鼻咽癌同期放化療患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑對(duì)生活質(zhì)量的影響

吳 江 ，代水芬 ，劉 琴 ，楊壽濤 ，張 江 ，楊 嬌 ，關(guān)瓊瑤

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院放射治療科;2）胃與小腸外科;3）乳腺外三科;4）護(hù)理部，云南 昆明 650118）

鼻咽癌是我國(guó)常見(jiàn)的頭頸惡性腫瘤之一，放化療是鼻咽癌的主要治療方法[1]。鼻咽癌放化療患者在放療過(guò)程中發(fā)生放射性口腔黏膜炎、食管炎，口腔疼痛等副反應(yīng)影響進(jìn)食；化療引起的惡心、嘔吐導(dǎo)致患者厭食、恐懼進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏導(dǎo)致患者長(zhǎng)期攝入不足，由于抗腫瘤治療及自身疾病消耗，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。研究表明，鼻咽癌患者治療結(jié)束后，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高至88%[2]，營(yíng)養(yǎng)不良已成為鼻咽癌放化療患者常見(jiàn)的臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后[3]。營(yíng)養(yǎng)治療是患者的一線治療[4]，規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)治療干預(yù)對(duì)于鼻咽癌患者的生活質(zhì)量和預(yù)后有積極的影響[5]。目前，鼻咽癌臨床營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式多樣，而在實(shí)踐中常存在臨床護(hù)理內(nèi)容不全面，護(hù)理頻次隨意、護(hù)理流程無(wú)序，缺乏有限評(píng)價(jià)、反饋與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。臨床護(hù)理路徑[6]以目標(biāo)、方式及效果評(píng)價(jià)為橫軸，以固定的時(shí)間為1 個(gè)周期，詳細(xì)制訂出每個(gè)周期具體的工作，是針對(duì)某特定疾病的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理工作管理模式，有利于改善護(hù)理質(zhì)量[7]。本研究實(shí)施鼻咽癌同期放化療患者營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年1 月至12 月入住某省級(jí)腫瘤醫(yī)院放療科的鼻咽癌同期放化療患者作為研究對(duì)象，采用便利抽樣法將納入的162 例鼻咽癌放化療患者按隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組81 例與實(shí)驗(yàn)組81 例。2 組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較 [n（%）]Tab.1 Comparison of general information between two groups of patients [n（%）]

納入標(biāo)準(zhǔn)為[8]：（1）病檢確診為鼻咽癌，需行首次同期放化療治療；（2）患者意識(shí)清醒，無(wú)精神疾病；（3）KPS 評(píng)分80 分以上；（4）患者自愿參加，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）鼻咽癌合并其他惡液質(zhì)或嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（2）存在溝通障礙，不配合，中途退出者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：責(zé)任護(hù)士于患者入院后采用NRS-2002 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，統(tǒng)一進(jìn)行集體飲食指導(dǎo)；治療期間，若患者出現(xiàn)進(jìn)食變差，體重下降，與主管醫(yī)生溝通，有必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)。定期舉行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)講座，及時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑：（1）成立多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長(zhǎng)，主管醫(yī)生4 名，責(zé)任護(hù)士5 名，營(yíng)養(yǎng)師2 名，醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)專科小組成員1 名，心理咨詢師1 名組成（共14 名）。護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)病區(qū)營(yíng)養(yǎng)管理及質(zhì)控；主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)患溝通，治療護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理及實(shí)施。營(yíng)養(yǎng)專科小組成員與營(yíng)養(yǎng)師共同進(jìn)行患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)支持方案調(diào)整及評(píng)價(jià)；心理咨詢師給予心理干預(yù)；（2）建立營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑：參考?xì)W洲、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN、ASPEN）新的腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療指南，根據(jù)腫瘤放療營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)[9]，臨床營(yíng)養(yǎng)專家《營(yíng)養(yǎng)不良的三級(jí)診斷》[10]、《營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療》[11]（圖1）、《營(yíng)養(yǎng)治療的療效評(píng)價(jià)》[12]，結(jié)合鼻咽癌放化療患者營(yíng)養(yǎng)、癥狀管理，護(hù)理現(xiàn)狀，制定營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑初稿，營(yíng)養(yǎng)管理流程見(jiàn)圖2。由多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)專家進(jìn)行修改、審核，再經(jīng)選取8 名鼻咽癌放化療患者，預(yù)實(shí)驗(yàn)后形成終稿營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑見(jiàn)表2；（3）質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)：營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑中責(zé)任護(hù)士每日營(yíng)養(yǎng)能量攝入監(jiān)測(cè)和每周體重監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，每個(gè)時(shí)間周期按“營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)”循環(huán)，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況動(dòng)態(tài)、靈活調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，檢驗(yàn)干預(yù)措施的效果。其實(shí)也是按美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士的PDCA 循環(huán)進(jìn)行質(zhì)控。護(hù)士長(zhǎng)定期巡視檢查與隨機(jī)抽查，協(xié)助并督促責(zé)任護(hù)士完成營(yíng)養(yǎng)相關(guān)護(hù)理工作。科室每周四進(jìn)行醫(yī)護(hù)溝通會(huì)，由團(tuán)隊(duì)成員主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者病情、體能、營(yíng)養(yǎng)狀況問(wèn)題，大家學(xué)習(xí)討論，集思廣益，不斷總結(jié)，積累經(jīng)驗(yàn)，團(tuán)隊(duì)共同把好質(zhì)量關(guān)；（4）創(chuàng)建營(yíng)養(yǎng)示范病房：醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)合，開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)專題講座，舉行騰訊線上會(huì)議，學(xué)習(xí)借鑒營(yíng)養(yǎng)管理先進(jìn)典范。建立標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤放療營(yíng)養(yǎng)規(guī)范化治療工作流程和工作制度。實(shí)行營(yíng)養(yǎng)三級(jí)診斷：一級(jí)診斷：營(yíng)養(yǎng)篩查，每周至少1 次的NRS-2002 營(yíng)養(yǎng)篩查率100%；二級(jí)診斷：營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估；三級(jí)診斷：營(yíng)養(yǎng)綜合測(cè)定。規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療：嚴(yán)格按照五階梯原則進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，做到三級(jí)控制、全程管理的質(zhì)量控制，患者出院期間及出院后進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)及隨訪。積極參加臨床營(yíng)養(yǎng)教育，申報(bào)臨床營(yíng)養(yǎng)課題，撰寫(xiě)發(fā)表學(xué)術(shù)論文，創(chuàng)建全國(guó)放療營(yíng)養(yǎng)示范病房并獲得審批。

