Hookwire在肺小結節胸腔鏡手術前定位失敗的原因分析

楊 文，許 可，周志強，陳文峻，黃光儀

（廣西壯族自治區南溪山醫院1.醫學影像科2.胸外科，廣西 桂林 541002）

肺癌是目前臨床上發病率最高、致死率最高的腫瘤，其患者5 年的總體生存率為29.7%[1]，Ⅰ、Ⅱ期的年生存率約80%[2]。早期發現和及時治療此病是提高患者生存率的關鍵[3]。外科手術根治性切除是早期肺癌的優選局部治療方式[4]。近些年來，電視輔助胸腔鏡手術已經被普遍接受并廣泛應用于臨床，而術前準確定位，已成為手術成功的關鍵影響因素[5]。目前各種術前定位方法中，帶鉤金屬絲(Hookwire)定位是最常用的方法。我院近些年來進行了一些相關的臨床實踐，結果顯示有一定的定位失敗率，現就這些病例進行總結，旨在分析定位失敗的原因，從而降低定位失敗率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2022 年12 月在我院接受肺小結節電視胸腔鏡手術的患者194 例，其中男69 人，女125 人。納入標準：肺結節具備手術切除指征；無手術禁忌；術前1 周內做過常規胸部CT 檢查，評估發現需要進行術前定位；術前1 ～4 小時在CT 引導下行Hookwire 定位，定位結束后首先送回病房進行簡單交接，然后送入手術室。排除標準：有穿刺禁忌證者。術前Hookwire 定位的開展經我院倫理委員會批準。定位術前與患者進行了充分溝通，且患者簽署了知情同意書。

1.2 設備材料與方法

1.2.1 設備材料 采用德國SIEMENS Somatom Definition AS 128 層（64 排）CT 機和德國索美特醫療科技有限公司生產的一次性使用Q 型定位導絲進行術前定位。

1.2.2 定位方法 結合患者的胸部CT 圖像及手術方案確定穿刺部位及體位，于體表放置定位柵格后進行局部CT 掃描，確定穿刺點、穿刺路徑、進針深度及角度。穿刺點予碘伏消毒、鋪洞巾，行2%利多卡因局麻，按設定進針路徑用分步法刺入套管針。首次進針不穿破胸膜，再次進行CT 掃描，確定方向及深度后穿破胸膜，刺入至目標位置。經CT 掃描確認后釋放錨定鉤，退出套管，再次行CT 掃描，記錄錨定鉤與靶結節距離（簡稱鉤靶距）、錨定鉤與胸膜距離（簡稱鉤膜距）、氣胸、肺內出血等并發癥的發生情況。用紗布、醫用膠布固定好外露定位導絲，以平車推送回病房。在病房進行交接后，直接送手術室進行手術。記錄好定位結束至手術開始的時間。

2 結果

不同情況患者的定位結果見表1。

表1 不同情況患者的定位結果

2.1 錨定鉤與靶結節的距離

為避免手術時切除的范圍未包括靶結節，我們盡量要求最后錨定鉤與靶結節的距離小于1.0 cm，實際上除特殊部位或病人配合原因外，絕大多數情況下我們都能把錨定鉤定位于1.0 cm 內。本研究中定位后鉤靶距≤1.0 cm 者共189 例，占97.42%，鉤靶距＞1.0 cm 者共5 例，占2.58%。鉤靶距＞1.0 cm的5 例患者中有1 例患者是因配合不佳而出現鉤靶距過大的情況（鉤靶距約1.7 cm），術后復查顯示其結節未被切除。

2.2 錨定鉤與胸膜的距離

鉤膜距大于1.5 cm 者有191 例，占98.45%（無定位失敗的患者）；鉤膜距≤1.5 cm 者有3 例，1 例成功完整切除結節，2 例術中提起鋼絲時，發現已脫鉤，無法通過鉤子進行結節定位，定位失敗。

2.3 氣胸

術后復查CT 顯示，194 例患者中出現氣胸者有28 例，占14.43%，其中1 例手術時發現脫鉤，且無法通過超聲、觸摸等手段進行補充定位，最后轉為開胸手術。無氣胸者166 例，占85.57%，全部定位成功。

