艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)中的應(yīng)用

王率兵,衣博龍,李 林

0 引言

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)是解除膽道梗阻、清除膽道結(jié)石等膽道疾病常見的治療手段,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、成功率高等優(yōu)勢[1-2]。膽道梗阻性疾病患者常為高齡患者,其正常生理功能明顯減退,多合并多種基礎(chǔ)疾病,并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于普通人群。合理的麻醉深度可減少刺激誘發(fā)的血壓升高、心率增快、心肌缺血、心律失常等心血管事件的發(fā)生率。良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物的配伍方案,可維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。既往多采用丙泊酚為主的麻醉方式,而其對循環(huán)具有較強(qiáng)的抑制作用,易導(dǎo)致低血壓、低灌注、蘇醒延遲等并發(fā)癥[3-5]。環(huán)泊酚是一種新型的γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid,GABA),具有循環(huán)抑制作用輕、鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)、藥物蓄積量少等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。艾司氯胺酮是一種新型的N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑(N-methyl-D-aspartic acid receptor,NMDA),可興奮交感神經(jīng),抵抗迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)的低血壓,同時(shí)可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[8-9]。環(huán)泊酚與艾司氯胺酮聯(lián)合,可發(fā)揮滿意的鎮(zhèn)靜作用,減少循環(huán)波動(dòng)的發(fā)生,但相關(guān)研究較少。因此,本研究選取2021年1月至2022年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行ERCP老年患者100例,以探究艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚對ERCP患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年6月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院擇期行ERCP手術(shù)的老年患者100例作為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn):①B超診斷為膽總管結(jié)石;②行ERCP手術(shù);③年齡>60歲;④ASA II～I(xiàn)II級;⑤BMI 18～28 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn):①存在糖尿病、冠心病等慢性疾病病史;②存在肝炎、結(jié)核等傳染病病史;③存在藥物及食物過敏史;④存在精神功能障礙或吸毒史;⑤存在嚴(yán)重肺部疾病病史。

患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚組(對照組,50例)和艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚組(試驗(yàn)組,50例)。對照組男 25例,女 25例,年齡(66.0±3.3)歲,BMI (24.2±2.5)kg/m2,有高血壓病史者27例,ASAⅡ級24例,ASAⅢ級 26例,血紅蛋白(123±12.6)g/L,白細(xì)胞(8.1±2.3)×109/L,直接膽紅素(143±99.5)μmol/L;試驗(yàn)組男28例,女22例,年齡(64.2±3.0)歲,BMI(24.8±2.3)kg/m2,有高血壓病史者26例,ASAⅡ級25例,ASAⅢ級25例,血紅蛋白(121±11.8) g/L,白細(xì)胞(8.4±2.5)×109/L,直接膽紅素(157±98.2) μmol/L。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。所有患者對本研究均已知情,并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查[Y(2020)130],符合倫理學(xué)要求。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者術(shù)前禁食8 h,禁水2 h。入室時(shí)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及血氧飽和度(SpO2),開放靜脈通路。隨后左側(cè)臥位,鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min,narcotrend監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。麻醉誘導(dǎo):對照組靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg+丙泊酚2.5 mg/kg;試驗(yàn)組靜脈注射艾司氯胺酮0.4 mg/kg+環(huán)泊酚0.4 mg/kg。待睫毛反射消失,narcotrend 監(jiān)護(hù)儀提示麻醉深度達(dá)到D 0～2以下時(shí)即可行ERCP手術(shù)操作。麻醉維持:對照組泵注丙泊酚2～5 mg/(kg·h);試驗(yàn)組泵注環(huán)泊酚0.4 mg/(kg·h)。ERCP手術(shù)由相同術(shù)者進(jìn)行操作。術(shù)中根據(jù)narcotrend 監(jiān)測指數(shù)及術(shù)中體動(dòng)等情況評估麻醉深度,追加環(huán)泊酚劑量,維持合理的麻醉鎮(zhèn)靜深度,每次靜注0.2 mg/kg。術(shù)中若患者SpO2<90%,給予托下頜方式改善氧合,若SpO2進(jìn)行性下降,則暫停手術(shù)操作,予以氣管插管,機(jī)械通氣;若 HR降至45次/min以下,視為心動(dòng)過緩,給予阿托品 0.3 mg;若MAP降至60 mmHg以下或血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值20%,予去氧腎上腺素40 μg。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者T0(入室時(shí))、T1(誘導(dǎo)后)、T2(進(jìn)鏡時(shí))、T3(開始手術(shù)操作時(shí))、T4(蘇醒時(shí))不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo);術(shù)中體動(dòng)、低血壓、嗆咳、呼吸抑制(SpO2<90%,持續(xù)10 s以上且在改善氣道通暢和加大氧流量等措施后仍無效)、心動(dòng)過緩;術(shù)后惡心嘔吐、譫妄及呼吸抑制。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化比較 T0、T1時(shí),兩組MAP、HR、SpO2變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2、T3、T4時(shí),試驗(yàn)組 MAP、HR、SpO2的數(shù)值波動(dòng)均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2變化比較

2.2 兩組患者T2與T3時(shí)不良反應(yīng)比較 與對照組相比,試驗(yàn)組T2與T3時(shí),體動(dòng)與嗆咳發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明兩種麻醉藥物配伍均可抑制手術(shù)刺激,提供滿意的鎮(zhèn)靜深度,而試驗(yàn)組心動(dòng)過緩及呼吸抑制發(fā)生率明顯降低,且術(shù)中低血壓發(fā)生率明顯減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 與對照組相比,試驗(yàn)組術(shù)后譫妄與惡心嘔吐發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.4 兩組患者蘇醒及出室時(shí)間比較 與對照組相比,試驗(yàn)組患者蘇醒及出室時(shí)間明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者蘇醒及出室時(shí)間比較(min)

