剖宮產瘢痕部位妊娠診療的研究進展

黃富英,黃玉葵,鄭文金

(廣西南寧市婦幼保健院婦科,廣西南寧 530021)

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)作為一種發生于早孕期的特殊性異位妊娠,是剖宮產術后潛在的并發癥[1],臨床表現為受精卵著床于前一次剖宮產子宮切口的瘢痕處[2]。CSP具有較高的發病率,且存在著胎盤植入、子宮破裂甚至大出血等潛在的高風險并發癥[3],診斷明確后往往只能及時結束妊娠以規避失去生育能力和危害患者生命的風險。在國家三胎政策全面放開,人民生活愈來愈富足的環境下,選擇剖宮產的產婦逐漸增多,CSP就自然成為愈發受到重視的一類后果嚴重、危害性巨大的多發疾病[4]。為了最大化降低CSP帶給患者的損傷,保護其生育能力,防止出現更加危險的并發癥,做到早發現、早治療、早終止仍然是臨床醫生需要堅持的重要原則[5]。目前CSP可根據妊娠囊外凸程度、瘢痕部位子宮肌層厚度不同分為3型[6],根據分型與臨床表現的不同所采取的治療措施也不同,現就近年來國內外關于CSP臨床診斷治療的研究新進展進行如下綜述。

1 CSP的影響因素

目前CSP的發病原因尚未完全明晰,已有研究表明其發生發展涉及多方面影響因素。王超等人[7]對CSP發病的危險因素進行研究,結果提示,其危險因素包含年齡、妊娠間隔時間、剖宮產次數和時機、宮腔手術、藥物流產等,其中剖宮產術后宮腔手術史以及兩次以上的剖宮產史對CSP發病的影響最為顯著。還有研究發現[8],剖宮產瘢痕憩室可作為CSP的一項獨立危險因素存在,建議剖宮產術后2年內應采取嚴格的避孕措施,延長再次妊娠的時間,同時對臨床子宮異常出血應予以高度重視,謹防剖宮產瘢痕憩室的存在。

2 CSP的臨床診斷

由于CSP患者的臨床癥狀表現多有不同,且在早期無明顯特征性表現,這為CSP的及時診斷造成一定困難,目前CSP的及時診斷主要依賴于血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值以及超聲檢查、CT檢查、MRI檢查等醫學影像技術[9]。

2.1 血β-HCG值血β-HCG是一種胎盤滋養組織分泌的糖蛋白,其水平與超聲檢查結果常作為臨床早期診斷CSP的依據[10]。研究發現[11],以孕囊浸潤程度不同進行觀察,淺表植入患者β-HCG水平在CSP早期可表現為無異常,深層植入患者β-HCG水平則有顯著增高。因此,早期CSP患者的血β-HCG值在一定程度上提示了孕囊的浸潤深度。

2.2 超聲診斷及分型超聲是CSP初步診斷中的主要影像學方法[12],包括傳統的二維彩色/功率多普勒超聲(2D-US)、三維彩色/功率多普勒超聲(3D-US)、對比增強超聲(CEUS)。2D-US 可觀察妊娠囊(GS)的位置與大小、胚胎有無心臟活動以及 GS 與子宮瘢痕之間的關系。同時可將CSP分為不同的類型,為臨床選擇治療手段提供現實依據。根據超聲檢查時瘢痕處妊娠囊的生長方向及其與膀胱間子宮肌層的厚度將 CSP 分為3種類型。Ⅰ型CSP是指妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處,部分或大部分位于宮腔內,少數甚至達宮底部宮腔;妊娠囊明顯變形、拉長、下端成銳角,妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄,厚度>3 mm;CDFI示瘢痕處見滋養層血流信號。Ⅱ型CSP與I型CSP相似,但妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度≤3 mm。Ⅲ型 CSP 是指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸;宮腔及子宮頸管內空虛;妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄,甚或缺失,厚度≤3 mm; CDFI 示瘢痕處見滋養層血流信號。其中,亞型中還有1種特殊的包塊型CSP,其聲像圖的特點是子宮下段瘢痕處可見混合回聲包塊,包塊向膀胱方向隆起;包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄,甚或缺失;CDFI示包塊周邊見較豐富的血流信號,可為低阻血流,少數也可僅見少許血流信號或無血流信號。包塊型多由CSP流產后瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。該分型法是目前最為詳細的CSP分型法,對CSP治療方案的選擇有較好的指導價值,值得推廣。CEUS可以實時觀察CSP的灌注情況,為CSP診治評估提供了客觀的證據,有助于制訂治療計劃和治療后隨訪。當常規超聲檢查結果不明確時,超聲與CEUS合并應用可能更加有效解決問題。超聲診斷已成為診治CSP 的重要方法,同時,也可對局部甲氨蝶呤注射和清宮術治療過程提供監測支持。涂艷萍等[13]研究顯示,在CSP的診斷中,靜脈超聲造影聲像圖特征清晰,同時可較為準確地觀察與判斷肌層與子宮瘢痕妊娠物之間的關系,相較常規超聲檢查,其能為臨床指導CSP診療過程提供更為真實確切的信息。

