MDT結合OCM入路人工股骨頭置換術治療高齡股骨頸骨折的臨床價值

朱彥丞 王云華 何 斌 王伯堯 范 磊

隨著老年社會的發展,骨質疏松性骨折的發生率在晚年呈指數級增長,其破壞性后果的風險也呈指數級增長,髖部骨折其中絕大多數是股骨頸骨折以及粗隆間骨折,逐漸成為繼心腦血管疾病和腫瘤后老年人死亡第三大病因[1,2]。雖然目前在骨科和老年科醫生指導下,髖部骨折的短期和長期病死率較前都有所減少,但由于高齡老人合并多種慢性疾病,包括腦梗死、高血壓、冠心病等,高齡股骨頸骨折治療棘手,病死率高,嚴重危害老年患者的健康,已經成為一個需要全社會共同關注的問題[3]。研究認為,關節置換為高齡患者股骨頸最佳治療方法,可以促進患者早點下地行走,防止長期躺床引起其他疾病的發生,對于80歲以上的患者首選人工股骨頭置換術。對于一些合并腦梗死的患肢肌力下降患者,或者不能正常行走的患者,常規的后外側入路術后出現髖關節脫位的概率高,給患者的康復活動帶來很大的困難[4]。慕尼黑骨外科(orthopdische chirurgie München, OCM)入路是慕尼黑醫院首先采用,選擇在臀中肌與闊筋膜張肌中間尋找間隙進入關節,不損傷血管神經,不切斷臀中肌和旋后肌群, 具有微創、出血少以及術后不容易脫位的優勢[5]。筆者所在團隊一直致力于老年髖部骨折的治療,為了更好地服務于高齡股骨頸骨折的患者,筆者應用多學科綜合診療(multi-disciplinary team, MDT)結合OCM入路人工股骨頭置換術來治療高齡股骨頸骨折取得了良好的臨床療效。

資料與方法

1.一般資料:選擇筆者醫院2017年1月～2018年12月兩年間共60例高齡股骨頸骨折患者,其中男性36例,女性24例,患者年齡82～94歲,平均年齡為86.6±5.6歲,骨折分型均為Garden 3～4級,合并兩種以上內科疾病,術前髖關節Harris量表21.1～32.8分, 平均為28.2±8.2分,術前疼痛視覺模擬量表(visual analogue scales, VAS)為4.8～9.5分,平均為6.1±2.4分[6,7]。其中,30例為傳統治療組(對照組),30例為MDT結合OCM入路治療組(觀察組),術前患者均簽署手術知情同意書。兩組的患者在年齡區間、性別、合并內科疾病、骨折分型、髖關節評分方面比較,差異無統計學意義。兩組患者都使用相同的人工股骨假體柄和股骨頭雙動頭(施樂輝)。本研究通過筆者醫院醫學倫理學委員會審批{倫理學審批號:[2017]XJ第011號}。

2.治療方法: 觀察組入院后立刻入老年髖部骨折MDT綠色通道,在MDT微信群中迅速出現患者的信息,包括入院急診完成心電圖、心臟彩超、肺部CT和血液學檢查等指標,隨后邀請群內麻醉科、內分泌科、神經內科、心內科、呼吸科、老年科及康復科等相關科室集體進行遠程病例討論,進行患者初步評估。入院后相關科室MDT成員床邊會診,指導用藥,進一步評估手術風險,與患者及家屬溝通后盡可能在入院后72h內行手術治療。采用OCM入路行半髖關節置換術。術后MDT成員給予圍術期康復指導。對照組入院后行常規檢查,請會診,評估患者全身情況和手術風險后進行手術治療。手術方法為傳統的后外側入路(改良Gibson入路),術后囑其進行髖關節置換康復功能訓練。

3.觀察指標:比較兩組患者所用的手術時間,記錄手術中出血量;術后1周和6周對兩組患者應用髖關節Harris評分,以記錄兩組患者術后早期及晚期髖關節功能恢復情況;記錄住院天數,使用VAS評分對兩組術后1 和7 天疼痛度進行評估;并對兩組圍術期和術后1個月內發生的并發癥進行比較,如術中骨折、感染、股神經損傷、假體脫位、深靜脈血栓性等。

結 果

1.一般情況: 兩組患者手術均順利完成,其中觀察組術中出現2例股骨小轉子處骨折,1例未做特殊處理,1例行鋼絲固定,所有病例術后隨訪6～12個月,平均8.6個月,12個月之內無死亡病例。

2.兩組患者的手術時間、術中出血量、住院天數比較:兩組患者手術實際時間和術中出血量比較,差異無統計學意義(P>0.05),觀察組的住院天數明顯低于對照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組患者的手術時間、手術出血量、住院天數比較

3.兩組患者患肢早期髖關節功能情況:觀察組患者術后1、6周患側的髖關節Harris評分明顯好于對照組(P<0.05),但兩組術后12周患側髖關節Harris評分比較,差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 術后1、6、12周患側髖關節Harris評分比較(分,

