橫斷面調查在中醫臨床研究中的應用?

張嘉禛，戴國華，管 慧

1 山東中醫藥大學，山東 濟南 250014； 2 山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011

隨著中醫理論研究的不斷深入、臨床治療經驗的不斷積累，中醫的臨床診療地位越來越高，且取得了較好的臨床療效，然而，因其自身診療特點，臨床研究方法的選擇面臨著巨大挑戰［1］。橫斷面調查在醫學描述性研究中應用最為廣泛，橫斷面調查中的多因素研究、無干預措施及三間分布研究等特點，在復雜的中醫臨床研究中占有不可替代的位置。但是，目前缺乏橫斷面調查在中醫臨床應用中的具體調查分析。本文通過論述橫斷面調查在中醫臨床研究的應用狀況、注意事項及建議等，進一步提高與規范橫斷面調查在中醫臨床研究中的應用。

1 橫斷面調查的概念及特點

橫斷面調查是在特定人群中，通過普查或抽樣調查，對一定時間、范圍內某種疾病或健康狀況及相關因素的資料進行調查分析，客觀反映這一時間內的疾病分布及人群的某些特征與疾病之間的關聯，可為更深入的相關研究提供線索與方向［2-3］。橫斷面調查可分為描述性研究和分析性研究，這取決于是否評估了結果變量與暴露或風險因素的潛在關聯［4］。描述性橫斷面調查簡單地描述了特定人群中一種或多種健康結果的流行情況。在分析性橫斷面調查中，研究人員在一個特定的時間點收集暴露和結果的數據，目的是比較暴露和未暴露的受試者之間的結果差異。

橫斷面調查是一種觀察性研究設計，它涉及查看某個特定時間點的人群數據。在一項橫斷面調查中，研究人員同時測量研究對象的結果和暴露情況。與病例對照研究（根據結果狀況選擇對象）或隊列研究（根據暴露狀況選擇對象）不同，橫斷面調查中的對象只是從與研究問題潛在相關的現有人群中選擇，沒有前瞻性或回顧性的隨訪［5］。一旦選定了研究對象，調查人員將收集數據并評估結果和暴露之間的關聯。因為結果和暴露變量是同時測量的，所以從橫斷面研究中建立因果關系相對困難。橫斷面研究通常進行起來既快又便宜。它們適合于產生假設，并可能提供有關結果和暴露的流行率的信息，為其他研究設計提供信息。通過橫斷面調查，研究者可同時獲得暴露與結局，一般不提前設立對照組，減少了過多的干預因素，真實地反映了研究時疾病及健康的特征，可為進一步研究提供有價值的研究方向［6］。

2 橫斷面調查在中醫與西醫領域的應用

2.1 橫斷面調查在西醫領域的應用在傳統西醫研究中，橫斷面調查多用于以下幾個方面。1）調查人群疾病或健康狀況的分布特征。例如，楊翔等［7］通過對918 例80 歲以上老年人進行患病調查，獲得25 種慢性疾病的患病率及分布狀況，慢性病共病間的患病率，同時對老年人生理、心理等方面進行調查評估，為老年人的健康管理提供重要信息。2）對疾病早發現、早診療。例如趙子厚等［8］通過對北京市平谷區25～74歲居民2013年6月至2014年9月進行的糖尿病前期患病狀況抽樣調查，發現其患病率高于全國水平，及時對糖尿病前期病患進行早期干預，可降低進一步發展為糖尿病的風險。3）為疾病提供病因線索、治療方向。例如，石艷璞等［9］通過對行冠狀動脈造影術的1093 例青年患者（＜45 歲）進行研究，發現血漿脂蛋白（a）濃度與青年人群冠心病的發生及病變嚴重程度相關，其結果為進一步病因探索與治療方向提供方向。4）為衛生研究和決策提供基礎資料。例如，鄧爽等［10］通過對威海市經濟開發區6個社區30～60 歲婦女進行普查，了解婦科疾病的患病狀況，為當地衛生部門針對婦科疾患，制定合理的普查機制及有效干預措施提供科學依據。

2.2 橫斷面調查在中醫領域的應用狀況橫斷面調查在西醫臨床研究中已經形成較為成熟的體系，但在中醫臨床研究中，缺乏具體的調查分析。計算機檢索中國知網、萬方、維普、PubMed 數據庫，檢索時間為建庫至2020 年7 月32 日。中文檢索詞包括：“橫斷面調查”“橫斷面研究”“患病率調查”“患病率研究”“現況調查”“現況研究”“中醫”“中醫藥”“中醫學”等，英文檢索詞包括：“traditional Chinese medicine”“traditional medicine，Chinese”“cross sectional studies”“cross sectional survey”等。檢索策略采取主題詞和自由詞結合的方式。統一培訓2 名人員，由二者獨立篩選文獻、提取資料，將文獻按照不同數據庫來源導入Note Express V 3.2 軟件，刪除重復文獻，交叉核對，由第三名人員協助解決分歧。獲得統一結果后，逐步閱讀文題、摘要以及全文，排除綜述、非中醫臨床、重復、內容缺失等文獻，確定最終納入文獻。初步檢索共獲得文獻2478篇，最終納入文獻1111篇。

