急性髓系細胞白血病淋巴細胞亞群與預后的關系

李 翠，王衛國*，羅 兵，馮 梅，周楠楠，王偉偉

（1.阜陽市人民醫院檢驗科，安徽 阜陽 236001；2.安徽省第二人民醫院檢驗科，合肥 230041）

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是發生于髓系造血干/祖細胞的血液細胞腫瘤，異質性較強[1-3]。根據診療指南的不同，可將AML 分為急性早幼粒細胞白血病（APL）和AML-非APL[4-5]。免疫細胞的監視功能在腫瘤的發生、發展和消除中發揮重要的功能，淋巴細胞亞群的數量和功能的異常與AML 的逃逸較為密切[6-7]。AML 患者淋巴細胞亞群的變化，目前相關文獻報道的結果并不一致[8-10]，可能與AML 的分組有關。因此，本研究對AML 患者做進一步的分組，探討淋巴細胞亞群變化及其臨床意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年7月－2020年10月于阜陽市人民初診的AML 患者101 例，診療標準依據《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細胞白血病）中國診療指南（2017年版）》《中國急性早幼粒細胞白血病診療指南（2018年版）》[4-5]。AML 伴骨髓增生異常相關改變、治療相關性AML 和唐氏綜合癥相關的髓系增殖等患者病情復雜且病例較少，未納入分析，排除伴活動性乙肝、丙肝和HIV 感染等病例。15 例APL患者，男8 例，女7 例，年齡17～63 歲，平均年齡（44.3±14.1）歲。AML-非APL 患者86 例，男58 例，女28 例，年齡17～78 歲，平均年齡（52.0±16.9）歲，白細胞計數（WBC）（18.46±9.11）×109·L-1，血紅蛋白（Hb）（73.00±34.51）g·L-1；血小板計數（PLT）（26.00±12.82）×109·L-1；C-反應蛋白（CRP）（36.38±14.95）mg·L-1。其中AML1-ETO 陽性患者13 例、CBFβ-MYH11 陽性患者3 例、其他重現性遺傳學異常6 例，臨床資料見表1。按細胞遺傳學將AML-非APL 患者分為預后良好19 例、預后中等43例和預后不良24 例。采用以阿糖胞苷為基礎的治療。30 例健康體檢者為對照組，男20 例，女10 例，年齡19～80 歲，平均年齡（54.6±16.5）歲；3 組性別（χ2= 1.145，P= 0.564）、年齡（F= 1.940，P= 0.148）比較，差異無統計學意義。

表1 各AML 組與對照組淋巴細胞亞群比較

1.2 方法

1.2.1 淋巴細胞亞群的檢測 取2 支含絕對計數微球的流式管，每管分別加入20 μL CD3/CD8/CD45/CD4 和CD3/CD1656/CD45/CD19 組合抗體，再加入50 μL EDTA 抗凝全血，避光染色30 min，溶血后上機檢測，抗體、溶血劑和FACS Calibur 均購自BD公司。設門策略：低側向散射光和強CD45 為成熟淋巴細胞群，通過CD3 陽性細胞群對所設的門進行評估。

1.2.2 隨訪 通過電話、門診隨訪和查閱病例的方式活動患者的生存情況，末次隨訪時間為2020年12月1日。總生存時間（overall survival，OS）為患者確診時間到死亡時間或隨訪終止時間。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析，正態分布的資料用均數±標準差（±s）表示，偏態分布的資料用四分位數（M，P25～P75）表示。采用χ2檢驗，Kruskal-WallisH檢驗，F檢驗和q檢驗。通過Kaplan-Meier法進行生存分析，單因素危險分析采用Log-rank檢驗，預后多因素分析通過Cox比例風險回歸模型進行。以雙側P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 淋巴細胞亞群結果比較

APL 組CD3+T 細胞、CD8+T 細胞、CD4+T細胞和CD19+B 細胞計數低于AML-非APL 組和對照組（均P＜0.05），NK 細胞百分比高于AML-非APL 組，無論AML1-ETO 陽性或陰性（均P＜0.05）。與對照組比較，APL 組CD4+T細胞百分比、CD4/CD8 和NK 細胞計數降低（均P＜0.05），AML-非APL 組AML1-ETO 陰性患者NK 細胞百分比降低（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同細胞遺傳學的AML-非APL 患者淋巴細胞亞群比較

