硫唑嘌呤致NUDT15純合突變的視神經脊髓炎患者骨髓抑制的藥學監護實踐

彭 卓,賴志榮,劉 瑤,梁嘉碧,羅文基,陳文禮

0 引言

視神經脊髓炎(Neuromyelitis optica,NMO)是一種免疫介導的以視神經和脊髓受累為主的中樞神經系統(CNS)炎性脫髓鞘性疾病。NMO的發病機制尚不明確,目前研究表明,水通道蛋白4抗體(AQP4-Ab)是NMO高度特異性的血清標志物,AQP4-Ab進入中樞神經系統后,造成神經炎癥的激活,可能是發病機制之一[1]。家族性NMO病例少見,但人白細胞抗原DPB1*0501(亞洲人群)及 DRB1*0301(高加索人群)與NMO易感性相關[2-3],2018年,NMO被收錄進《第一批罕見病目錄》[4]。NMO急性期或者復發期的治療措施主要有糖皮質激素沖擊治療、血漿置換、靜注大劑量免疫球蛋白、激素合用其他免疫抑制劑如環磷酰胺等[5-6]。緩解期的預防性治療藥物主要有硫唑嘌呤(Azathioprine,AZA)、嗎替麥考酚酯等,而AZA是治療緩解期NMO的最常見藥物。

AZA是巰嘌呤的咪唑衍生物,其通過抑制DNA、RNA及蛋白質的合成,從而抑制淋巴細胞的增殖,產生免疫抑制作用。AZA的毒性反應與巰嘌呤相似,大劑量及用藥過久可能引起嚴重骨髓抑制,導致粒細胞減少,甚至再生障礙性貧血[7]。然而,AZA毒性和不良反應的監測手段比較匱乏,血常規檢查是目前臨床主要的監測方法,但這并不能有效監測和預防不良反應的發生,也使AZA的應用受到了限制。本文報道了1例臨床藥師參與的視神經脊髓炎患者服用硫唑嘌呤后致骨髓抑制的藥學監護實踐,旨在探討臨床藥師在臨床合理用藥中的作用,為處理此類不良反應提供參考。

1 病例資料

患者,女,48歲,2011年因“頭痛、視力下降持續4年”入院,被診斷為“視神經脊髓炎”,住院期間間斷使用強的松片10 mg qd po治療。2012年因“感冒”后出現發作性意識喪失、肢體抽搐,被診斷為“癥狀性癲癇,持續狀態”,之后服用丙戊酸鈉緩釋片0.5 g bid po,奧卡西平片0.15 g bid po,強的松片10 mg qd po,拉莫三嗪片50 mg bid po,苯巴比妥片30 mg tid po,左乙拉西坦片0.5 g bid po等藥物治療,癥狀較前緩解。

2015年8月,自覺四肢乏力,站立困難,反應遲鈍,活動緩慢,調整強的松劑量為5 mg qd po后癥狀好轉。2019年4月,因癲癇發作加劇,抽搐伴意識喪失再次入院,血液學檢查:白細胞(WBC) 6.90×109/L,中性粒細胞(NEUT)4.76×109/L,血紅蛋白(Hb)137 g/L,采用人免疫球蛋白沖擊治療0.4 g/(kg·d),3 d,癥狀緩解后服用強的松片20 mg qd po,AZA片 50 mg bid po序貫治療,病情穩定后出院并長期服用AZA片。