2.4 肺出血

194 例病例術前定位和術后CT 提示肺出血者有139 例，占71.65%，其中1 例出現明顯咳嗽、血痰，送回病房前稍用力提起外露鋼絲，確定阻力大、鋼絲無移動后送回病房準備手術，但術中發現鉤子已脫離肺組織外，定位失敗。

2.5 定位結束至手術開始的時間

定位結束至手術開始的時間≤1.5 小時者190 例，占97.94%，全部定位成功；定位結束至手術開始的時間＞1.5 小時者4 例，占2.06%，其中1 例術中發現鉤子已脫落，無法通過鉤子定位、切除結節，其余3 例仍可以通過鉤子定位完整切除結節。

3 討論

電視輔助胸腔鏡手術(Video-assisted thoracic surgery,VATS) 具有操作精細、創傷小、恢復快等特點，目前已經取代了傳統的開胸手術成為胸科的主要手術方式[6-7]。此手術成功的關鍵因素在于術中能準確定位結節。帶鉤金屬絲( Hookwire) 定位法具有對患者配合要求度低、操作簡單、用時短等優點，是目前臨床上開展最廣泛的定位方法[8-9]。但與其他經皮肺穿刺定位術一樣，它也會有一定概率引起氣胸、肺出血、脫鉤等并發癥，其中氣胸、出血通常呈自限性，不影響手術，也不需要特別處理。脫鉤則是Hookwire 定位法最嚴重的并發癥[10]，相當于定位失敗，少部分醫師可憑經驗避免開胸，但代價是手術時長翻倍、麻醉風險加大等。故術前定位成功與否，幾乎直接決定了VATS 的成敗。本研究中有部分患者發生了定位失敗。通過總結分析及查閱文獻，我們認為本組病例的定位失敗可能與以下因素有關：（1）錨定鉤與靶結節的距離：根據腫瘤學（no-touch) 原則可知，如果病灶為惡性腫瘤，錨定鉤穿過易造成腫瘤細胞的播散[11]；同時Hookwire 錨定鉤直接穿透病灶會明顯影響手術醫師術中對病灶的手指觸摸；若Hookwire 引起針道出血，直接穿過病灶會加大在切除的標本中找出病灶的困難度。所以Hookwire 定位針一般應避開病灶，且距病灶2 cm 以內[12]。為保證在切除的組織內完全包括靶結節，實際工作中我們盡可能把鉤子釋放并錨定在與靶結節的距離小于1.0 cm 的區域，除特殊部位（進針線路特殊，采用被動進針線路等）或病人配合原因外，絕大多數情況下我們都能把鉤子錨定于距靶結節1.0 cm 區域內。本組定位后鉤子全部沒有經過結節，鉤靶距≤1.0 cm 者共189 例，占97.42%，其結節全部被完整切除；鉤靶距在1.0 cm 以上者共5 例，占2.58%，其中有1 例定位后掃描鉤靶距約1.1 cm，但患者痛覺敏感，配合不佳，定位后身體不自主挪動數次，擔心錨定鉤脫落，重復掃描了一次CT，發現鉤靶距約1.7 cm，告知手術醫師，手術醫師回復會抓緊時間手術后，送回病房。術后1 個月復查，原位置存在一大小形態及密度幾乎完全一樣的結節，提示結節未被切除。回顧分析該病例，推斷結節未被切除的原因可能是脫鉤，手術時錨定鉤已經移位至靶結節2 cm 外區域，醫師切除下來的組織未包含靶結節，導致術后復查仍可看到存留的結節。（2）錨定鉤與胸膜的距離：錨定鉤的穩定取決于定位鉤絲與肺組織之間的摩擦力，距離太短，可能會因摩擦力不夠而導致錨定鉤移位，甚至可能完全脫離肺組織。張旭剛等[5]對88 例Hookwire 定位病例并發癥發生情況進行研究的結果表明，進針越深，引起氣胸及肺內出血的可能性就越大，但相對而言，固定于肺組織內時越牢靠，錨定鉤就越不容易脫落。賈春祎等[13]的研究表明，若病灶距離胸膜太近，錨定鉤固定不牢，有一定的脫鉤率。