五診十綱理論在中醫院校課堂教學中運用的體會*

楊曉軍

目前中國大部分中醫院校的中醫教學還是使用“四診八綱”理論教學[1],許多人還認為中醫是“三個手指頭,一個枕頭”走遍天下,在目前這個社情下已經不適合。國醫大師鄧鐵濤教授經過多年臨床實踐與經驗總結,提出“五診十綱”思維體系,即在傳統中醫“四診八綱”的基礎上納入現代科學技術,包括西醫的新技術去發揚中醫,采用西醫查體、理化檢查等手段診斷疾病,也就是“望、聞、問、切、查”;同時在八綱(陰陽表里寒熱虛實)的基礎上加入“已、未”來規范已病與未病的診斷[2],臨床運用在肺結節、心衰、心包積液等疾病,可以提高臨床治療效果[3-6]。筆者根據“五診十綱”理論對部分中西醫結合專業及影像學專業學生中進行調查,并在中西醫結合專業本科生進行試驗,結果分享如下。

1 調查方案及結果

1.1 調查對象“中西醫結合專業”“影像學專業”,人數總共78人。

1.2 調查方法在UMU進行問卷編輯,發給學生學習委員,轉發給同學們進行網絡問卷調查。

1.3 調查條目設定自擬條目。條目主要有6條。含①請問你的專業是什么?②你認為中醫的“四診八綱”對現在臨床疾病的診療,是否足夠?③“五診”與既往的“四診”區別是什么?④“十綱”與既往的“八綱”區別是什么?⑤在教學過程中,你認為對于疾病的講解,使用“四診八綱”還是使用“五診十綱”更適合?⑥你認為“五診十綱”運用在教學,對于學生的益處是什么?

1.4 調查結果調查中的影像學專業35人,占44.9%,中西醫結合專業43人,占55.1%。對于中醫的“四診八綱”(望聞問切、陰陽表里寒熱虛實)對現在臨床疾病的診療,認為夠用者24人,占30.8%,認為不夠用者54人,占69.2%。認為“五診”與既往的“四診”區別是“查”者77人,占98.7%,認為是“問”者1人,占1.3%。望、聞、切者均為0人,均占0。認為“十綱”與既往的“八綱”區別是“已未”者76人,占97.4%。陰陽、寒熱各為1人,各占1.3%。表里、虛實均為0人,均占0。在教學過程中,認為對于疾病的講解,使用“四診八綱”適合者23人,占29.5%,認為五診十綱適合者55人,占70.5%。認為“五診十綱”運用在教學益處是能調動學生自主思考能力者60人,占76.9%;認為能激發學生的學習興趣者48人,占61.5%;認為能培養學生中西醫結合的案例分析能力者67人,占85.9%;認為能提前進入醫生角色者54人,占69.2%。

2 課堂教學筆者曾為鄧鐵濤名醫工作室的人員之一,在重癥肌無力(痿病)課堂教學中運用“五診十綱”理論,效果顯著。

2.1 教學對象實施對象為廣州中醫藥大學第一臨床醫學院中西醫結合專業本科三年級學生,共45人。

2.2 教學方法采用以實踐為導向、以醫案為中心、案例討論模式(PMD)為核心的教學模式[7]。案例以臨床上真實案例為基礎,并給出討論題目,學生首先進行分組討論,組內討論完畢,各小組分別闡述觀點。此過程以學生討論為主,教師引導為輔,教師記錄課堂討論情況。討論結束后由老師進行總結,并結合最新的臨床指南對案例進行分析。

2.3 教學案例萬某某,女,48歲。入院日期:8月3日,病案號:148×××。因反復全身乏力10年,再發加重10余日入院。患者10余年前無明顯誘因開始出現全身乏力,易疲勞,無眼瞼下垂、吞咽困難及構音障礙,于當地醫院治療半月后癥狀消失(具體用藥不詳),7年內未再發。4年前癥狀復發,行新斯的明試驗、肌電圖等檢查,診斷為:重癥肌無力,行MRI示:右上縱膈異位胸腺瘤,后行胸腺瘤切除術,術后癥狀緩解,但2個月后又復發,一直于外院治療,癥狀反復發作。10 d前患者癥狀再次加重,到院內就診,由門診收入院治療。入院癥見:全身乏力,上樓梯時尤甚,咀嚼肌無力,舉臂無力,抬頸乏力,惡心欲嘔,構音不清,語言低微,無吞咽困難,無眼瞼下垂,納差,眠可,二便調。既往有子宮肌瘤病史1年余,無其他疾病病史。體格檢查:神清,精神較差,構音不清,語言低微,查體尚配合。脊柱正常生理彎曲,雙上肢肌力4級,肌張力正常,雙下肢肌力III級,肌張力減弱,四肢腱反射減弱,病理反射未引出。舌淡暗,苔黃稍膩,關脈浮,尺脈弱。

2.4 討論題目如何通過“五診法”來診斷重癥肌無力(痿病),其診斷標準如何?如何通過“十綱辨證”來對重癥肌無力(痿病)指導診療?

