超聲引導下胸神經阻滯與左布比卡因、地塞米松胸椎旁阻滯對改良根治性乳房切除術后的鎮痛效果比較

陳坤 于珊珊 孟杰 馬強 馬躍

改良根治性乳房切除術(MRM)在全身麻醉下進行,并伴有相當大的術后疼痛[1,2],會導致慢性持續性乳房切除術發展的脆弱性增加[3,4],區域麻醉技術可以提供更好的術后疼痛控制[5,6]。胸椎硬膜外鎮痛 (TEA) 和胸椎旁阻滯(TPVB)是在乳房手術后提供術后鎮痛的最廣泛使用的技術。但TPVB下的患者經常由于胸內側和外側神經的保留導致腋窩和上肢的術后疼痛。TPVB 還與氣胸、交感神經阻滯和低血壓的風險有關[7,8]。胸神經阻滯(PecS Ⅱ)[9]是一種較新的、微創的術后鎮痛技術,沒有主要的不良反應。它是一種筋膜平面阻滯,這種新技術阻斷了胸長和胸背長神經、胸外側和內側神經以及肋間神經的外側支,在腋中線水平離開以支配乳房,皮膚從T2支配到 T6,從而提供良好的鎮痛用于乳房切除術和腋窩清除術[10,11]。 迄今為止,尚無關于左布比卡因和地塞米松組合的研究來比較TPVB和 PecS Ⅱ 阻滯對 MRM 手術后術后鎮痛的療效。本研究比較超聲引導下PecS Ⅱ阻滯和使用24 ml 0.25% 左旋布比卡因 + 1 ml (4 mg) 地塞米松進行MRM術后鎮痛的 TPVB 的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年2月我院接受單側MRM并具有完整隨訪記錄的女性患者200例,隨機分為觀察組和對照組,其中接受胸神經阻滯(PecSⅡ)鎮痛的患者(觀察組)100例,年齡18～65歲,平均年齡(46.23±10.38)歲;麻醉ASA分級(Ⅰ/Ⅱ):65/35;住院時間(48.15±6.24)d;接受胸椎旁椎體阻滯(TPVB)鎮痛的患者(對照組)100例,年齡19～65歲,平均年齡(46.98±10.92)歲;麻醉ASA分級(Ⅰ/Ⅱ):67/33;住院時間(49.21±6.33) d;2組患者的年齡、ASA身體狀況(Ⅰ/Ⅱ)、住院時間、身高、體重差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①ASA分級為Ⅰ/Ⅱ;②年齡 18～65 歲;③在全身麻醉下進行選擇性單側 MRM;④自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準:①阻滯部位感染、凝血功能障礙;②病態肥胖[體重指數 (BMI) >40 kg/m2];③對 LA 藥物過敏;④主要心臟疾病、肺儲備減少、腎功能不全;⑤先前存在的神經功能缺損和精神疾病的患者。

1.3 方法 2組患者術前1 d行術前麻醉評估,并對患者進行數字評分(NRS)教育。患者按照標準 ASA 協議保持禁食。患者均預先用藥,勞拉西泮(山東信誼制藥有限公司) 2 mg和片劑。術前一晚和術前2 h口服雷尼替丁(山東益康藥業有限公司)150 mg。

1.3.1 觀察組:患者采用仰臥位PecS Ⅱ阻滯,同側上臂外展。超聲(USG)探頭放置在鎖骨中水平,鎖骨下外側以定位腋動脈和腋靜脈,然后橫向移動直到在第三肋骨水平識別胸小肌和前鋸肌。用2%利多卡因(四川國瑞藥業有限公司)浸潤皮膚后,在平面內從內側到外側斜進針,直至針尖進入胸小肌和前鋸肌之間的平面,注射0.25%左旋布比卡因(珠海潤都制藥股份有限公司)和地塞米松(云南省隴川縣章風制藥廠)的混合物15 ml。 藥物沉積后,將針撤回,直到它位于胸小肌和胸大肌之間的平面內,將剩余的10 ml左旋布比卡因0.25%和地塞米松的混合物注入。

1.3.2 對照組:患者在術前30 min接受TPVB阻滯,含0.25%左旋布比卡因24 ml和地塞米松1 ml(4 mg),總體積25 ml,在持續監測心臟的情況下采取所有無菌預防措施率 (HR)、無創血壓 (NIBP) 和氧飽和度 (SpO2)。使用超聲機(Sonosite,M Turbo Inc.,Bothell,WA,USA)和線陣探頭在手術側用 22 G 回聲針(Pajunk,SonoPlex Stim 套管,Geisingen,Germany; 100 mm)進行阻滯(38 mm,6～13 MHz 頻率)。