本組194 例病例中有191 例鉤膜距大于1.5 cm，全部成功通過鉤子定位、切除結節；鉤膜距≤1.5 cm者有3 例，其中1 例成功完整切除結節，2 例術中提起鋼絲時，發現已脫鉤，無法通過錨定鉤進行結節定位，定位失敗。究其原因可能為鉤膜距太小，缺乏足夠的摩擦阻力去阻止錨定鉤的移位、脫落，最終導致定位失敗。（3）氣胸：氣胸是經皮肺穿刺術最常見的并發癥，其發生率為2.4% ～60.0%（平均為20%），但大部分是少量氣胸，不需要特別處理，通常不會影響定位效果，僅5% ～18% 的氣胸患者需要行胸腔置管引流[14]。但氣胸量若較大，氣體所產生的壓力會推擠肺組織，導致肺組織體積縮小，縮短鉤子與胸膜的距離，增加鉤子脫落的風險。Thaete 等[15]在對98 例患者的研究中發現，患者術后無氣胸時定位針脫落率為10%(5/50)，合并氣胸時脫針率則升至27%(13/48)，但對結節定位效果沒有影響。本組194 例患者中，出現氣胸者28 例，占14.43%，全部為少量氣胸且無不適，量最大者肺組織被壓縮約20%，確認全部無特別不適后送回病房。但其中1 例（約3.6%）手術時發現脫鉤，且無法通過超聲、觸摸等手段進行補充定位，最后轉為開胸手術。推斷脫鉤可能是因為該患者持續存在氣胸，手術前氣胸量比較大，產生的壓力導致錨定鉤脫離了肺組織。（4）肺出血：肺出血也是經皮肺穿刺術的常見并發癥，文獻報道相關肺出血的發生率為5.0% ～16.9%，咯血的發生率為1.25% ～7%，但絕大部分為少量出血，并不會對定位產生影響。極少數患者的出血量大，甚至形成血胸等，可危及生命[16]。張旭剛等[5]對88 例Hookwire 定位病例并發癥發生情況進行研究的結果表明，進針深度是氣胸、出血等穿刺并發癥發生的獨立危險因素，穿刺深度越深，路徑越長，損傷的肺組織越多，引起氣胸及肺內出血的可能性也就越大。本組194 例病例術前定位和術后CT提示肺出血者有139 例，最深的錨定鉤與胸膜距離約6.4 cm，但絕大部分患者僅為術后幾分鐘內咳嗽、咳痰、痰中帶血，之后不再繼續咳嗽，也無其他特殊不適，但其中1 例出現明顯咳嗽、血痰，且咳了幾口量較大的血液，告知病房派人過來接送，送回病房前稍用力提起外露鋼絲，確定阻力大、鋼絲無移動后由醫護人員接送回病房準備手術，但術中發現鉤子已脫離肺組織外，定位失敗。究其原因，可能由于激烈的咳嗽導致胸腔壓力不一，使錨定鉤出現移位，并最終脫落。（5）定位結束至手術開始的時間：Dendo 等[17]建議定位后1 ～2 小時進行手術，因錨定鉤作為異物在肺內會隨著呼吸運動而反復磨損、切割周圍肺組織，故時間越長，相應肺組織損傷就越嚴重，出血、氣胸等并發癥的發生概率就會相應增加，最終可能會引起錨定鉤移位，甚至脫落。本組194 例術前定位患者，定位后絕大部分送回病房，簡單交接后就進入手術室準備手術。此部分病人共190 名，都于定位后1.5 小時內開始手術，占97.94%，最后在錨定鉤的引導下全部順利完整切除結節，僅4 例由于上一臺手術尚未完成或其他方面原因，無法及時進行手術。這4 例中，定位后至手術開始的時間由長至短依次為3 小時5 分鐘、2 小時51 分鐘、2 小時43 分鐘、2 小時19 分鐘，其中2 小時43 分鐘這一例術中發現錨定鉤已脫落，無法通過鉤子定位、切除結節，其余3 例可以通過錨定鉤引導完整切除結節。

總而言之，肺小結節VATS 術前Hookwire 定位法操作簡單，定位成功率很高，可有效地解決手術醫師要求準確找到結節并完整切除的問題，但仍存在一定的脫鉤率，在平時工作中注意錨定鉤與靶結節的距離、錨定鉤與胸膜的距離、盡量避免氣胸出血等并發癥的發生以及定位后及時進行手術均可能會減少或避免脫鉤的發生，從而使患者獲益。