2.5 課堂教學的過程

2.5.1學生討論五診在重癥肌無力(痿病)診斷中的意義中國古代醫著中無重癥肌無力的具體記載,現代醫家根據其主要的臨床表現癥狀將其歸屬到不同的中醫病癥中,例如眼瞼下垂者,則屬于中醫病癥中的“瞼廢”或“瞼垂”,復視則屬于“視歧”;四肢無力則屬于“痿病”范疇。現代醫學將其歸到狹義“痿病”范疇內。

重癥肌無力(痿病)臨床表現為骨骼肌無力,眼外肌最易受累,表現為對稱或非對稱性上瞼下垂和/或雙眼復視,具有為波動性無力和易疲勞性,癥狀呈“晨輕暮重”。重癥肌無力(痿病)的表現較多,易出現誤診漏診情況,譬如眼瞼痙攣、Miller-Fisher綜合征、慢性進行性眼外肌麻痹、眼咽型肌營養不良、腦干病變、先天性肌無力綜合征等,需要檢查來進一步鑒別,譬如檢查新斯的明試驗、肌電圖、胸腺影像學檢查,特別是血清抗體檢測,在重癥肌無力診療指南中單獨列出,抗ACHR抗體:50%～60%的眼肌型重癥肌無力、85%～90%的全身型重癥肌無力血清中可檢測到抗體。抗MuSK抗體:在10%～20%的ACHR抗體陰性重癥肌無力患者血清中可檢測到,抗LRP4抗體、抗橫紋肌抗體等[8]。

同學由此認為“五診十綱”中的“查”診有助于疾病的診斷、中醫病因的診斷及病機的判斷。討論非常激烈,西醫可以使用檢查及檢驗等新技術、新進展,而中醫也需要使用。大家一致認為中醫也是與時俱進的,現代科學技術進步不能只算西醫的,應用現代科學技術應該也是中醫現代化的一部分。

2.5.2 學生討論十綱在診治重癥肌無力(痿病)中的作用西醫治療重癥肌無力使用膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制治療(包括糖皮質激素和其他口服非激素類免疫抑制劑)、胸腺切除以及近年提出的靶向生物制劑、自體造血干細胞移植等方法。大家也討論了膽堿酯酶抑制劑的腹痛、腹瀉不良作用,糖皮質激素的高血糖、高血壓、骨質疏松等不良作用以及硫唑嘌呤、環磷酰胺的骨髓抑制、肝腎功能損害等不良作用。并對胸腺切除、靶向生物制劑、自體造血干細胞有了一定的認識。

同學們認為西醫西藥治療有一定的優勢,但也需要注意不良作用。所以中西醫結合、中西醫并重、中西醫并用是對于治療重癥肌無力(痿病)是一種好的選擇。在“十綱辨證”中大家討論:①重癥肌無力主要以骨骼肌無力,眼外肌最易受累等表現為特征。臨床上常見上瞼下垂、雙眼復視、咀嚼困難、構音障礙、抬頭困難等癥狀,故重癥肌無力屬于陰證范疇。②表里辨證是辨別病變部位內外、深淺及病情輕重緩急的重要準則。重癥肌無力作為一種慢性進展性疾病,影響氣血、臟腑等內在部位受病,病因復雜,病位較深,起病緩慢或隱匿,病位在里,屬里證范疇。③重癥肌無力多由情志內傷、先天不足、外感濕熱、飲食勞倦等損傷臟腑精氣,導致肌肉筋脈失養而發為該病。感受濕邪起病,多為濕浸經脈,長夏時令多為濕熱為患;晨輕暮重,勞倦益甚,多為脾腎虛衰;吞咽困難,多為胃氣虛衰;情志刺激起病,多為肝郁氣滯;上胞下垂,為脾虛肌肉不約;病重呼吸困難,乃系大氣下陷。因此,重癥肌無力以寒證為主,亦有熱證夾雜。④中醫認為重癥肌無力的發生是各方面各種因素綜合作用的結果,主要是由先天不足、后天失養導致。起病急者,發展快,肢體不用,多屬實證;發病緩,病程長,肢體馳緩,多為虛癥。見圖1。

