不同術中體位對患者下肢靜脈血流及凝血指標的影響

張柳青 戴榮兄 王媛媛

下肢靜脈血栓是一種常見的周圍血管疾病,血流緩慢為主要發病原因,疼痛和下肢水腫是其主要臨床表現,該病會對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。研究顯示,進行手術治療的患者下肢靜脈血栓發生率較高,這與術中長時間的被動體位密切相關[2]。因此,應根據患者手術的不同,給予其合適的手術體位,并實施相應干預措施,以促進患者下肢靜脈血液循環,避免血栓形成。本文對130例患者進行研究,旨在探討對下肢靜脈血流及凝血指標的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年1月在本院進行手術的130例患者為研究對象,按照術中體位不同分為4組,分別為仰臥位組34例,俯臥位組32例,側臥位組31例,截石位組33例。其中,仰臥位組男18例,女16例;年齡18～60歲,平均年齡(42.36±5.48)歲;俯臥位組男17例,女15例;年齡18～59歲,平均年齡(42.35±5.47)歲;側臥位組男16例,女15例;年齡19～60歲,平均年齡(42.37±5.49)歲;截石位組男17例,女16例;年齡19～59歲,平均年齡(42.34±5.45)歲。4組患者基線資料方面比較,無明顯差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①凝血功能無異常;②無手術禁忌癥,均符合手術指征;③無下肢手術史;④均對本研究知曉,并自愿參加。

1.2.2 排除標準:①凝血功能障礙者;②存在既往靜脈血栓病史者;③下肢活動受限者;④患有重大疾病者;⑤正在參與其他研究者。

1.3 方法

1.3.1 仰臥位:讓患者平臥于床上,將其四肢進行固定,對于行肝、胰、膽、脾手術手術的患者,要將腰橋與患者劍突對準,保持水平,方便術中顯露手術部位。

1.3.2 俯臥位:讓患者取俯臥位,告知患者將頭向一側,在患者的頭、恥骨處、兩小腿下、上胸位置處分別放軟墊。將患者的雙上肢放置于其頭部旁邊,注意盡量不影響患者的正常呼吸。

1.3.3 側臥位:讓患者取側臥位,因其局部肢體,尤其是上肢受壓,易導致患者上肢靜脈回流出現障礙,對身體的循環系統造成影響。體位安置時,為減少患者胸腔和腋下等部位受壓,需根據患者的體形,為其選擇合適的軟墊,保持患者靜脈回流正常。

1.3.4 截石位:讓患者取仰臥位,臀部下移,保持患者骶尾部與手術臺座板下緣持平,將患者的雙下肢外展,并將其放在托腿架上,在患者的臀下與胭部放置軟墊,放下手術臺腿。手術體位的擺放由護理人員輔助患者完成,體位持續至手術結束。

1.4 觀察指標 (1)下肢靜脈血流:采用彩色多普勒超聲機檢測4組患者術前及術后24 h下肢靜脈下肢雙側股靜脈血流速度,取其差值進行分析。(2)凝血指標:抽取患者術前及術后24 h空腹靜脈血3 ml,采用試管法檢測血清中凝血酶原時間(PT)及活化部分凝血酶時間(APTT)。(3)下肢靜脈血栓發生率:術后對患者進行隨訪,分析3個月內下肢靜脈血栓發生情況。

2 結果

2.1 4組下肢靜脈血流比較 與其余3組比較,截石位組下肢雙側股靜脈血流速度差明顯更大,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組下肢雙側股靜脈血流速度差比較 cm/s,

2.2 4組凝血指標比較 4組術前PT、APTT比較無明顯差異(P>0.05),與術前比較,4組術后PT、APTT明顯縮短(P<0.05),與其余3組比較,截石位組時間明顯更短,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組凝血指標比較 s,

2.3 4組下肢靜脈血栓發生率比較 與仰臥位組(3.03%)、俯臥位組(18.75%)、側臥位組(12.50%)比較,截石位組(29.41%)下肢靜脈血栓發生率明顯更高,組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組下肢靜脈血栓發生率比較 例(%)

3 討論

下肢靜脈血栓是一種較為常見的并發癥,是由于血液長期處于高凝狀態而引起,需進行手術治療的患者,其血栓發生風險較高,是由于術中患者需長時間持

續處于被動體位狀態,該體位會對其靜脈血管的管徑產生一定影響,導致血流速度發生改變,使血小板聚集,引起凝血系統的改變,進而增加下肢靜脈血栓風險[3,4]。患者的體位,在手術過程中至關重要,但在臨床治療中往往不受重視。合適的手術體位,共有兩層概念,分別是手術的操作和手術過程中顯露的部位最為恰當合適;手術完成時,手術體位的擺放不會導致患者出現相關的術后并發癥[5,6]。因此,手術體位的選擇不僅與患者的體型狀況相關,也與醫生的手術入路選擇有關。

研究顯示,術中要盡量避免長時間使用截石位,該體位會促進患者健側腿部的筋膜內壓力增加,也會導致血流速度降低,減少截石位,可減少骨筋膜室綜合征和下肢靜脈血栓的發生率[7]。另外,有研究對仰臥位并發癥進行了報道,患者手術仰臥位時肩關節過度外展,或頭偏向一側,會導致損傷一側臂叢神經等[8,9]。上述預防措施為,讓患者的頭部保持中立位放置;患者的肩關節外展角度要≤90°;前臂放置時取輕度旋后位或中立位,肘關節屈曲角度<90°。

本研究結果顯示,截石位組下肢雙側股靜脈血流速度差明顯大于其余3組,說明截石位更容易導致患者術后發生下肢靜脈血栓。究其原因為,雙腿置于支架后的作用力較為集中,導致腿部與支架接觸部位的血管受到擠壓,進而導致血流速度變慢,增加血小板聚集,增大血栓形成風險[10,11]。此外,本文中4組術后PT、APTT明顯縮短,截石位組時間明顯短于其余3組,提示術中采用截石位更容易引起凝血指標的變化。究其原因,截石位與其余3種體位相比腿部與床面的接觸面積更小,對腿部所造成的壓力更為集中,導致腿部局部靜脈血管血流速度減慢,進而引起凝血指標的變化[12,13]。

本研究結果顯示,截石位組下肢靜脈血栓發生率明顯高于其余3組,說明術中選取截石位的患者發生下肢靜脈血栓的風險更大。因此,在采用截石位進行手術時,應提前給予積極正確的干預措施,降低患者體位對下肢靜脈血流及凝血指標的影響,以降低血栓發生風險[14]。患者取截石位,在進行麻醉前,放置薄凝膠墊于腿架上,指導患者將雙腿自然放于腿架上,雙腿屈曲60°～90°,保持雙腿屈曲高度和腿架高度一致[15,16]。取支腿架支托放于患者的小腿腿肚處,要避開腘窩,同時讓患者的小腿處于水平位。將患者雙大腿的外展幅度控制在45°左右。對患者的雙腿外展度與腿架高度進行確定后,詢問患者是否存在機體牽拉不適感或局部關節組織受壓感,若有以上情況,則適當調整[17,18]。幫助患者下移臀部至手術臺下沿5～6 cm處,將軟墊及薄凝膠墊墊于患者骶部下,確認手術視野清晰后,固定四肢[19]。再次詢問患者體位是否存在不適情況,若無不適,則實施全身麻醉,以預防下肢靜脈血栓的發生[20]。

綜上所述,不同手術體位患者會引起不同程度下肢靜脈血流及凝血指標的變化,尤其是采用截石位進行手術時,應積極采取相應措施,降低下肢靜脈血栓形成風險。