體外沖擊波結合脊柱平衡導引術治療退行性脊柱側凸

夏 燁，馬菲菲，任亞娟，葉 潔，莫 文，沈琪幸*

（1.上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科，上海 200030 ；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院超聲醫學科，上海 200030）

退行性脊柱側凸（DS）常發病于中老年人。該病首先由Vandermine 等報道，在腰椎退行性病變中的發生率約6%，60 歲以上的人群中發病率達68%[1]。研究[2-3]發現，導致側凸的重要原因是椎旁肌肌力發展的不平衡，若不采取治療，脊柱側彎會進一步加重，進而導致椎旁肌不平衡加重的惡性循環。因此退行性脊柱側凸已成為亟待解決的臨床問題。

本研究觀察體外沖擊波結合脊柱平衡導引操，對脊柱側彎患者疼痛程度和全身狀態恢復的影響，探討中西醫結合治療脊柱退行性改變的臨床效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月－2020年8月上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科就診的退行性脊柱側凸患者72 例，按隨機數表法分為治療組與對照組，各36 例。治療組，男8 例，女28 例，平均年齡（67.40±9.73）歲；平均Cobb 角度（19.67±8.26）°，彈性模量Emean（26.67±6.06），肌肉厚度平均（2.52±0.82）cm。對照組，男7 例，女29 例，平均年齡（73.11±8.87）歲；平均Cobb 角度（19.11±7.42）°，彈性模量Emean（29.05±3.50），肌肉厚度平均（3.12±0.57）cm。2 組性別、Cobb 角度比較，均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，彈性模量E 值平均及肌肉厚度差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究經上海中醫藥大學附屬龍華醫院醫學倫理委員會審核并批準（2019LCSY022 號）。

1.2 診斷標準

采用2002年第4 版《實用骨科學》中的相關診斷標準：1）年齡＞40 周歲；2）久坐及勞累后疼痛加重。疼痛通常出現在畸形最嚴重的部位；3）伴有下肢的疼痛、麻木，可出現股神經牽拉試驗陽性或直腿抬高試驗陽性；4） X 線片可見脊柱側彎，冠狀位Cobb 角＞10°。

1.3 納入標準

1）符合上述診斷標準，并且無明顯下肢癥狀者；2）X 線片冠狀位Cobb 角10°～40°；3）年齡40～85 周歲；4）既往無側凸病史，成年后出現的側凸；5）過去3 個月內沒有接受過任何藥物治療。

1.4 排除標準

1）不符合診斷標準者；2）近3 個月內參加過或正在參加其他臨床研究者，近3 個月內接受過或正在接受其他影響療效判定治療方法者；3）有手術指征者（有明顯腰痛及根性癥狀，治療不能緩解，Cobb 角＞40°，側方滑脫＞6 mm，側凸角度進展＞10°）；4）有嚴重胸腰椎創傷史和胸腰椎手術史；5）繼發于脊柱器質性病變如腫瘤、創傷、結核等原因引起的側凸；6）有阿片類鎮痛藥、鎮靜催眠藥及酒精濫用史者；7）合并高熱、感染性疾病、出血性疾病、嚴重心腦血管功能障礙、多發性神經病、皮膚潰瘍或過敏、開放性創傷、服用抗凝藥期間、安裝心臟起搏器、精神疾患及其他特殊體質者；8）先天性脊柱側凸或未被發現的青少年特發性脊柱側凸；9）不能進行中文讀寫者。

