防治學會健康管理專業(yè)委員會.中國乳腺癌隨診隨訪與健康管理指南（2022版） ［J］.中華腫瘤雜志，2022，44（1）：1-28.

［21］張梨琴，駱學新.駱學新平調陰陽法辨治乳腺癌內分泌治療后類圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗 ［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2021，55（10）：31-33.

（收稿日期：2022-08-03 編輯：杜玲玉珊）