3 討論

行ERCP術(shù)的患者多為高齡,常合并肺部、心血管疾病,手術(shù)過程需要側(cè)臥位,易發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩等并發(fā)癥[10]。此外,內(nèi)鏡刺激咽喉部可能導(dǎo)致患者嘔吐、嗆咳、體動(dòng)等不良反應(yīng),影響手術(shù)操作[11-12]。合理麻醉深度可使患者自主呼吸與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可避免上述不良事件的發(fā)生。然而,鎮(zhèn)靜深度過深,可增加缺氧、低血壓的發(fā)生率,造成患者認(rèn)知功能障礙、腦梗死、心梗等嚴(yán)重后果[13-14]。研究表明,非插管鎮(zhèn)靜麻醉利于高齡患者手術(shù),可避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷及延遲氣管拔管[15]。在完善的血壓、呼吸監(jiān)測及搶救設(shè)備的保障下,鎮(zhèn)靜麻醉舒適度更高,醫(yī)療費(fèi)用更低,并發(fā)癥更少,術(shù)后蘇醒更快,住院時(shí)間更短。

環(huán)泊酚用于ERCP手術(shù)鎮(zhèn)靜,具有起效迅速、代謝較快、注射痛小等特點(diǎn)[16]。目前,內(nèi)鏡麻醉常用丙泊酚,但其不能完全抑制 ERCP 術(shù)中因疼痛刺激引起的體動(dòng)反應(yīng),劑量較大時(shí),可導(dǎo)致心血管抑制、呼吸抑制等不良反應(yīng)。與丙泊酚相比,環(huán)泊酚不抑制呼吸頻率及心率,蘇醒質(zhì)量較高,非常適用于想保留自主呼吸的手術(shù)[17]。使用環(huán)泊酚期間,較少患者需要血管活性藥物,無需托下頜甚至面罩通氣,更無需人工或機(jī)械通氣等補(bǔ)救措施。此外,環(huán)泊酚應(yīng)用于無痛胃腸鏡檢查中可控性好,蘇醒質(zhì)量較高,但仍有患者因疼痛引發(fā)體動(dòng)、墜床、消化道黏膜擦傷、撕裂、穿孔等并發(fā)癥。因此,合理鎮(zhèn)靜的同時(shí)輔助完善的鎮(zhèn)痛更有利于手術(shù)操作及患者預(yù)后。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋光學(xué)異構(gòu)體,其藥理學(xué)特征與氯胺酮類似,主要通過阻滯NMDA受體來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18]。由于其對NMDA受體的親和力是消旋氯胺酮的2倍,因此其鎮(zhèn)痛效果為氯胺酮的2倍。研究發(fā)現(xiàn),艾司氯胺酮與丙泊酚的組合對老年患者圍術(shù)期應(yīng)激及炎性反應(yīng)的影響優(yōu)于丙泊酚與阿片類藥物的組合,且血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[19]。

本研究中,兩組入室時(shí)與誘導(dǎo)后MAP、HR、SpO2變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而進(jìn)鏡、開始手術(shù)操作及蘇醒時(shí),試驗(yàn)組 MAP、HR、SpO2的數(shù)值波動(dòng)均低于對照組,表明艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚能更好地維持術(shù)中及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,避免了術(shù)中低血壓導(dǎo)致器官低灌注的發(fā)生。艾司氯胺酮可興奮交感神經(jīng),增加血壓、心率和呼吸頻率,拮抗手術(shù)操作過程中迷走神經(jīng)反射誘發(fā)的循環(huán)和呼吸波動(dòng)。此外,試驗(yàn)組術(shù)中體動(dòng)、嗆咳與對照組一致,而低血壓及呼吸抑制發(fā)生率更低,顯示艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚在提供完善鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的同時(shí),對呼吸、循環(huán)抑制較輕。易強(qiáng)林等[20]在老年胃鏡檢查術(shù)中應(yīng)用環(huán)泊酚+舒芬太尼,發(fā)現(xiàn)術(shù)中環(huán)泊酚+舒芬太尼組鎮(zhèn)靜評分、蘇醒時(shí)間與丙泊酚組相比,差異不明顯,而低血壓、呼吸抑制等事件發(fā)生率更低。艾司氯胺酮可抑制中樞和外周NMDA受體相關(guān)的疼痛傷害傳遞,發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果。兩組患者術(shù)后譫妄、惡心嘔吐發(fā)生率相當(dāng),表明兩種藥物組合安全性較高且均能應(yīng)用于ERCP。艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚組患者的蘇醒及出室時(shí)間更短,提示艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚可提高患者蘇醒質(zhì)量,縮短麻醉手術(shù)時(shí)間,減少麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

綜上所述,艾司氯胺酮復(fù)合環(huán)泊酚術(shù)中呼吸抑制作用輕,體動(dòng)嗆咳少,蘇醒迅速,蘇醒質(zhì)量高,值得臨床推廣使用。

本研究存在一定不足,例如本研究未探究患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響,還需長期觀察;仍需進(jìn)行大樣本量的研究,以探究兩種藥物聯(lián)合環(huán)泊酚對患者血流動(dòng)力學(xué)與呼吸的影響;此外,本研究在藥品說明書的指導(dǎo)下進(jìn)行,仍需實(shí)驗(yàn)探究不同濃度艾司氯胺酮聯(lián)合環(huán)泊酚在ERCP中的麻醉效果。