1.5 治療方法

1）治療組采用體外沖擊波治療儀（STORZ MP200）治療，在非麻醉狀態下，俯臥位，在脊柱兩側棘旁找出明顯的壓痛點及明顯肌肉高突痙攣部位并標記，瞄準器對準，并在兩側椎旁運用推拿擦法理論沖擊治療。預設初始沖擊波劑量為1.8 Bar，沖擊頻率為每秒10～12 次，沖擊次數為8 000～10 000 次，治療頻率為每周1 次，共計10 次。治療期間強度及頻率可根據患者的耐受情況進行動態調整。治療前將患者體位固定于患肢姿勢，并囑患者盡量保持，以免在操作過程中因移動導致損傷。同時指導脊柱平衡導引術，每日1 次功能鍛煉。脊柱平衡導引術： 第一步，立體操，分為按摩腰眼、風擺荷葉、轉身推碑、掌插華山、摘星換斗、白馬分鬃、鳳凰順翅，共七節； 第二步，臥位操，分為仰臥位操、俯臥位操、側臥位操和附伏位操，共四節。2）對照組指導脊柱平衡導引術，每日1 次功能鍛煉。囑咐患者注意日常調護，避風寒，調起居。若患者VAS 評分＞6 分，可適當給予西樂葆止痛對癥處理。

1.6 觀察指標

1）肌骨B 超肌肉厚度測量值、彈性模量平均值。治療前、治療干預后3 個月測值客觀評價患者肌肉情況。2）局部疼痛，治療前、治療1 個月、2 個月、3 個月時，采用視覺模擬評分（VAS）[4]評價患者腰背部疼痛情況。3）脊柱側凸研究協會22 項問卷評分（SRS-22），治療前（T0）、治療1 個月（T1）、2 個月（T2）、3 個月時（T3），采用SRS-22 調查問卷[5]評價脊柱側凸患者的生活質量。4）安全性，對患者在治療過程中可能出現的不良反應如實記錄。

1.7 統計學方法

使用SPSS 25.0 進行統計學分析。計數資料采用頻數和構成比表示，2組之間差異比較采用χ2檢驗，不滿足χ2檢驗的采用Fisher確切概率檢驗。正態分布的計量資料采用均值和標準差表示（正態分布資料）或者中位數和四分位間距（非正態分布資料）表示，使用獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗比較2 組在Emean 差值、肌肉厚度差值等指標上的差異；使用重復測量設計方差分析比較2 組VAS 和SRS 量表在不同時間點的差異，并進行簡單效應分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組各時間點疼痛VAS 評分比較

見表1。

表1 2 組各時間點疼痛VAS 評分比較（± s ，n = 36） 分

表1 2 組各時間點疼痛VAS 評分比較（± s ，n = 36） 分

注：與治療組比較，# P ＜0.05；與T0 比較，△P ＜0.05；與T1 比較，▲P ＜0.05；與T2 比較，□P ＜0.05

組別 T0T1T2T3治療組2.06±3.521.33±3.50△1.22±3.54△▲1.03±3.53△▲□對照組1.74±3.711.58±3.72#△1.46±3.73#△▲1.41±3.71#△▲□

2.2 2 組各時間點SRS-22 評分不同維度比較

見表2。

表2 2 組各時間點SRS-22 評分不同維度比較（± s ，n = 36） 分

表2 2 組各時間點SRS-22 評分不同維度比較（± s ，n = 36） 分

注：與治療組比較，# P ＜0.05；與T0 比較，△P ＜0.05；與T1 比較，▲P ＜0.05；與T2 比較，□P ＜0.05

組別時間功能活動 疼痛 自我形象 心理健康對治療的滿意程度治療組T03.78±0.703.31±0.873.10±0.593.75±0.723.77±0.80 T14.16±0.55△3.94±0.59△3.46±0.49△3.94±0.60△4.67±0.34△T24.52±0.49△▲4.29±0.41△▲3.65±0.38△▲4.07±0.53△▲4.88±0.25△▲T34.67±0.45△▲□4.41±0.28△▲□3.74±0.45△▲□4.11±0.54△▲4.90±0.20△▲對照組T03.68±0.613.52±0.693.12±0.574.15±0.69#2.95±0.52#T13.83±0.44#△3.76±0.54△3.19±0.49#4.18±0.623.42±0.60#△T23.94±0.42#△▲3.91±0.46#△▲3.29±0.44#△▲4.21±0.623.61±0.61#△▲T34.02±0.38#△▲□4.00±0.41#△▲□3.32±0.44#△▲4.25±0.633.76±0.63#△▲