文獻檢索結果如圖1 所示，2000—2007 年發表文獻數量較低，甚至2001 年文獻發表量為零，增長緩慢，2007—2012 年文獻發表數量迅速增多，2013—2014 年略有下降，2015 年達到高峰，2015—2020 年呈緩慢下降趨勢，總體維持在相對穩定的狀態。整體趨勢表明，橫斷面調查被研究者越來越多地應用于中醫臨床研究。

圖1 橫斷面調查應用于中醫臨床研究年度發文情況

2.2.1 橫斷面調查在中醫臨床研究中的應用領域 通過閱讀文獻，整理出不同的研究領域，大致可分為“證”（證候、證素、證型）、體質、中醫治療狀況（中藥、針灸、推拿等）、中醫干預策略、病因、病機、其他（患病率、中醫技術干預狀況、患者中醫選擇意向等）多個方面。在閱讀文獻時，發現部分文獻會同時研究多個領域，例如體質與證候、證型與病因等。其中前5 位分別是“證”769 篇（69.22%），體質230篇（20.7%），中醫治療狀況48篇（4.32%），中醫干預策略47 篇（4.23%），病因47 篇（4.23%）。由此可見，橫斷面調查在中醫臨床研究中多用于“證”（證候、證型、證素）、體質等方面的研究。橫斷面調查不予干預措施、特定時間、特定人群的現況研究特點，適用于疾病當時證候、體質、證型等方面的研究。橫斷面調查應用于中醫臨床研究年度發文情況見圖1，中醫臨床橫斷面調查各領域文獻數量見圖2。

圖2 中醫臨床橫斷面調查各領域文獻數量

2.2.2 橫斷面調查在中醫臨床研究中的應用目的 橫斷面調查在描述疾病三間分布情況及患病率等方面比其他研究方法具有更明顯的優勢，但通過文獻檢索發現，應用于中醫疾病三間分布及患病率的調查較少。檢索文獻發現橫斷面研究在證候、體質、證型、證素等方面應用較多。閱讀檢索的相關文獻，發現大部分文獻研究的主要目的在于特定時間內疾病的改變與證候、體質、證型的相關性，為中醫臨床辨證論治提供了方向。部分文獻調查研究了中醫治療狀況，了解中藥湯劑、注射劑、中成藥及外治法在臨床中的應用頻率或與治療疾病的相關性，為臨床中醫治療方案的進一步研究及調整提供方向。部分文獻為中醫干預策略提供基礎資料。部分文獻調查分析中醫疾病的的病因、病機。少數文獻分別用于中醫技術臨床干預狀況、患者中醫選擇意向等方面。總而言之，橫斷面調查目前在中醫研究中的主要作用是研究證候、體質、證素、證型的特征及與疾病的相關性，為中醫診療提供方向，這也與中醫辨證論治的診療思路有關。

2.2.3 橫斷面調查在中醫臨床研究中的應用方法 中醫臨床研究在患病率、中醫治療狀況、證候在疾病中的分布、體質、中醫干預策略等研究中，多采用描述性橫斷面調查。例如，王建等［11］通過對全國18 家研究中心類風濕關節炎患者的中醫證候分布特點進行描述性橫斷面調查，共獲得完整調查信息1418 份，研究發現所占比例最高為濕熱痹阻證（43.86%），西南地區與其他地區分別以寒濕痹阻證、濕熱痹阻證為主要證候。在研究某些暴露因素與證型、證候、體質等方面改變的相關性方面，多采用分析性橫斷面調查。例如，蔡東濱等［12］進行了一項分析性橫斷面調查，調查抑郁焦慮障礙與中醫體質的相關性，獲得各種體質在焦慮和非焦慮患者中的分布狀況，發現氣郁質、氣虛質、平和質與焦慮障礙顯著相關。

2.3 橫斷面調查在中醫與西醫領域中的應用差異中醫與西醫本質上是兩個不同的診療體系，中醫作為一個傳統的經驗醫學，通過辨證論治診療疾病，西醫以實驗室、影像、病理檢查等來診斷疾病［13］。二者在研究方向及診斷標準上會有較大的不同，若全部照搬西醫的診療標準、研究思路，易造成中醫喪失自身診療特點，失去研究的意義。

中醫領域的橫斷面調查，在病因線索、疾病或健康分布特征等方面與西醫研究方向大致相同，但中醫更側重于對證候、體質、證型等中醫特有診療方面的研究。例如，杜云紅等［14］通過對572 例支氣管哮喘緩解期患者進行研究，發現患者體質分布規律及體質與證候變化的相關性，為中醫臨床治療支氣管哮喘提供新思路。賈岳銘［15］通過對306 例長期非臥床維持性腹膜透析患者的證型進行分析，對患者進行四診及中醫辨證，找出不同中醫證型患者間的分布特征，并深入研究各中醫證型與相關的特征性指標的關系，為制定中醫臨床干預策略提供幫助，以提高其生存率，改善患者的生活質量。