4.兩組患者術后疼痛情況:觀察組患者術后1、7天疼痛VAS評分明顯優于對照組(P<0.05,表3)。

表3 術后1、7 天疼痛VAS評分比較(分,

5.兩組患者術后并發癥情況: 觀察組術中出現2例小轉子處骨折,其中1例未做特殊處理,1例行鋼絲固定,未出現感染、股神經損傷、假體脫位、深靜脈血栓性等并發癥;對照組術中未出現骨折,術后1個月出現3例假體后脫位,脫位后再次收治入院,行手法復位,復位后用皮牽引持續1周后再沒有出現脫位,1例下肢深靜脈血栓后安裝濾器,未出現感染、股神經損傷等并發癥。

6.典型病例:患者,男性,86歲,因“左側股骨頸骨折、高血壓、糖尿病、腦梗死、心房顫動”入院,入院后進入觀察組,第3天行手術行OCM人工股骨頭置換術,術后恢復情況良好,術后1、6、12周髖關節Harris評分分別為67.8、82.1、82.3分,術后第1、7天患者疼痛VAS評分分別為2.8、1.3分,詳見圖1。

圖1 典型病例術前和術后X線片A.術前骨盆平片; B.術前左髖正位片; C.術前左髖側位片;D.術后左髖正位片; E.術后左髖側位片

討 論

國際衛生組織對老年性髖部骨折的定義是年齡大于65歲的髖部骨折,通常認識這是骨質疏松患者一種并發癥,其產生的能量可以不高,但引起結果和危害大,可使患者喪失行走能力[8]。但是目前隨著生活水平的提高,65歲的老年患者健康狀態大部分都較好,所以筆者定義的高齡股骨頸骨折的患者指的是80歲以上合并基礎病多的一部分人群。高齡股骨頸骨折患者很多都是由不一定有外傷史,或者記不清怎么摔倒的,其損傷能量可能不高,大部分患者都有活動受限癥狀,有嵌插型股骨頸骨折疼痛較輕。對于沒有明確外傷史的高齡患者,應該更加慎重,需要仔細詢問病史和相關檢查,排除心腦血管病發作的可能[9]。由于高齡患者內科疾病多,骨折后長期被動體位,家屬往往不敢隨便搬動護理困難,極易引起臥床并發癥并加速內科疾病的進展,保守治療的病死率很高[10]。并且由于股骨頸骨折血供差,骨折愈合率極低,因此已經不推薦保守治療[11]。

目前的國內外骨科醫生都推薦老齡髖部骨折患者排除禁忌證后早期手術,這可以降低病死率[12,13]。研究顯示,在高齡股骨頸骨折患者(80～99 歲)中,與人工股骨頭置換比較,全髖關節置換與更高的住院風險、30 和 60 天病死率相關,并建議在這些患者采用人工股骨頭置換術[14]。但在因為高齡患者的條件特殊,可能合并高血壓、糖尿病、腦梗死等,骨科醫生對于一些手術上的細節,諸如手術術式、手術時機等存在一定的爭論。

MDT 管理方式是指患者的基礎病情所涉及的多個學科專家一起集思廣益,為患者設計出獨特的個體化的治療手段。MDT在近年來成為不少醫院的科室和特殊疾病診治開展新項目[15]。MDT對于復雜的臨床病例有著更佳的療效,高齡的股骨頸骨折患者大多合并許多慢性疾病,非常適合MDT管理方式[16]。

本研究團隊采用多學科密切聯合協作,從患者入院開始就進入納入MDT討論組,進入綠色通道,有急診科、放射科、超聲科、老年科、心血管中心、麻醉科、呼吸科、神經內科等共同合作討論,打破傳統評估病情的形式,與常規急會診和普通會診不同,更好更迅速地進行術前病情評估和調整,使手術安全進行,減少了術中風險,也降低術后并發癥發生的概率,以及促進術后患者功能的康復[17,18]。

OCM術是在臀中肌與闊筋膜張肌中找到其間隙入路,在手術中不切斷相關的肌肉,對關節囊和肌腱止點沒有破壞,術后患者的脫位率低,功能恢復好,比較直接前側入路簡單,骨科醫生更容易掌握。與傳統入路手術比較,OCM 術手術時間短、術中出血量小、患者功能鍛煉早。近年來有研究報道,術后1年隨訪顯示,OCM組患者Harris評分及WOMAC骨性關節炎指數評分均優于常規手術組[19,20]。筆者醫院2017年以來開展OCM關節置換術后未出現早期脫位患者。

本研究將MDT結合OCM入路行人工股骨頭置換以治療高齡股骨頸骨折患者,在住院天數、早期髖關節Harris評分、早期疼痛VAS評分和早期脫位率的比較中,均優于傳統方法治療高齡股骨頸骨折,在患者的治療效果和生活質量上也同樣有所提高。在手術所需時間和出血量的比較中,OCM較傳統治療方法無明顯差異。在中期療效的比較中,這種方法并沒有明確的優勢,并且在術中還出現了2例小轉子處骨折,這可能與筆者在前期開展手術的時候對于細節問題處理不當,不能代表這個手術入路的劣勢,當然對于肌肉發達的患者,術中髖臼的暴露比較常規入路欠佳,所以對于關節外科醫生的手術技巧有一定的要求。

綜上所述, MDT結合OCM微創入路行人工股骨頭置換術來治療高齡股骨頸骨折,可以達到改善臨床療效,減少住院時長,有著很好的社會價值。