2.3 CT診斷CT檢查雖然不是診斷CSP的首選,但仍有其特殊診斷價值,主要用在觀察子宮下段前壁與孕囊間的關系,同時也可對植入部位血供進行觀察評估,以其為參考指導治療方案的制定[14]。低劑量掃描技術已廣泛運用到CT檢查中,有效減少了檢查過程中產生的輻射傷害,研究發現[15],將低劑量掃描技術運用到CSP的CT檢查中,雖然矢狀面重建圖像質量降低,但仍可以對孕囊和子宮下段前壁肌層的關系進行準確判斷,同時可將血管內對比劑的對比度提高,從而提高血管影像的質量,為區別不同類型CSP提供了可靠的信息依據。

2.4 磁共振成像(MRI)診斷MRI是除超聲之外診斷CSP的主要輔助檢查手段,臨床中MRI檢查對軟組織分辨率較高,同時具有多序列、多方位及多參數成像的明顯優勢,MRI三維圖像能夠較為清晰地反映患者子宮內膜腔、瘢痕部位及孕囊之間的關系,對觀察孕囊內部結構和部位、子宮肌層厚度及絨毛侵入情況等有一定優勢[16]。有研究[17]對43例術前CSP患者的MRI檢查影像進行分析,發現其診斷結果正確率高達97.67%,并且發現CSP的MRI影像有明顯的特異性表現,譬如妊娠囊附著于子宮瘢痕處,妊娠囊形態為不規則、邊界清晰的類圓形,可觀察到病灶周圍環狀低信號包膜帶等?？傊?MRI檢查能夠準確觀察到孕囊與瘢痕之間、病灶與周圍組織之間的關系,為選擇治療方案提供可靠依據。

3 CSP的臨床治療

臨床治療CSP的方法多種多樣,其選擇需要結合患者病情、分型、孕周、術前β-HCG水平以及現實的醫療條件和技術成熟度來具體決定[18]。CSP的主要治療方法有藥物保守治療、手術治療、藥物手術聯合治療三大類[19]。已有分析研究認為[20],現臨床常用的超聲引導下清宮術具有手術時間短、出血量少、術后恢復快等優點,對部分Ⅰ型CSP患者較為適用,但仍有出血量大且難以控制的可能存在。另有研究認為[21],在治療Ⅱ型CSP時超聲引導下清宮和經陰道或經腹子宮瘢痕妊娠物切除同時行瘢痕部位修補術具有等同的療效。此外,子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization,UAE)可提高清宮成功率,減少出血量及并發癥,在一定程度上保護了患者的生育功能,而甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是與子宮動脈栓塞術聯合應用治療CSP的首選藥物,可通過靜脈、子宮動脈、肌內給藥或囊內注射等方式產生作用[22]。