1.4 觀察指標 (1)鎮痛持續時間和總鎮痛需求;(2)NRS在休息時休息時(NRS-R)評分;(3)NRS在運動時(NRS-M)評分。其中,NRS是視覺模擬量表(VAS)的分段數字版本,其中受訪者選擇最能反映其疼痛強度的整數(0～10)。常見格式是一個水平條或線,其中包含11點數字標度,范圍從“0”代表一種極端疼痛(例如,“無痛”)到“10”代表另一種極端疼痛(例如,“你能想象到的最嚴重的疼痛”)。NRS在休息時(NRS-R)和運動時(NRS-M)以術后預定的時間間隔評估其疼痛情況。休息時,是指非運動的安靜狀態。

2 結果

2.1 2組患者鎮痛持續時間和總鎮痛需求比較 觀察組鎮痛持續時間明顯高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組24 h嗎啡用量和嗎啡搶救劑量明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);2組術中芬太尼用量差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者鎮痛持續時間和總鎮痛需求比較 n=100,

2.2 2組患者術后NRS-R比較 觀察組術后NRS-R的2 h、4 h、6 h、10 h評分明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后NRS-R比較 n=100,分,

2.3 2組患者術后NRS-M比較 觀察組術后NRS-M的2 h、4 h、6 h、10 h評分明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后NRS-M比較 n=100,分,

3 討論

很多患者在接受根治性乳房切除術后出現劇烈疼痛,這不僅影響患者生活質量,還晦氣社會適應能力造成負面影響。術后鎮痛以往多應用阿片類藥物,但多能夠導致惡心嘔吐、呼吸抑制等不良事件,特別嚴重者甚至出現由此引發的負面情緒,影響其心理健康,因此需對術后鎮痛方案進行一定調整,以此達到在發揮良好鎮痛效用的同時,減少其術后不良事件發生率,促進患者盡快康復。PecS Ⅱ 阻滯屬于改良胸部神經阻滯方法,向位于胸大、小肌間的筋膜層推進局部麻醉藥物,對肋間臂神經等胸部神經發揮行之有效的區域性麻醉效用,緩解術后疼痛,幫助患者順利度過術后疼痛急性期。與TPVB相比,Kulhari等[12,13]研究報道顯示,接受 PecS Ⅱ 阻滯的患者在乳房手術后首次挽救鎮痛的持續時間均延長,而El-Sheikh 等[14]研究則發現二者首次搶救鎮痛時間、術后 24 h 嗎啡用量、首次搶救鎮痛時間無明顯差異。但Hetta等[15]研究發現,PecS Ⅱ 阻滯藥物用量較少,但對部分患者胸神經鎮痛不佳。

本研究結果顯示,觀察組鎮痛持續時間延長于對照組(P<0.05),而24 h嗎啡用量、嗎啡搶救劑量均少于對照組(P<0.05),且術后NRS-R、NRS-M的2 h、4 h、6 h、10 h評分明顯低于對照組(P<0.05);表明與TPVB方案相比,PecSⅡ方案在改良根治性乳房切除術中應用后能夠延長鎮痛時間,減少術后24 h嗎啡用量,提升術后疼痛緩解效果。Bashandy等[16]比較了使用全身麻醉和 PecS Ⅱ 阻滯的 MRM 手術與單獨全身麻醉后的鎮痛質量,結果顯示,PECS 組術后12 h嗎啡消耗量低于對照組 (P<0.01);與本研究結果趨勢相近。據Syal等[17]研究發現,TPVB組術后0、2、4、12、24 h的VAS評分低于其他組(P<0.05);與本研究結果不一致。另有研究表明,與 TPVB 相比,PecS Ⅱ 阻滯麻醉方案實施后,包括氣胸、低血壓等在內的并發癥發生風險較低[18-20]。

綜上所述,在 PecS Ⅱ 阻滯中加入 0.25% 左旋布比卡因地塞米松是 TPVB 的一種更有效、更安全和替代的技術,在更長的鎮痛時間、更低的疼痛評分和術后 24 h內減少嗎啡總消耗量方面更好地緩解疼痛腋窩清掃術單側 MRM 手術后的時間和更高的患者滿意度,值得推廣。