快速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)在胸科圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用價(jià)值

石 靜,常艷雙

(唐山市人民醫(yī)院,河北 唐山 063000)

胸外科疾病包括肺部、氣管、支氣管、食管、縱隔、胸壁疾病和胸部外傷,此類疾病病情重、變化多端,患者需盡快進(jìn)行手術(shù)治療[1]。大量先進(jìn)的診療措施和護(hù)理措施被引進(jìn)臨床外科治療過程中,包括術(shù)前宣教、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、早期功能鍛煉等,上述措施不僅能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的有效防范,還可提高患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。其中快速康復(fù)外科(FTS)理念的護(hù)理干預(yù)通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理的多項(xiàng)措施,可減輕手術(shù)對(duì)患者生理和心理的刺激,提高患者對(duì)手術(shù)的適應(yīng)性,有助于防控并發(fā)癥,為圍術(shù)期患者的恢復(fù)提供保障[2-3]。本研究觀察了FTS理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)胸科圍手術(shù)期患者的干預(yù)價(jià)值,以期為胸外科圍手術(shù)期護(hù)理方式提供新的方向,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 各類胸科疾病診斷符合《胸外科學(xué)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)過影像學(xué)和(或)組織病理學(xué)及其他相關(guān)檢測確診。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),胸科圍手術(shù)期患者;年齡18～60歲;患者生命體征平穩(wěn),能配合治療;患者均簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 存在手術(shù)禁忌證者;血胸、氣胸患者;嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭者;合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者;精神疾病、無法正常交流者;不能遵醫(yī)囑者。

1.4一般資料 納入2019年4月—2021年12月在唐山市人民醫(yī)院胸外科治療的120例胸科圍手術(shù)期患者,將患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組:對(duì)照組60例,男28例,女32例;年齡32～58(50.1±5.7)歲;胸科疾病種類:肺癌36例,縱隔腫瘤13例,食管癌8例,胸部外傷3例。觀察組60例,男31例,女29例;年齡35～60(51.3±5.2)歲:胸科疾病種類:肺癌37例,縱隔腫瘤12例,食管癌7例,胸部外傷4例。2組患者年齡、性別、胸科疾病種類等基本情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)唐山市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(RMYY-LLKS-2023-004)。

1.5護(hù)理方法

1.5.1對(duì)照組 給予胸科常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理:監(jiān)測患者體溫、脈搏、心率、血壓等生命體征;給予高蛋白、低脂飲食或流食或腸外營養(yǎng),常規(guī)術(shù)前12 h禁食、6 h禁水;術(shù)前宣教,包括治療方案、手術(shù)相關(guān)流程、注意事項(xiàng),并統(tǒng)一安撫情緒;戒煙、戒酒;指導(dǎo)患者相關(guān)床上生活方式,如二便、翻身等;手術(shù)日晨起可按需留置導(dǎo)尿管。②術(shù)中護(hù)理:手術(shù)室護(hù)理人員、器具、設(shè)備、環(huán)境等常規(guī)無菌護(hù)理和操作,術(shù)中監(jiān)測生命體征,及時(shí)胸腔引流。③術(shù)后護(hù)理:進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,密切監(jiān)測生命體征,連接并檢查輸液管、氧氣管、輸液泵等設(shè)備;麻醉清醒后,給予肺癌術(shù)后患者半臥位,患者的手術(shù)切口向下的側(cè)半臥位,縱隔腫瘤患者為45°斜臥位、食管癌患者為半臥位或高半坐位、胸部外傷依據(jù)外傷部位給予體位建議,上述體位注意不能壓迫引流管及創(chuàng)面;術(shù)后恢復(fù)溫暖舒適環(huán)境;保持呼吸道通暢;監(jiān)測傷口有無滲出,并提醒醫(yī)生及時(shí)換藥;觀察和記錄引流物顏色、性質(zhì)、數(shù)量;飲食:肺癌、縱隔腫瘤、胸部外傷者次日可進(jìn)食多樣化飲食,食管癌患者禁食水,可通過鼻腸管鼻飼;心理疏導(dǎo),緩解術(shù)后緊張、焦慮的情緒;給予患者舒適睡眠環(huán)境,保證良好睡眠;定時(shí)翻身、拍背,導(dǎo)尿管相關(guān)護(hù)理;一般不給予藥物止痛,通過安慰、開導(dǎo)、分散注意力等多種方式緩解疼痛,如有必要給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物;術(shù)后72 h可視情況拔出引流管;術(shù)后臥床,按照術(shù)后恢復(fù)情況護(hù)士協(xié)助活動(dòng)、下床;術(shù)后當(dāng)天輸入約3 000 mL液體,后續(xù)2～3 d輸入約2 000 mL液體;引流量低于50 mL/d時(shí)拔除引流管。