圖1 營(yíng)養(yǎng)治療的五階梯原則Fig.1 The five step principle of nutritional therapy

圖2 營(yíng)養(yǎng)管理流程Fig.2 Nutrition management process flowchart

表2 鼻咽癌同期放化療患者營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑表Tab.2 Nutrition clinical nursing pathway of nasopharyngeal carcinoma patients concurrent radiotherapy and chemotherapy

表3 RTOG（美國(guó)放射協(xié)作組織）放射性口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Tab.3 RTOG radiation induced oral mucositis grading criteria

1.3 觀察指標(biāo)

生活質(zhì)量采用公認(rèn)，具有較好信效度的頭頸部腫瘤患者生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表（FACT-H＆N）[2]中的惡性腫瘤共性模塊評(píng)價(jià)。測(cè)評(píng)量表由生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和功能狀況共4 個(gè)領(lǐng)域組成，分正向條目和逆向條目，正向條目為0～4 分，逆向條目為4 分減去原始分，患者自評(píng)分為原始得分。總分為4 個(gè)領(lǐng)域的總分相加，每個(gè)領(lǐng)域的總分為該領(lǐng)域所含條目的得分相加。總分越高，代表患者的生活質(zhì)量越好。量表總分的Cronbachα 系數(shù)為0.899，具有較好的信度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料數(shù)據(jù)由雙人錄入，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 26.0 軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用表示，2 樣本比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)和百分比[n（%）]進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

干預(yù)前，2 組患者生活質(zhì)量在情感狀況評(píng)分、功能狀況評(píng)分及附加關(guān)注評(píng)分方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，生理狀況評(píng)分及社會(huì)家庭情況評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)驗(yàn)組有更高的生理狀況評(píng)分，社會(huì)家庭情況評(píng)分稍高于對(duì)照組。干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組患者功能狀態(tài)評(píng)分及附加關(guān)注評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的生理狀況評(píng)分差距縮小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.245），同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的社會(huì)家庭情況評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），情感狀況評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.191），見(jiàn)表4。

表4 2 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[（），分]Tab.4 Comparison of quality of life between two groups before and after intervention [（），points]

表4 2 組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較[（），分]Tab.4 Comparison of quality of life between two groups before and after intervention [（），points]

*P <0.05。

3 討論

鼻咽癌同期放化療患者由于疾病、治療及飲食相關(guān)因素導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良的后果會(huì)加大放療擺位誤差，影響放療精確度，降低放化療敏感性和耐受性[16]，嚴(yán)重者治療中斷，影響患者的治療療效、生活質(zhì)量及生存預(yù)后[17?19]。生活質(zhì)量[20]是一個(gè)多維的概念，是一種主觀體驗(yàn)，包括身體機(jī)能、心理情感功能及社會(huì)功能等。本研究采用（FACT-H&N）頭頸腫瘤特異性量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量。經(jīng)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組在改善患者生活質(zhì)量中的功能狀態(tài)評(píng)分及附加關(guān)注評(píng)分中有明顯效果，對(duì)患者的情感狀態(tài)評(píng)分沒(méi)有改善。值得注意的是，雖然干預(yù)前：兩組患者在生理狀況評(píng)分及社會(huì)家庭情況評(píng)分的比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表現(xiàn)為對(duì)照組有更高的生理狀況評(píng)分，干預(yù)后：兩組的生理狀況評(píng)分差距縮小，差異變得無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而社會(huì)家庭情況評(píng)分也進(jìn)一步拉開(kāi)了與對(duì)照組的差距，從側(cè)面說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組在改善患者生理狀況評(píng)分及社會(huì)家庭情況評(píng)分上也有一定作用。實(shí)驗(yàn)組的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，這與相關(guān)研究，護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)管理[21]，全程營(yíng)養(yǎng)支持治療[22]，臨床路徑在健康教育中[23]、在鼻咽癌放療患者中的應(yīng)用[24]能提高鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量的結(jié)果相一致。此營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑通過(guò)個(gè)體化飲食指導(dǎo)，改變患者飲食誤區(qū)及不良飲食習(xí)慣，重視營(yíng)養(yǎng)，提高自我營(yíng)養(yǎng)管理意識(shí)。通過(guò)團(tuán)隊(duì)多學(xué)科協(xié)作，動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、監(jiān)測(cè)及干預(yù)，對(duì)于鼻咽癌放化療患者的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估和干預(yù)進(jìn)行規(guī)范化和同質(zhì)化，保證患者營(yíng)養(yǎng)攝取科學(xué)、安全、有效、持續(xù)，解決營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)臨床護(hù)理路徑能改善鼻咽癌同期放化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況和提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣運(yùn)用。