2.3 2 組治療前后肌骨B 超檢查值變化情況

見表3。

表3 2 組治療前后肌骨B 超檢查值變化情況

3 討論

3.1 臨床研究的相關理論背景

3.1.1 退行性脊柱側凸的現狀 隨著社會人口老齡化的加速，退行性脊柱側凸的發病率明顯上升，大量的長期隨訪研究發現，大多數DS 患者側凸彎度程度進行性增加[6-7]。退變性脊柱側凸的原因尚不明確，目前多認為和椎間盤的非對稱性退變有關[8]，基因組學發現和DS 相關的三種基因拷貝數變異，其中的NFATC1 基因與骨密度相關[9]，可能通過影響骨代謝進一步導致DS 的發生。因此，有效的早期干預、對癥治療及導引康復，可預防和控制脊柱側凸的進展，并改善DS 預后，給老年患者提供簡便、創傷小的保守治療方案是臨床治療的方向。目前常見的非手術治療方式有藥物治療（非甾醇類）、物理治療、康復性訓練等的骨質疏松進行治療。

3.1.2 沖擊波在骨科臨床的應用情況 放射狀體外沖擊波治療是近幾年應用于骨科的治療方式，初期主要用于治療網球肘、假性關節炎等疾病，隨著研究的發展，它的骨科適應證范圍逐漸擴大至脊柱疾病。沖擊波是在介質中傳播的波長極短而能量極強的不連續的機械波，通過峭化-撕裂、空化-內爆等生化效應，達到修復、血管生成擴張、解痙鎮痛的作用[10]。脊柱側凸癥患者兩側椎旁肌在肌纖維分型、肌梭的形態結構、微量元素的含量以及肌電圖等方面均有差異[11]。因此，治療脊柱側凸的關鍵，不僅僅是松解肌肉軟組織的痙攣，更是通過改善肌肉的強度和肌纖維的粗細來改善脊柱的力學平衡。患者凸側椎旁肌明顯痙攣，常可觸及條索狀改變，明顯壓痛，使用體外沖擊波重點沖擊肌肉痙攣部位，并在患者耐受情況下配合推拿彈撥，松解局部痙攣黏連。但又不可忽視整體平衡，因此還需要以廣泛在脊柱兩側椎旁肌推動探頭，達到輕柔按摩松解的目的，力求減少脊柱凸側及凹側的張力差距，降低肌肉緊張感，促進無菌性炎癥吸收。

3.1.3 脊柱平衡導引術的治病理念 脊柱平衡導引術是上海中醫藥大學附屬龍華醫院骨傷科針對脊柱側凸患者的特色功能導引鍛煉方式，是施杞教授積累數十年臨床內外治經驗，繼承武術傷科大師王子平先生手法治療經驗，結合“動力失衡為先，靜力失衡為主”的脊柱力學失衡學說，圍繞“恢復脊柱平衡”的預防與治療學思想形成的導引功法，包括脊柱平衡系列手法在內，能夠緩解脊椎側彎引起的弓弦效益，糾正椎體的位移，調節脊柱的力學失衡狀態[12]。

