納布啡預處理減輕無痛胃鏡檢查患者丙泊酚注射痛的半數有效量

杜 寧，張如意，夏艷萍，陳 琳，張全意

（濱州醫學院附屬醫院麻醉科，山東 濱州 256600）

目前，臨床上的胃腸道癌前病變不斷增多，胃鏡檢查在早期診斷癌前病變中發揮著重要作用。隨著舒適化醫療的發展，無痛胃鏡檢查在臨床上得到了廣泛應用。丙泊酚是無痛胃鏡檢查中常用的麻醉藥。但是注射丙泊酚會導致患者出現注射痛[1]。有研究指出，輔助舒芬太尼等阿片類藥物可有效減輕丙泊酚注射痛，但是會增加患者的惡心、頭暈、呼吸抑制等不適癥狀[2]。納布啡可完全激動κ 受體，其可發揮強大的脊髓鎮痛效應[3]，同時在一定程度上減輕軀體痛和內臟痛，并被證實可治療一些副作用，比如阿片類藥物引起的瘙癢等[4]。然而，臨床上對于納布啡預處理減輕無痛胃鏡檢查患者丙泊酚注射痛的效果及半數有效量的研究較少。本研究擬評估納布啡預處理減輕無痛胃鏡檢查患者丙泊酚注射痛的半數有效量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年9 月至12 月在濱州醫學院附屬醫院進行無痛胃鏡檢查的患者，年齡20 ～50 歲，BMI 18.5 ～23.5 kg/m2，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：對納布啡、丙泊酚過敏；長期使用麻醉藥物和鎮靜藥物；存在睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）；存在困難氣道情況；存在認知功能障礙；配合欠佳。

1.2 麻醉方法

患者入室后監測血壓（Bp）、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)，行一次性鼻導管吸氧（3 L/min），緩慢靜脈推注納布啡（批號：21092961），注射完畢后5 min靜脈注射丙泊酚（批號：10QD4511）。給藥時仔細觀察患者的表情、語言及肢體反應和手臂回抽動作，采用Ambesh 4 分法[5]評價注射痛（0 分：無痛；1 分：輕度疼痛，即有輕度呻吟聲或者表情痛苦，無明顯體動反應；2 分：中度疼痛，明顯有呻吟聲，并且有體動反應；3 分：重度疼痛，患者主訴疼痛，并伴有緊皺眉頭、手臂躲避或伴有流淚等行為），評分1 分定義為注射痛預防有效，＞1 分定義為無效。采用改良序貫法進行試驗，若注射痛預防有效，下一例患者降低納布啡0.01 mg/kg，否則升高劑量0.01 mg/kg，相鄰劑量相差0.01 mg/kg，重復試驗過程，直到出現第7 個拐點。如果收縮壓低于基礎值的20%，則給予麻黃堿3 ～6 mg；心率＜50 次/分，給予阿托品0.3 ～0.5 mg；發生呼吸抑制、血氧飽和度＜90%，進行托下頜、加大氧流量處理。記錄整個研究過程中患者發生呼吸抑制、低血壓、竇性心動過緩、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡的情況。

1.3 統計學分析

統計學處理采用SPSS 22.0 軟件。計量資料正態分布以均數± 標準差（±s）表示。采用Probit 法計算半數有效量（ED50）及其95% 置信區間（CI），以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

共有32 例患者完成試驗，中位年齡36（20 ～50）歲，BMI 18.5 ～23.5 kg/m2。受試者均未發生低血壓、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡。僅2 例發生置入胃鏡時體動反應，給予追加丙泊酚1 mg/kg 后，順利完成手術。納布啡預處理減輕胃鏡檢查患者丙泊酚注射痛的半數有效量是0.06 mg/kg，95%CI 為0.020 ～0.078 mg/kg。受試者納布啡的用藥劑量見圖1。