1.5.2觀察組 給予快速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù):建立多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì),包括外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、理療師等,由本院參加過快速康復(fù)外科理念的護(hù)理專家進(jìn)行講解,團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員熟悉并掌握各流程,在條件允許情況下進(jìn)行模擬演練,團(tuán)隊(duì)合作要貫穿治療始終,并且要根據(jù)個(gè)體差異制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理方案,且根據(jù)患者狀態(tài)隨時(shí)調(diào)整方案。

1.5.2.1術(shù)前護(hù)理 給予對(duì)照組相同護(hù)理,包括監(jiān)測生命體征、術(shù)前宣教、生活方式干預(yù)等;評(píng)估患者手術(shù)適應(yīng)證、精神狀態(tài),記錄各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo);護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同患者給予差異化心理疏導(dǎo),講解手術(shù)治療安全性,了解患者目前情緒狀態(tài),傾聽患者的心理想法和要求,盡量降低、解除患者緊張、焦慮悲觀等不良情緒,使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心,并給予家屬相應(yīng)的心理指導(dǎo),同時(shí)快速熟悉病房適應(yīng)新的環(huán)境,建立與同病房其他患者、主治醫(yī)生良好的人際關(guān)系;器官功能鍛煉:主要是心肺功能常規(guī)鍛煉,可練習(xí)爬樓梯、斜坡走路、原地小幅度蹲起、坐位和直立位腹式深呼吸鍛煉、咳嗽鍛煉、呼吸器或吹氣球鍛煉,護(hù)士根據(jù)患者不同情況選擇項(xiàng)目進(jìn)行指導(dǎo),胸外傷患者因病情較急,指導(dǎo)患者正確深呼吸和咳嗽;禁食水要求:術(shù)前禁食水,術(shù)前常規(guī)補(bǔ)液(如葡萄糖等);術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛:可提前告知患者術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)疼痛,使患者有心理準(zhǔn)備,不推薦使用藥物進(jìn)行提前鎮(zhèn)痛,對(duì)高度緊張的患者可于前夜給予安定保證睡眠。

1.5.2.2術(shù)中護(hù)理 常規(guī)無菌護(hù)理和操作,術(shù)中監(jiān)測生命體征;體溫控制:術(shù)中監(jiān)測體溫,并進(jìn)行保溫,可給予輸液加熱和物理措施保護(hù)頭部、四肢、腹部的溫度,調(diào)節(jié)室溫為22～24 ℃,術(shù)中沖洗盡量用溫暖液體;手術(shù)切口:不過多暴露或暴露不足,充分止血;優(yōu)化麻醉方式。

1.5.2.3術(shù)后護(hù)理 術(shù)后日常:強(qiáng)化護(hù)理和日常巡查,監(jiān)測生命體征、規(guī)范設(shè)備使用情況;體位、術(shù)后恢復(fù)環(huán)境、睡眠、呼吸道通暢、換藥、引流物護(hù)理同對(duì)照組;上級(jí)護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)督,指出FTS理念的護(hù)理干預(yù)過程中問題并及時(shí)修改;術(shù)后鎮(zhèn)痛:護(hù)士根據(jù)患者口述和面部表情評(píng)估患者疼痛癥狀嚴(yán)重程度,運(yùn)用暗示、分散注意力、音樂緩解疼痛,或口服阿片類、非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛;早期進(jìn)食:肺癌、縱隔腫瘤、胸部外傷患者給予補(bǔ)液療法(如葡萄糖),次日給予半流食;食管癌患者在評(píng)估患者排氣排便后可飲少量溫水,小于100 mL/d,同時(shí)觀察患者是否有腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道不良反應(yīng),并及時(shí)處理;早期活動(dòng):早期可進(jìn)行下肢、頭部等床上活動(dòng)(每日30次),鼓勵(lì)患者術(shù)后24 h后可下床活動(dòng)(2次/d),并逐漸恢復(fù)頭部、四肢正常活動(dòng)功能;限制靜脈補(bǔ)液量:盡可能少量補(bǔ)液,或者可參照目標(biāo)指導(dǎo)的液體治療方式給予個(gè)體差異化補(bǔ)液,控制補(bǔ)液量和補(bǔ)液速度。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1呼吸功能 應(yīng)用邁瑞心電監(jiān)護(hù)儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司,型號(hào):iM8)對(duì)2組患者進(jìn)行監(jiān)測,記錄術(shù)前、術(shù)后5 d的動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)和呼吸頻率。

