基于氣機升降理論撳針防治胃腸道腫瘤腹腔鏡術后惡心嘔吐的臨床觀察

孫慶霞,蔡 暉,韓曉玲,段培蓓

(江蘇省中醫院,江蘇 南京 210029)

惡心嘔吐是手術后重要不良反應之一,在高?；颊呷巳褐械陌l生率可高達80%,而腹腔鏡手術由于人工氣腹等原因,增加了術后惡心嘔吐的發生風險[1]。術后惡心嘔吐可導致手術切口裂開、出血、水電解質和酸堿平衡紊亂等不良反應,極少數可出現食管裂孔疝、致命性氣道狹窄等嚴重并發癥,給患者帶來術后不適體驗、麻醉復蘇室和(或)住院時間延長、醫療費用增高等問題[2],因此合理預防、治療術后惡心嘔吐非常重要。目前術后惡心嘔吐的發病機制尚不明確,普遍認為其發生與患者個體差異、麻醉及手術等多種因素相關[3]?，F有的多種止吐藥物包括NK-1抑制劑等仍無法完全預防或消除術后惡心嘔吐,臨床主要采用多模式聯合處置[4]。中醫將術后惡心嘔吐歸于“惡心嘔吐”范疇,基本病機是氣機升降出入失常,胃氣上逆,從而出現泛惡欲吐、胃中之物自口中吐出,因此和胃降逆、調理氣機升降是關鍵[5]。針灸可通過刺激機體達到調衡作用,可有效預防與治療全身麻醉脊柱外科術后惡心嘔吐[6]。本研究依據氣機升降原理,結合術后惡心嘔吐的中醫病機,選擇右內關穴、右足三里穴、左太沖穴、左太白穴,采用撳針針灸措施預防術后惡心嘔吐,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①術后惡心嘔吐中高?；颊?即Apfel評分3～4分[7];②年齡18～75歲,性別不限,體質指數18～25 kg/m2;③術前1個月內未接受止吐藥物和阿片類藥物治療;④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級;⑤患者對研究知情同意且自愿受試,簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①進針部位有明顯炎癥、濕疹、破潰等情況者;②合并嚴重的循環系統疾病、呼吸系統疾病、血液系統疾病、泌尿系統疾病及其他系統惡性腫瘤者;③有癲癇病史、腦血管意外及后遺癥者;④手術時間>6 h者;⑤手術中轉開腹手術者;⑥依從性較差,無法完成規定的研究方案,且不能完整收集資料者;⑦觀察過程中因疾病變化而停止研究方案治療者。

1.3一般資料 本研究經江蘇省中醫院倫理委員會批準(2020NL-027-02),選擇2020年4月—2021年6月在江蘇省中醫院普通外科接受全身麻醉下經腹腔鏡胃腸道腫瘤切除術患者90例作為研究對象,采用數字隨機法分為3組:對照組男18例,女12例;年齡18～75(55.4±10.3)歲;ASA分級:Ⅰ級16例,Ⅱ級13例,Ⅲ級1例;Apfel評分3分23例,4分7例;病變部位:胃癌/殘胃癌10例,小腸/結腸癌5例,直腸癌15例。術前埋針組男17例,女13例;年齡18～75(54.4±12.3)歲;ASA分級:Ⅰ級17例,Ⅱ級11例,Ⅲ級2例;Apfel評分3分24例,4分6例;病變部位:胃癌/殘胃癌13例,小腸/結腸癌7例,直腸癌10例。術后埋針組男22例,女8例;年齡19～75(56.8±9.3)歲;ASA分級:Ⅰ級18例,Ⅱ級11例,Ⅲ級1例;Apfel評分3分25例,4分5例;病變部位:胃癌/殘胃癌9例,小腸/結腸癌10例,直腸癌11例。3組資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4治療方法 對照組:采用常規圍手術期處理方式處置,常規使用恩丹西酮止吐。術前埋針組:術前24 h在患者右內關穴、右足三里穴、左太沖穴和左太白穴進行撳針埋針(0.2 mm×1.5 mm),留針期間即刻按壓5～6次,日間每4 h按壓5～6次,夜間按需按壓;當患者出現惡心、嘔吐癥狀時持續按壓每個穴位1 min,術后48 h取出撳針。術后埋針組:麻醉蘇醒返回病房后,按照術前埋針組方法埋針及按壓。取穴標準均遵循國標GB/T 12346-2006《腧穴名稱與定位》。

1.5觀察指標 ①記錄3組患者手術情況,包括手術時間、出血量、術中鎮痛藥物使用率。②記錄3組患者術后4 h、24 h、72 h 惡心嘔吐發生率。干嘔及嘔吐均記為嘔吐,嘔吐間隔5 min及以上評估為2次獨立嘔吐。③評估3組患者術后出現惡心嘔吐的嚴重程度。0級:無惡心嘔吐;Ⅰ級:輕微惡心,無嘔吐,腹部不適;Ⅱ級:明顯惡心嘔吐,無胃內容物吐出;Ⅲ級:嚴重嘔吐,有胃內容物吐出。④采用視覺模擬(VAS)評分法評估3組患者惡心程度,0分為無惡心,10分為惡心難忍,1～4分為輕度,5～6分為中度,7～10分重度。⑤記錄3組患者追加止吐藥的情況。