2020年1月,因“無明顯誘因腹痛1周,臍兩側較為明顯”在外院治療無緩解后入我院就診,血液學檢查:WBC 2.44×109/L,NEUT 2.29×109/L,Hb 23 g/L,診斷為“重度貧血、NMO、癥狀性癲癇”,輸A型紅細胞6.5 U后,患者自覺癥狀好轉要求出院,出院當天血液學檢查:WBC 1.81×109/L,NEUT 1.15×109/L,Hb 84 g/L。2020年3月,因“無明顯誘因疲倦、四肢乏力、行走不穩”再次返院檢查:WBC 2.97×109/L,NEUT 0.84×109/L,Hb 24 g/L,診斷為“NMO(復發)、重度貧血、癥狀性癲癇、尿路感染、腸道真菌感染”,輸同型紅細胞4 U緩解貧血癥狀,靜注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g q8h抗感染,予拉莫三嗪片50 mg bid po、丙戊酸鈉緩釋片0.5 g bid po、苯巴比妥片30 mg bid po、奧卡西平片0.15 g bid po、左乙拉西坦片0.75 g bid po抗癲癇治療。入院2 d,患者貧血癥狀無改善,骨髓穿刺結果及活檢顯示:造血組織和骨髓增生低下,血液腫瘤免疫分型、血清免疫固定電泳和單克隆條帶未見異常,可排除血液腫瘤。入院4 d,臨床藥師參與會診,懷疑貧血與AZA使用有關,建議停用AZA,改用激素治療,并檢測患者AZA代謝相關基因:NUDT15(rs116855232;c.415C>T)基因型為純合突變型(TT),TPMT*3C基因型為野生純合型(AA)?；驒z測結果提示,患者服用AZA后,骨髓抑制風險較高,臨床醫師采納臨床藥師建議,立即停用AZA。入院5 d,患者癲癇發作頻繁不能緩解,伴嘔吐、四肢癱瘓,頸以下深淺感覺減退,疑似NMO復發,肌注0.1 g苯巴比妥鈉后癲癇癥狀好轉,考慮到患者合并感染,采用人免疫球蛋白聯合甲潑尼龍沖擊治療,甲潑尼龍治療方案:依次按劑量1 g qd、0.5 g qd、0.25 g qd、0.12 g qd,分別連續靜注5 d、3 d、2 d、1 d,人免疫球蛋白治療方案為20 g qd,連續靜注5 d,治療期間注意護胃、補鉀、補鈣、補充B族維生素以預防糖皮質激素可能產生的應激反應。根據既往病史,查得患者2013-2019年血紅蛋白在正常范圍內,結合基因檢測結果,臨床藥師會診認為貧血與患者自身疾病和抗癲癇藥物不相關,與AZA相關的可能性較大,建議停用AZA后維持糖皮質激素治療,密切觀察患者貧血癥狀。入院8 d,患者貧血仍未緩解,癲癇癥狀較前減輕。入院10 d,AZA停用后反復出現血紅蛋白下降,輸注紅細胞2.5 U糾正貧血并動態復查血常規。入院12 d,血常規提示貧血癥狀開始逐步緩解,出現疑似糖皮質激素沖擊治療造成大便潛血(OB)實驗和胃液OB實驗陽性,糞便可見真菌孢子,考慮真菌感染,予氟康唑膠囊0.05 g qd抗真菌,予泮托拉唑鈉腸溶膠囊40 mg qd預防消化道出血。隨后繼續維持抗癲癇和糖皮質激素沖擊治療方案,穩定患者癲癇癥狀同時動態復查血常規。入院34 d,患者血常規已恢復正常,無肢體抽搐、意識喪失癥狀,精神食欲恢復正常,準予出院,出院時血液學檢查:WBC 4.81×109/L,NEUT 2.72×109/L,Hb 128 g/L。患者2019年4月至2020年4月血液學檢查結果見圖1。

圖1 患者血液學檢查結果注:A.血紅蛋白含量變化圖,2次報危急值;B.白細胞計數和中性粒細胞計數變化圖?！鵀殚_始使用硫唑嘌呤,◆為停用硫唑嘌呤

2 討論

2.1 骨髓抑制因素分析 該患者自述無食物、藥物過敏史和遺傳病史,于2011年和2012年相繼被確診為視神經脊髓炎和癥狀性癲癇,此期間使用多種抗癲癇藥和糖皮質激素治療,這些藥物中僅拉莫三嗪和左乙拉西坦在臨床上有罕見的白細胞減少不良反應報道,且患者從2012年開始服用,多年來并未出現血液系統相關不良反應,故可排除與既往病史和用藥史的相關性?；颊咴?019年4月開始服用AZA和強的松,隨即出現血紅蛋白含量和白細胞數連續9個月降低,于2020年1月和3月出現2次血紅蛋白含量危急值,住院期間骨髓穿刺及活檢結果排除血液腫瘤。在停用AZA改用糖皮質激素對癥治療1個月后,骨髓抑制癥狀明顯好轉,根據AZA藥品說明書提示的可逆的血液系統相關不良反應,臨床藥師初步排除與原發疾病和合并用藥的相關性,且具備時間關聯性,認為該情況符合《藥品不良反應報告和監測管理辦法》中的不良反應因果關系判斷標準“用藥與不良反應有合理的時間關系;停藥或減量后,反應消失或減輕;反應可排除合并用藥的作用、患者病情的進展、其他治療的影響”,再結合患者基因檢測結果,綜合分析,判斷患者骨髓抑制與AZA很可能相關。

2.2NUDT15等位基因與中國人群骨髓抑制的相關性 NMO是一種罕見疾病,臨床上通常采用糖皮質激素和AZA作為一線用藥。然而,糖皮質激素具有如股骨頭壞死等不良反應[8],AZA也存在諸如骨髓抑制等副作用[9-10],通常在服用AZA 4～8周后,有以白細胞減少為主的癥狀出現,而臨床上僅通過檢查血常規并不能及時有效地預防AZA不良反應的發生。雖有報道通過檢測紅細胞中6-硫鳥嘌呤核苷酸(6-thioguanine nucleotides,6-TGNs)濃度來監測AZA療效和毒性,但目前6-TGNs的監測作用尚不明確[11]。