1.6.2疼痛VAS評(píng)分 分別于術(shù)前及術(shù)后5 d應(yīng)用視覺模擬量表(VAS評(píng)分)評(píng)價(jià)2組患者疼痛情況,VAS評(píng)分采用線性計(jì)分法,患者根據(jù)自身癥狀輕重分別在0～10 cm的直線上劃分標(biāo)記,0刻度表示無癥狀,10刻度表示疼痛最嚴(yán)重程度,數(shù)值越大疼痛程度越嚴(yán)重。

1.6.3生活質(zhì)量評(píng)分 分別于術(shù)前、術(shù)后5 d應(yīng)用健康調(diào)查簡表(SF-36評(píng)分)評(píng)價(jià)2組患者生活質(zhì)量,包含心理健康、認(rèn)知功能、生理功能、社會(huì)職能四大評(píng)分內(nèi)容,其中有11大項(xiàng)、若干小項(xiàng),每個(gè)問題的6個(gè)答案分別給予1～6分,總分100分,分值越高患者生活質(zhì)量越高。

2. 形容詞修飾由some-，any-，no-，every-構(gòu)成的復(fù)合不定代詞和復(fù)合否定代詞時(shí)，須放在它們后面。比如：something interesting，nothing much，anything else等。

1.6.4圍術(shù)期指標(biāo) 記錄2組患者術(shù)后胸管停留時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間。

1.6.5并發(fā)癥 記錄2組患者術(shù)后傷口出血、切口感染、心律失常、肺部感染、泌尿系感染發(fā)生情況。

1.6.6護(hù)理滿意度 2組患者出院時(shí)應(yīng)用護(hù)理調(diào)查問卷(我院自制)評(píng)估護(hù)理滿意度,包含服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等20個(gè)問題,每個(gè)問題答案為滿意=5分,基本滿意=3分,不滿意=1分,總分95～100分為非常滿意,75～94分為滿意,60～74分為一般,60分以下為不滿意,總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者SaO2、呼吸頻率、VAS評(píng)分比較2組術(shù)后5 dSaO2均明顯高于術(shù)前(P均<0.05),且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05);2組術(shù)后5 d呼吸頻率、VAS評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組胸科圍手術(shù)期患者術(shù)前及術(shù)后5 d SaO2、呼吸頻率、VAS評(píng)分比較

2.22組患者SF-36評(píng)分比較 2組患者術(shù)后5 d心理健康、認(rèn)知功能、生理功能、社會(huì)職能均高于干預(yù)前(P均<0.05),且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組胸科圍手術(shù)期患者術(shù)前及術(shù)后5 d SF-36評(píng)分比較分)

2.32組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組胸管停留時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組胸科圍手術(shù)期患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表4 2組胸科圍手術(shù)期患者干預(yù)過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.52組患者護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組總滿意度為68.3%(41/60),觀察組為96.7%(58/60),觀察組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組胸科圍手術(shù)期患者干預(yù)后護(hù)理滿意度比較 例(%)