預后不良組NK 細胞百分比低于預后良好組和中等組（P＜0.05，P＜0.05），CD3+T、CD4+T、CD8+T 和B 細胞計數和百分比、NK 細胞計數和CD4/CD8 比值組間比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），見表2。

表2 不同預后遺傳學的AML-非APL 患者淋巴細胞亞群比較

2.3 NK 細胞百分比與AML-非APL 患者OS 分析

將高白細胞、重度貧血、血小板重度減低、高CRP、不良遺傳風險和低NK 細胞百分比（≤7%）等因子進行COX 比例風險回歸模型分析，單因素和多因素結果顯示，僅不良遺傳風險是OS 獨立的不良預后危險因子（P= 0.003），見表3。NK 百分比的P25、P50 和P75 分別為7%、11%和16%，將AML-非APL 患者分為≤7%、≤11%、≤16%和＞16% 4 個NK 百分比組，組間OS 比較差異無統計學意義（χ2= 1.714，P= 0.788），生存曲線見圖1。

圖1 NK 細胞百分比對AML-非APL 患者OS 的影響

表3 單因素和多因素分析影響AML-非APL 患者OS 的因素

3 討論

化療雖能提高一些AML 患者的存活率，但仍有較多患者療效不佳[11-13]。近年來，增強免疫應答清除AML 細胞的治療方式取得較為滿意的臨床療效，顯示了細胞免疫功能的重要性。

PML-RARα 融合基因的產生是APL 致病原因[14-15]，可使髓系細胞分化停滯，造成外周血白細胞計數普遍偏低，這也是APL 患者T、B 和NK 細胞絕對數量比AML-非APL 患者和對照組低的原因。本次實驗結果發現，APL 患者NK 細胞百分比較非APL 患者高，而CD4+T 細胞百分比和CD4/CD8 比值較對照組低，雖國內尚未發現相關報道，但與研究[16]結果一致。PML 是一種泛肽類磷酸蛋白，是核小體重要的組成原件，對機體的免疫功能產生廣泛的影響[17]。研究[18]發現，PML 參與胸腺中CD4+T 細胞的分化，APL 患者PML 蛋白功能缺陷，但與T 細胞亞群比例偏移是否有關，尚缺乏相關報道。由于AML1-ETO 陽性的AML 患者屬于預后較好的類型，與APL 療效有些相似。但進一步分析發現：與對照組比較，AML1-ETO 陽性患者T 細胞亞群的比例和數量差異不顯著，CD4/CD8 比值降低，但差異無統計學意義，而NK 百分比低于APL組，與APL 患者淋巴細胞亞群的變化并不相似，而且AML1-ETO 陽性細胞還可通過增加CD48 的表達以抑制NK 細胞的識別，從而實現免疫逃逸[19]。AML1-ETO 陰性患者NK 百分比低于對照組和APL組，提示需要對不同遺傳學的AML 患者做進一步分析，發現預后不良組僅NK 百分比低于較預后良好和中等組。NK 細胞是先天性免疫的主要組成部分，可通過細胞毒作用和分泌細胞因子發揮直接的抗腫瘤作用，并通過信號傳遞與其他免疫細胞一起協同控制腫瘤細胞的生存，NK 細胞的數量和功能缺陷是AML 細胞逃避免疫監視的極為重要因素[20-22]。由于本次入組的APL 患者療效顯著，預后較好，故沒有分析淋巴細胞亞群變化與預后的關系。AML-非APL 患者NK 細胞數量減低是較為顯著的問題，為了探討其對生存的影響，通過生存曲線和COX 比例風險回歸模型進行分析，結果顯示：NK 細胞百分比與患者的OS 無關，多因素分析表明僅不良的遺傳風險是影響OS 的獨立危險因子，而與減低的NK細胞百分比無關。由于AML 患者NK 細胞也存在受體漂移、成熟障礙和抑制性免疫檢查點分子過表達等功能性缺陷[23-24]，這可能是NK 百分比與AML-非APL 患者OS 無關的原因。本研究是單中心回顧性研究，需要前瞻性多中心研究以進一步證實。

綜上所述，AML 患者不同亞型間淋巴細胞亞群分布并不相同，預后不良的AML 患者NK 細胞比例減低更明顯，但NK 比例減低與AML-非APL 患者OS 無獨立的相關性。