3.1 腹腔鏡下手術治療CSP的病灶面積、血β-HCG水平以及CSP分型是目前臨床選擇CSP治療方法的主要依據[23],手術切除病灶并聯合子宮修補是治療部分Ⅱ、Ⅲ型CSP的最佳治療方式。腹腔鏡下手術治療已經廣泛應用,并收獲良好的臨床效果,單孔腹腔鏡技術操作難度較大,但可將手術傷口隱藏于臍部褶皺的皮膚內,相比多孔腹腔鏡更能受到患者認可[24]。杜欣等人[25]分析臨床經臍單孔腹腔鏡治療CSP的療效,認為單孔腹腔鏡手術可以去除部分Ⅱ、Ⅲ型CSP患者的病灶,同時,進行子宮下段修復具有安全有效且創傷小的優勢。

3.2 經陰道病灶切除治療經陰道剖宮產疤痕妊娠病灶切除術一直是治療CSP的主要手術方式,它可以在術中直觀地對病灶部位進行觀察,并觸摸病灶以明確定位,還可通過對子宮動脈的關閉來避免術中大出血。此外,在清理妊娠組織后,可對子宮進行修補,使再次發病概率大大減少[26]。研究認為,經陰道病灶切除術在治療Ⅰ、Ⅱ型CSP中有效可行,治療外生型CSP更有手術時間短、出血量少等優勢[27]。然而,Ⅰ、Ⅱ型CSP經術前婦檢評估后,認為子宮活動度欠佳的患者則不宜采用[28]。

3.3 超聲監測下吸宮術治療吸宮術作為早期終止妊娠最直接簡便的方式,相比經陰道或者經宮、腹腔鏡病灶切除術等微創療法,其治療費用低廉,術后恢復較快,且對手術條件要求不高,便于在基層醫療環境中推廣[29]。但在臨床治療CSP方面尚缺乏更多證據支持其價值,李紅葉等[30]為研究超聲監測下吸宮術治療CSP的療效、安全性及相關影響因素,對207例超聲監測下吸宮術治療的CSP患者進行回顧性分析,發現行1次吸宮術后治愈者占86.5%,其中Ⅰ型治愈率為96.5%,Ⅱ型治愈率為82.9%。另外,剩余肌層厚度、孕囊大小以及術畢填塞止血是影響CSP吸宮術后是否需要補充手術的重要因素。超聲監測下吸宮術對停經時間在 47 d內的CSP患者療效好,可作為首選療法。另外,剩余肌層厚度小于3 mm、孕囊直徑超過3 cm、術畢需填塞止血時需進行補充手術。

3.4 甲氨蝶呤聯合手術治療為提高手術治療CSP成功率,目前普遍采用手術與甲氨蝶呤或子宮動脈栓塞術預處理相聯合的治療策略[31]。甲氨蝶呤具有副作用小、操作簡便、費用低廉的優點,在妊娠囊內注射甲氨蝶呤一方面可以提高局部藥物濃度,另一方面減少了全身用藥的副反應[32]。然而,手術聯合妊娠囊內甲氨蝶呤預處理治療的療效和最佳時機尚無明確標準可以參考。程曉彤等[33]為探尋晚期(≥孕8周)CSP患者采取甲氨蝶呤預處理聯合手術療法的最佳時機,收集了378例晚期CSP患者進行觀察分析。得出結論,7天內妊娠囊內注射甲氨蝶呤預處理聯合手術治療成功率最高,住院周期最短。另外,7天內甲氨蝶呤預處理后血清內的β-HCG水平與治療成功率無明顯關聯,可不作為治療時參考指標。

3.5 甲氨蝶呤聯合子宮動脈栓塞術治療子宮動脈栓塞是一種通過阻斷子宮雙側動脈對妊娠囊的血氧供應從而造成妊娠囊壞死的治療方法,是目前較常用于CSP的療法[34]。甲氨蝶呤治療CSP的機制是其對胚胎滋養細胞的抑制作用和加速胚胎組織壞死的作用[35]。曾有研究發現[36],在清宮術治療CSP的過程中應用子宮動脈栓塞術明顯提高了治療成功率,減少了并發癥。李素霞等[37]通過對比子宮動脈栓塞聯合甲氨蝶呤治療和單純的子宮動脈栓塞治療對CSP患者的療效與對卵巢功能影響發現,與單純子宮動脈栓塞治療相比,子宮動脈栓塞聯合甲氨蝶呤治療成功率明顯較高,出血量減少,且血清β-HCG轉陰時間、月經恢復正常時間及排卵恢復時間都有所縮短,說明這種聯合療法不良反應少且療效滿意。