有報道,大多數藥物不良反應與藥物代謝酶及轉運體的相關基因多態性有關[12],研究發現與AZA藥效和不良反應相關的基因,如TPMT、ITPA、NUDT15、AOX1、FTO等[9,11,13-14]。通過檢索Pharm GKB數據庫及相關文獻,發現與AZA引起的骨髓抑制相關性最高、證據最充分的是NUDT15(證據級別1A)與TPMT(證據級別1A)[15]。TPMT最常見的等位基因中,TPMT*3A常見于歐洲和拉丁美洲人群[16],TPMT*3C常見于亞洲和非洲人群[17],而TPMT*2在全球范圍都非常罕見[18],而且,TPMT突變頻率在亞洲人群中最低(純合突變為0.03%～0.04%;雜合突變為3.3%～3.9%)[19]。根據目前研究現狀,TPMT等位基因與骨髓抑制的關聯性尚存在爭議[20-22],因此,TPMT對于預測亞洲人群骨髓抑制的臨床價值非常有限。

NUDT15基因編碼的核苷酸二磷酸酶,能將細胞毒性的硫鳥嘌呤三磷酸(TGTP)轉化為無毒的硫鳥嘌呤單磷酸(TGMP),NUDT15基因突變導致酶活性減弱或喪失,引起TGTP代謝異常并在細胞內蓄積而產生細胞毒性。《臨床藥物遺傳學實施聯盟(CPIC)指南(2018)》按NUDT15表型推薦了AZA的起始使用劑量(表1),不同種族的正常起始劑量會有差異,后續還需根據具體的疾病進展調整劑量[23]。近年來廣泛的臨床研究表明,NUDT15可作為導致白細胞和中性粒細胞減少的潛在獨立風險因素[24]。對于漢族人群,NUDT15基因多態性對預測AZA致白細胞減少也具有較高的專屬性[25]。在亞洲人群中,NUDT15純合突變者服用AZA后的骨髓抑制發生率遠高于野生型和雜合突變患者[26-28],這也能夠解釋亞洲人中大多數與巰嘌呤相關的骨髓抑制[23],而且NUDT15在亞洲人群中的突變頻率最高,尤其是中國人(12.7%)[26]、日本人(16%)[29]和韓國人(11.3%)[30]。有報道,NUDT15與巰嘌呤誘導的亞洲人群白細胞減少癥顯著相關[31]。因此,與TPMT相比,NUDT15用于預測中國人骨髓抑制的發生更具有確切的臨床價值。

表1 NUDT15各表型的AZA推薦起始劑量

2.3 用藥方案調整 本例患者TPMT*3C基因型為野生型(AA),即巰嘌呤甲基轉移酶活性正常,6-TGNs能正常發揮治療作用,而NUDT15基因型為純合突變型(TT),即核苷酸二磷酸酶活性極低,使更多的TGTP滲入DNA,引起細胞凋亡,導致骨髓抑制。根據CPIC建議,患者NUDT15純合突變基因型屬于弱代謝型,AZA的起始劑量應為正常劑量的10%[23],用藥頻次為每周3次,治療過程中還應密切監測白細胞和血紅蛋白含量變化,如癥狀未得到緩解,應繼續降低劑量或換用非巰嘌呤類藥物。該患者按正常劑量(50 mg bid)用藥4周后,即出現早期骨髓抑制不良反應,根據患者NUDT15基因型,考慮為AZA劑量過高引起,臨床藥師建議在停用AZA后采取對癥治療,并在患者血常規恢復正常后,可再次嘗試使用小劑量AZA,以提高治療耐受性,如再次出現不良反應,則該患者應禁用AZA。由于AZA不良反應與劑量相關,對于NUDT15雜合型和純合突變型患者,建議從小劑量AZA開始逐步增加至有效劑量,雖然該用藥方案需要較長時間判斷療效,但更能保證患者用藥安全。因此,通常在給藥前,先檢測常見的NUDT15和TPMT基因型,以便預測藥物不良反應發生風險和調整初始給藥劑量,并向患者及家屬解讀基因檢測報告,告知使用巰嘌呤類藥物的風險和注意事項,隨后每周復查一次血常規,出院后半年內每月定期隨訪,提醒患者警惕藥物相關不良反應的早期癥狀。

3 小結

藥物基因組學在此類罕見病個體化治療的運用能協助醫師排除基因相關的風險因素,盡可能的提高患者用藥安全,尤其是對于攜帶了TT型NUDT15的患者。FDA藥品說明書和越來越多的文獻報道都建議在使用AZA前檢測相關基因,臨床藥師和醫師需結合基因型、疾病類型和定期血常規監測,綜合考慮用藥風險,及時調整用藥方案[26,28]。