3 橫斷面調查在中醫臨床研究中存在的問題及建議

盡管橫斷面調查在中醫臨床研究中的應用逐漸增多，并取得一定有意義的結果，但在實際應用中仍存在許多問題。如何在中醫臨床研究中科學、規范地應用橫斷面調查，提高研究質量，是亟需解決的問題。

3.1 缺乏具體的樣本量分析樣本量的確定是橫斷面研究設計中的一個重要步驟。在中醫臨床橫斷面調查中，大部分調查者未詳細地描述樣本量的具體確定方法，造成研究結果可靠性降低。在進行樣本量確定時，應注意描述性橫斷面調查和分析性橫斷面調查樣本量計算的不同。在進行描述性橫斷面調查時，目標是估計特定結果的流行率。研究人員需要提供總體的疾病患病率、期望誤差幅度（有時稱為期望精確度）和顯著性水平的假設值。如果要在分析性橫斷面研究中比較兩個患病率，通常使用的樣本量公式與設計隊列研究時使用的公式相同［16］。而橫斷面調查在中醫臨床研究中的應用領域較少用于患病率調查，多用于中醫證候、證型等方面的研究。對某疾病中醫證候特點進行研究時，可通過預調查該病中醫證候調查表分值的標準差，計算獲得所需樣本量，而對于證型分布狀況，亦可通過預調查計算該證型的出現概率，進而計算獲得樣本量［17］。同時，探討某疾病體質、證候、證型分布特點時，亦可通過多因素分析方法來估算樣本量。對于特定區域內特定人群的體質與某些疾病相關性、中醫治療現狀或中醫干預策略的研究，也可通過普查的方式確定樣本量。

3.2 缺乏規范的抽樣方法在橫斷面研究中制定可靠的抽樣計劃是至關重要的，因為在目標人群中通常觀察到相當大的異質性。規范的抽樣方法是橫斷面研究設計的重要組成部分。目前，在中醫臨床橫斷面調查中，大部分文獻抽樣方法選擇較為隨意，未在文章中明確標明抽樣方法，或即使部分文獻標明抽樣方法，但未詳細描述抽樣方法實施的具體步驟，降低了研究的代表性。在中醫臨床研究中，應根據研究目的選擇合適的抽樣方法，同時應詳細交代抽樣方法的選擇及其具體實施步驟。抽樣方法主要有兩大類：1）概率抽樣方法，用基于概率理論的方法選擇樣本；2）非概率抽樣方法，用主觀判斷選擇樣本［4］。一般說來，概率抽樣方法比非概率抽樣方法更受歡迎，因為前者被認為更準確和嚴謹。然而，在臨床應用研究中，在某些情況下進行隨機抽樣是不可行或不實用的，應選擇非概率抽樣。在臨床研究中，應根據患病率、人力、物力、實施難度等實際情況，靈活選擇抽樣方法，條件許可下，優先選擇概率抽樣方法。

3.3 偏倚控制當計劃一項橫斷面研究時，研究人員應該意識到偏倚。臨床研究中的偏倚類型很多，大致分為選擇偏倚和信息偏倚。在中醫臨床橫斷面調查中，部分證候、療效評價等中醫內容標準不明確，調查實施中存在較強的主觀性判斷，易降低調查結果的可信度。制定統一的中醫診療標準，是降低信息偏倚的重要環節之一。除此之外，在調查設計時，可通過預調查、嚴格規范的隨機化原則與樣本量計算、統一培訓調查人員、仔細檢查調查資料、合適的統計方法等來降低偏倚［16］。

3.4 報告注意事項目前發表的橫斷面調查報告，大都缺乏嚴格的報告規范，而只有全面和透明地報告橫斷面調查所有方面的信息，才能充分評估其結果的潛在有用性和偏倚風險［17］。《加強觀察性流行病學研究報告的質量聲明》包含了一份被認為必須報告的22項項目的核對表，調查人員應在充分學習、掌握此聲明之后，報告他們的橫斷面調查。

4 小結

橫斷面調查作為描述流行病學中應用最為廣泛的方法，其本身的研究特點適合于中醫部分領域的研究。通過檢索數據庫發現，橫斷面調查在中醫領域中，主要用于證候、體質、證型等方面的研究，調查分析證候、體質、證型等方面的分布情況及與疾病的相關性。然而，目前橫斷面調查在中醫臨床應用中仍存在缺陷，在橫斷面調查中，應注意中醫特有的診療方式，避免全部照搬西醫的診療標準，以及樣本量的計算、抽樣方式的選擇、偏倚的控制、報告的規范等。研究人員在進行橫斷面調查時應嚴格遵守橫斷面調查規范，使其結果更加可靠，為其他研究的進一步實施及中醫臨床發展提供有力的依據。