同學們積極討論重癥肌無力患者的病因病機,并總結出主要是先天稟賦不足、后天失養,導致的脾失健運;情志失調導致肝氣舒泄失常,木盛乘土;外邪所傷導致邪盛正傷;胸腺腫瘤失治誤治、病后失養導致損傷脾胃;以上病因導致脾胃氣虛,積虛成損,導致患者肌肉失養,出現眼瞼下垂(上瞼屬脾)、四肢乏力(脾主四肢)、吞咽困難(胃主受納)等重癥肌無力癥狀。病程日久則延及他臟,出現肝、腎、肺、心等五臟病變。反之,心、肺、肝、腎的病變,也可以反過來影響脾胃,形成相互影響,錯綜復雜的多維聯系。然而其病機轉化始終以脾胃虛損為中心環節,這就是辨證論治的著眼點。

圖1 重癥肌無力病因病機分析圖

重癥肌無力患者常因感染、用藥不當、過度勞累、月經來潮、精神創傷等[9]導致病情復發以及加重,需要進行提前或者及時的干預。對重癥肌無力患者需進行早期預防及攝生調養,在“已病辨證”中建議患者宜多食甘溫補益之品,能起到補益、和中、緩急的作用;少食寒涼之品,以免損傷脾胃;建議患者調節心理壓力,好的心理狀態會給患者增添無比強大的抗病能力,堅定的生活信念能促進疾病早日康復;要注意避免使用可能會導致肌無力加重的藥物,如氨基糖甙類、神經肌肉阻滯劑、中樞神經系統抑制劑等。在“未病辨證”中,建議患者增強體質,提高正氣抗邪能力;要注意避風防寒,防止疾病趁虛而入;要合理安排作息時間,避免用眼疲勞、熬夜、過度操勞等;要學會自我調節、減壓等。

因此,同學們認為診治重癥肌無力患者時引入了“已病辨證”和“未病辨證”是必須的。“八綱辨證”中增加“已未”對于患者在全生命周期的指導有關鍵的作用。

2.5.3 老師總結過程老師對同學們運用“五診十綱”診療重癥肌無力“痿病”的過程進行歸納總結,并引導學生們認識到重癥肌無力的病因是脾胃虛弱、氣血虧虛,由虛及損。脾主四肢肌肉,脾氣不足,肌肉失養,因而出現乏力;脊柱為天柱骨,屬腎,抬頸乏力,說明患者腎氣不足,因此在治療上可以使用補脾益氣藥物,并在這個基礎上加補腎藥物。在課堂上介紹廣州中醫藥大學第一附屬醫院院內制劑強肌腱力膠囊(組成:黃芪、人參、白術、茯苓、甘草、升麻、當歸、陳皮等),特點就是峻補脾胃,黃芪的用量是最大的特點。還介紹院內健脾補腎藥丸穴位貼敷療法。而同學們總結的中西醫并重是對于治療重癥肌無力(痿病)是一種好的選擇,“中西醫并重,特色發展”是目前國家《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》[10]提出的基本原則。

2.5.4 學生的反饋同學們通過此次的課堂學習,反饋是積極的。特別是知道鄧鐵濤教授在診療重癥肌無力獲得1991年國家中管局科技進步一等獎、1992年度國家科技進步二等獎后更是興奮,所有的學生都對“五診十綱”診療重癥肌無力(痿病)有了充分認識。

3 討論

國醫大師鄧鐵濤教授,經過多年的臨床實踐,凝練出“五診十綱”理論,是對傳統中醫“四診八綱”理論的進一步拓展,是中醫診療技術進展的一個創新性理論。

陳可冀院士在筆者參編的《五診十綱與內科臨床》一書作序時寫道:“鄧鐵濤教授結合中醫臨床實踐的需要、醫學科學進步的要求,在原有的‘五臟相關’理論的基礎上,又與時俱進地提出了‘五診十綱’理念。我認為,這是非常及時和必要的。我與鄧老結識交往幾十年,他最大的特長之一,就是在學習、工作中善于思考,高瞻遠矚,從而提綱挈領,他凝練的新論斷往往對學科發展起到綱舉目張的作用”。

本論文通過對中醫院校中中西醫結合專業影像學專業學生中使用UMU問卷進行調查,結果顯示大部分同學對于“五診十綱”是認同的,大部分同學認為“四診八綱”在目前社情下不夠用的,認為需要在“望聞問切”基礎上增加“查”的占絕大部分,認為“五診十綱”更適合在臨床上運用。而且認為“五診十綱”教學可以調動學生自主思考的能力、激發學生的學習興趣、培養學生中西醫結合的案例分析能力、可使學生提前進入醫生角色。在教學試驗上運用“五診十綱”理論對重癥肌無力(痿病)進行課堂教學,進一步證明“五診十綱”理論符合現代中醫臨床實際的診療,為新時代的中西醫教學提供了新思路和新方法。