圖1 受試者納布啡的用藥劑量

3 討論

隨著無痛胃鏡舒適化醫療的發展，丙泊酚因其迅速起效、副作用少等優點開始廣泛應用于無痛胃鏡檢查中。但有研究發現，丙泊酚的注射痛是目前麻醉舒適化醫療發展進程中亟待解決的問題之一。疼痛可能不是嚴重的并發癥，但大多數患者都會記得這一不愉快的遭遇。一項調查顯示，丙泊酚注射引起的疼痛是當前臨床麻醉實踐中第七大重要的問題[6]。研究表明，28% ～90% 的患者會出現丙泊酚注射痛[7]。譚美云等[8]研究發現, 在靜脈輸注丙泊酚時，患者可出現強烈的注射痛。對于丙泊酚注射痛的發生機制，有研究學者[9]認為，丙泊酚會通過直接刺激靜脈內皮中傳入神經末梢和激肽級聯激活的間接作用而引起疼痛。激肽級聯的激活可導致前列腺素E2的釋放，從而引起局部血管舒張和血管通透性增加。丙泊酚與游離神經末梢之間的突觸增加, 可導致疼痛的發生。也有研究學者認為丙泊酚的注射痛是因為激活了激肽釋放酶-激肽系統，釋放出大量緩激肽，進而產生疼痛感覺。納布啡可完全激動κ 受體，部分拮抗μ 受體，理論上κ 受體較多分布在脊髓，納布啡激動κ 受體可以發揮強大的脊髓鎮痛效應，與嗎啡的鎮痛效果相似，同時可在一定程度上減輕軀體痛和內臟痛[10]。納布啡是一種強效鎮痛藥，應用在動物和人類鎮痛中具有低副作用和低依賴性的優點[11]。與噴他佐辛、布托啡諾或丁丙諾啡相比，納布啡在鎮痛劑量下具有更強的拮抗劑活性和較小的行為影響。臨床研究證實了其強拮抗性與鎮痛活性之間的這種平衡。有研究指出，納布啡已被證明可有效拮抗麻醉鎮痛劑的呼吸抑制活性，同時增加鎮痛反應。與噴他佐辛不同，在超過其鎮痛范圍 300 倍的劑量下，納布啡仍幾乎不會對動物行為或自主神經產生明顯的影響。這些發現得到了臨床研究結果的證實，臨床研究結果顯示納布啡僅會產生很小的擬精神病作用。有研究指出，納布啡對動物和人的呼吸抑制作用十分有限，目前也尚未發現其對心血管有顯著的影響[12]。傳統的μ 受體激動劑如芬太尼、舒芬太尼[13]可刺激腸道，引起腸道的功能障礙。而κ 受體激動劑在小鼠實驗中對胃腸道幾乎沒有負面影響，可以改善胃腸功能，同時可部分拮抗μ 受體，相關惡心嘔吐、瘙癢和呼吸抑制等不良反應的發生率較低。Jannuzzi[14]研究發現，對于因手術或分娩相關的急性疼痛而接受椎管內阿片類藥物治療的患者，納布啡在治療其使用阿片類藥物后出現的瘙癢癥狀方面具有明顯優勢。Deng C[15]研究發現，μ 選擇性阿片類藥物舒芬太尼易誘發呼吸抑制。而由于κ 受體主要分布在皮層內，因此納布啡的呼吸抑制誘導作用較弱。納布啡因鎮痛作用強、呼吸抑制誘導作用弱、安全性高，更適合應用于無痛胃腸鏡檢查中。有研究顯示，0.1 mg/kg 納布啡復合丙泊酚可安全有效地完成無痛胃腸鏡檢查的鎮痛[16]。注射痛會引起患者的緊張、焦慮，增加其檢查中的恐懼感[17]，探索減輕患者緊張、焦慮及改善注射痛的方法是十分必要的。有研究[18]報道利多卡因是減輕注射痛時常用的鎮痛劑，但是利多卡因聯合丙泊酚會導致混合物的不穩定，可能會引起血栓栓塞，麻醉風險較高。有研究[19]表明，采用舒芬太尼、芬太尼等阿片類藥物進行無痛胃鏡檢查鎮痛時，有部分患者會出現瘙癢、呼吸抑制等不良反應。有研究[20]證實，在無痛取卵、宮腔鏡手術等舒適化治療中應用納布啡后，患者呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應的發生風險較低。本試驗通過對32 例患者進行研究發現，0.06 mg/kg 的納布啡預處理可明顯減少患者注射痛的發生，減輕患者的緊張、焦慮感，可進一步推動舒適化醫療的發展。本研究發現，注射小劑量的納布啡，給予足夠的預處理時間，可明顯減少注射痛等不良反應的發生。

綜上所述，納布啡預處理減輕胃鏡檢查患者丙泊酚注射痛的半數有效量是0.06 mg/kg，95%CI 為0.020 ～0.078 mg/kg。