3 討 論

肺癌、縱隔腫瘤、食管癌、胸部外傷是胸科常見的需要進(jìn)行手術(shù)的疾病,該類疾病發(fā)病和侵襲部位均為胸部,極易影響呼吸而發(fā)生低氧血癥,表現(xiàn)為患者SaO2降低,加之術(shù)后肺炎、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高,進(jìn)一步影響呼吸,因此及時(shí)監(jiān)測SaO2尤為重要[5]。另外胸科圍手術(shù)期患者術(shù)前多存在明顯的疼痛感,術(shù)前還因?qū)膊×私廨^少,易出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張等不良情緒,從而提高了中樞對(duì)疼痛的敏感性,加快了疼痛信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞,加之手術(shù)切口,最終造成患者圍手術(shù)期疼痛劇烈,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。張霞等[8]認(rèn)為,疼痛可引發(fā)急性應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)興奮, 進(jìn)而機(jī)體釋放醛固酮、兒茶酚胺等多種激素,引發(fā)血壓和血糖升高、心律失常等,并且影響呼吸、術(shù)后傷口愈合。此外術(shù)中止血不完善、結(jié)扎線脫落、凝血障礙易造成術(shù)后出血;手術(shù)部位為肺臟者易造成術(shù)后肺不張、肺內(nèi)和切口感染,其中術(shù)后肺部感染率高達(dá)6%～25%[9];導(dǎo)尿患者易出現(xiàn)泌尿系感染等。目前,常規(guī)的護(hù)理干預(yù)未能有效減少上述并發(fā)癥的發(fā)生,因此,需要強(qiáng)化對(duì)胸科圍術(shù)期患者的護(hù)理干預(yù),從而促進(jìn)圍術(shù)期患者的恢復(fù)。

FTS理念的護(hù)理干預(yù)是臨床新興的護(hù)理模式,已廣泛應(yīng)用于臨床多種外科疾病。高金寶等[10]研究表明,醫(yī)護(hù)一體化的快速康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式可促進(jìn)骨科患者術(shù)后肢體肌肉、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。相關(guān)Meta分析結(jié)果顯示,FTS理念的護(hù)理干預(yù)可有效緩解剖宮產(chǎn)和腰椎間盤突出癥圍術(shù)期患者的疼痛,加速患者康復(fù)[11-12]。多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究證明FTS可優(yōu)化和升級(jí)常規(guī)護(hù)理方式而滿足患者的需要,用于食管癌和腎上腺手術(shù)患者均顯示出明顯優(yōu)勢[13-14]。張瑞利等[15]研究顯示,FTS理念的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于食管癌圍術(shù)期患者,可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,減少并發(fā)癥,從而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。杜少杰等[16]報(bào)道,FTS理念可明顯減輕胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥,加速患者術(shù)后康復(fù)。

本研究基于FTS理念的核心內(nèi)容,根據(jù)臨床實(shí)際情況制定干預(yù)措施:采用護(hù)理團(tuán)隊(duì)模式,制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后科學(xué)的護(hù)理干預(yù)流程,并且團(tuán)隊(duì)進(jìn)行模擬演練,從而提高服務(wù)患者的能力;護(hù)理過程中強(qiáng)調(diào)心理干預(yù),通過對(duì)患者和家屬心理疏導(dǎo),減少術(shù)前緊張和對(duì)疾病的恐懼,提高治療疾病的信心,緩解術(shù)后因疼痛加重的焦慮,從而提高患者圍術(shù)期的生活質(zhì)量;術(shù)中護(hù)理方面,加強(qiáng)對(duì)患者的良性保護(hù),包括維持體溫、減小切口等;鎮(zhèn)痛方面,主張預(yù)防性鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛,通過轉(zhuǎn)移注意和應(yīng)用藥物阻斷疼痛信號(hào)的傳遞,從而緩解術(shù)中、術(shù)后疼痛,利于患者下床活動(dòng)、進(jìn)食、睡眠、緩解不良情緒、減少應(yīng)激反應(yīng)等。結(jié)果顯示,觀察組相較對(duì)照組胸管停留時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院總時(shí)間均更短,呼吸頻率、VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率更低,SaO2和SF-36評(píng)分、護(hù)理滿意度更高,與文獻(xiàn)[16-17]報(bào)道結(jié)果相似。提示FTS理念的護(hù)理干預(yù)有利于減輕胸外科手術(shù)患者疼痛,促進(jìn)呼吸功能恢復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,加速患者康復(fù),提高生活質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。