中醫學認為，脊柱上端連接顱腦，下連骨盆，聯系四肢百骸、皮、毛、筋、骨等。足太陽膀胱經，督脈等貫行于腰背部，為經絡循行樞紐，諸陽經脈所會，統帥諸陽，腎俞、命門、脾俞等諸穴密布，以傳輸經氣，流通氣血，濡養臟腑筋骨。中醫導引是通過肢體活動，配合呼吸吐納等一系列肢體動作，調動和激發人體經氣，達到防病祛疾、強身延年的一種療法[13]，對骨骼肌肉有較好的強筋壯骨之效，有助于提高肌肉的協調性、肌肉力量和肌肉控制能力。前期研究[14]發現，太極拳練習有助于提高肌肉的協調性、肌肉力量和肌肉控制能力，能夠對人體脊柱的活動度和曲度起到鍛煉作用。沈茂榮等[15]通過臨床研究證明，華佗五禽戲鍛煉可以有效提高老年性骨質疏松患者的腰椎骨密度和改善腰背痛。本研究設計通過平衡導引拉伸脊柱，促進血液循環，結合沖擊波治療，松解肌群緊張，重建肌肉力量，達到緩解疼痛，改善生活質量之功效。

3.2 研究結果分析

VAS 是直觀表達疼痛的評分，DS 對患者帶來的影響主要表現為疼痛，治療后患者的VAS 評分明顯降低，治療組優于對照組。SRS-22 是用于評估脊柱側凸患者心理健康及生存質量的評分問卷，在DS療效評價中具有良好的可信度[16]。問卷評分共有22個條目，包括功能狀況/活動能力、疼痛、自我形象、心理狀況、對治療的滿意程度5 個維度。前4 個維度中，每一維度包含5 個條目，治療滿意度包括2個條目。每一維度的得分是計算該維度內各條目的平均得分。研究表明，脊柱平衡導引術配合沖擊波治療對患者的自我形象、功能活動有正面影響，同時使患者滿意。在SRS-疼痛表現上雖然與單純平衡導引治療無明顯差異，但是組內治療前后疼痛有所改善，并具有統計學意義。VAS 與SRS-疼痛的組間差異不同，可能與評分的體系不同有關，VAS 是直觀的單項疼痛評估，SRS-疼痛包含過去時間、是否服用藥物、是否請假等五道題來綜合評估，對統計學有一定影響。

彈性模量是通過超聲的檢測計算用來評估肌肉收縮能力的數值[17]，近年來得到多位學者的認可和實踐。由于脊柱側凸患者的肌肉纖維存在一定程度的僵硬，因此彈性模量可以較好地評估治療前后肌肉的恢復程度。研究[18]提出脊柱側凸患者在屏氣時測量靜息椎旁肌肌肉厚度存在差異，研究[19]發現輕度脊柱側凸患者中不對稱性是由多裂肌的肌肉厚度改變導致。雖然肌骨超聲在骨科領域中被廣泛應用，但是具體使用方式和操作條件不同，不能確保每一位受試者都在安靜休息的狀態下測量，也不能確保患者體位均保持一致。筆者認為后續進一步研究可以在測量時使病人安靜狀態及體位，同時增大樣本量，可能會有進一步的統計學意義。

本研究結果顯示，治療前后不同時間點與治療前比較，VAS 評分逐漸降低，2 組疼痛VAS 評分差異均有統計學意義（P＜0.05），組別效應具有統計學意義，提示2 組VAS 具有可比性，治療組優于對照組。治療前后不同時間點與治療前比較，2 組SRS 功能活動、自我形象、對治療的滿意程度差異有統計學意義，SRS 疼痛、心理健康維度三個時間點組間無差異，但同組內隨著治療時間評分逐漸增高。治療前后的B 超彈性模量Emean 均有不同程度下降，2 組肌肉厚度均有不同程度增厚，但由于2組關于B 超下彈性模量Emean 和肌肉厚度的基線資料無統計學意義，故僅作為客觀指標觀察。

本臨床研究結果顯示，體外沖擊波結合脊柱平衡導引法治療是安全有效、無損傷的治療方法，可以較快地減輕患者的疼痛，有助于增加患者的自我形象、功能活動以及滿意程度的認可，改善患者的生活質量，維持良好的生活習慣。鑒于退行性脊柱側凸常存在抑郁和焦慮等心理健康問題，其改善心理健康問題，有待進一步研究挖掘，在以后的臨床實踐中體現中醫“心身同治”的優勢。