2 結 果

2.13組手術情況比較 3組手術時間、出血量、術后鎮痛使用率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 3組胃腸道腫瘤腹腔鏡手術患者手術相關情況比較

2.23組術后不同時間點惡心嘔吐發生情況比較術后4 h,3組惡心嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05);術后24 h、72 h,術前埋針組和術后埋針組惡心嘔吐發生率均明顯低于同期對照組(P均<0.05),術前埋針組和術后埋針組惡心嘔吐發生率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 3組胃腸道腫瘤腹腔鏡手術患者術后不同時間點惡心嘔吐發生情況比較 例(%)

2.33組惡心嘔吐嚴重程度比較 術前埋針組和術后埋針組的PONV的嚴重程度比較,差異無統計學意義(P>0.05);術前埋針組和術后埋針組的PONV的嚴重程度均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組胃腸道腫瘤腹腔鏡手術患者術后惡心嘔吐嚴重程度比較 例(%)

2.43組惡心程度比較 術前埋針組和術后埋針組的惡心程度均明顯低于對照組(P均<0.05),術前埋針組和術后埋針組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組胃腸道腫瘤腹腔鏡手術患者術后惡心程度比較 例(%)

2.53組追加止吐藥物情況比較 對照組有4例(26.7%)患者追加甲氧氯普胺注射液止吐,術前埋針組和術后埋針組均無患者追加止吐藥物。3組追加止吐藥物患者比例比較差異有統計學意義(2=4.211,P<0.05)。

3 討 論

中醫學認為“氣”是構成一切物質的最小單位,其存在形式是升降出入。《黃帝內經》指出生命活動的根本是氣機升降出入,氣機失衡則導致生理功能紊亂而百病生[8]。氣機升降有狹義和廣義之分,狹義的氣機升降指的是脾胃的清升濁降,廣義的氣機升降指的是所有臟腑經絡之氣的升降出入。人體氣機運行總體表現為“左升右降”,臟腑六氣的升降浮沉構成一個圓運動,其中脾胃是氣機升降樞紐,脾以太陰主升,胃以陽明主降[9]。調衡氣機運動,促使臟腑經絡升降有序是恢復健康的根本,故而調節氣機升降出入平衡是防治術后惡心嘔吐的關鍵[10]。本研究納入的觀察對象為胃腸道惡性腫瘤患者,病在三焦,以及手術等外邪入侵、氣血損耗,致使陽明經受損,胃中虛寒,濁降受損,胃氣上逆;而寒邪侵入太陰經、厥陰經進一步損傷中氣,致使脾胃虛寒,清不能升、濁不能降,亦是術后惡心嘔吐發生之病機,再加之患者因手術精神緊張、焦慮,手術前后禁飲食等因素可進一步加重脾胃升清降濁功能失常[11]。

調衡氣機可通過中藥、貼敷、針灸等諸多方法實現,其中針灸是調節氣機升降出入平衡的重要方法[12]。大量研究證實穴位刺激可有效防治術后惡心嘔吐,且因其安全性、有效性及效費比好,逐漸得到臨床關注和認可[11,13-14]。在2003年時,世界衛生組織(WHO)已將穴位刺激作為防治術后惡心嘔吐的推薦方法之一,由美國加速康復學會和門診麻醉學會組織制定的第4版術后惡心嘔吐管理指南也將刺激內關穴作為A1類推薦用于預防術后惡心嘔吐[15]。撳針是一種皮下針,通過皮部調節經絡臟腑而發揮作用,臨床應用方便,便于推廣,本研究采用撳針作為穴位刺激的措施。選穴時考慮到人體氣的運行規律是左升右降,左側陰氣和右側陽氣始終處于相對衰弱的狀態[16],故而本研究根據平補陰陽原則,結合前述術后惡心嘔吐之病機,選取右側內關、足三里,左側太沖、太白。內關穴是手厥陰心包經絡穴,屬于八脈交會穴,表里心包和三焦,別走于手太陽小腸經,撳針作用于皮部,通過手太陽經通絡內臟,故選取右側內關穴,使三焦氣體運暢、胃氣下降;根據《素問.咳論》的針刺取穴理論,下合穴是治療臟腑病癥的主穴,故而選用胃腑下合穴足三里穴;太白穴屬于足太陰脾經原穴,擅治脾胃;太沖穴為左厥陰肝經原穴,可調暢情志、調理氣機。依據“左陰右陽”針法,確定右側內關穴、右側足三里穴以補陽,選取左側太白穴、左側太沖穴以補陰,達到平補陰陽,恢復脾升胃降、左升右降之氣機運動平衡。

本研究結果顯示,術后4h內3組惡心嘔吐發生率無明顯差異,分析與術中使用恩丹西酮有關;術后24 h、72 h,術前埋針組和術后埋針組惡心嘔吐發生率均明顯低于同期對照組,與恩丹西酮代謝半衰期相符?？傮w而言,依據氣機升降理論選穴,采用撳針埋針法干預可降低術后惡心嘔吐的發生率及惡心的程度,減少追加止吐藥物的頻度;術前埋針組中重度惡心發生率、各時間段術后惡心嘔吐發生率有低于術后埋針組的趨勢,但未發現統計學差異,有待于進一步觀察研究,明確最佳埋針時間。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。