3.6 腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術治療由于臨床中CSP患者尤其是CSP Ⅲ型患者最易發生術中和術后大出血,以及器官損傷、子宮破裂等,對患者生命安全造成嚴重威脅,大量臨床研究表明可通過術前阻斷子宮動脈血流來規避這種危險[38]。腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術和子宮動脈栓塞術是目前常用的兩種術前預處理方式,其中,子宮動脈栓塞術作為血管介入性治療方式,雖然高效且創傷較小,但同時也有費用高、射線損傷以及引發一系列手術不良反應和并發癥的缺點[39],而應用子宮動脈暫時阻斷術既降低了術中出血量,減少了手術并發癥,又不對子宮卵巢的正常生理功能造成損害[40]。孟寧等人[41]對比分析了子宮動脈栓塞術與腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術在Ⅲ型CSP瘢痕妊娠病灶切除術治療中的作用,發現行腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術預先處理后的患者并發癥發病率更低且住院費更少。因此,腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術被認為是手術治療Ⅲ型CSP的一個有效、經濟且安全的預處理方式,適當情況下可以代替子宮動脈栓塞術。

4 RCSP的診療進展

復發性剖宮產瘢痕部位妊娠(recurrent cesarean scar pregnancy,RCSP)是一種少見的異位妊娠類型,指結束CSP治療后,再次妊娠發生CSP的鮮見情況[42]。目前關于RCSP發病機制與臨床治療的研究較少,但有報道認為多次人工流產史是RCSP發生的重要危險因素[43]。并且,RCSP發生的比例較首次發生CSP的比例明顯增高[44],姚穎等人[45]回顧性分析10例RCSP患者的臨床特點、影像學特點以及治療及預后情況,認為MR可較為準確地對RCSP患者的瘢痕厚度進行評估,而對于瘢痕部位肌層菲薄的患者,行宮腔鏡手術時需要謹防出現子宮穿孔的情況。劉洪雪等[46]研究結果顯示,多次人工流產是影響RCSP發病的重要因素,而子宮切口憩室修復術可對RCSP起保護作用。提示對于有再生育意愿,但子宮切口肌層菲薄的患者,可以行子宮切口憩室修復術。同時提示育齡期婦女無生育意愿者應積極采取有效避孕措施,以防止人工流產所導致的RCSP的發生。

5 小結

CSP的發生與年齡、妊娠間隔時間、剖宮產次數和時機、宮腔手術、藥物流產等多方面影響因素有關。β-HCG值以及超聲檢查、CT檢查、MRI檢查等醫學影像技術是目前CSP診斷的主要依據。經臍單孔腹腔鏡、經陰道病灶切除術、超聲監測下吸宮術、甲氨蝶呤聯合手術、甲氨蝶呤聯合子宮動脈栓塞術、腹腔鏡子宮動脈暫時阻斷術等都是較常用且較好的應對不同類型CSP的治療方案。單純的藥物治療與手術療法都不再是CSP治療方案的最佳選擇,根據CSP分型、病情程度、影像學檢查特點等選擇不同療法相結合的復式治療,是當前較為公認的治療策略。對于RCSP患者,行子宮切口憩室修復術是其有效保護方式,但預防大于治療,需積極避孕以減少人流機會。雖然目前臨床治療CSP手段種類多樣,但仍以清宮術、子宮瘢痕妊娠物切除手術為主,以藥物及其他輔助手術為輔,如何更加及時有效地選擇和應用輔助手段提高手術成功率、減少大出血風險依然是亟待解決的問題。