產后靜脈血栓栓塞癥發生的高風險因素分析

曹晶雯，龔文艷

（中國福利會國際和平婦幼保健院，上海 200030）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）指靜脈血管管腔內的血液異常凝結而形成血栓，從而使血管部分或完全阻塞，造成血液循環障礙[1]。VTE是深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的總稱，在臨床上可能無明顯癥狀或僅表現為患側肢體疼痛、腫脹等，如不能有效控制，可致殘、致死。目前VTE 已成為患者非預期死亡的重要原因之一，是臨床醫護人員面臨的嚴峻問題和重大挑戰，已引起全球范圍內的廣泛關注[2-3]。妊娠期及產褥期婦女由于體內血流動力學、凝血-纖溶系統的生理性改變，發生VTE 的風險為非妊娠期婦女的4～5 倍[4]。更有研究表明，婦女在產后發生VTE 的風險明顯高于妊娠期，尤其是產后第1 周[5]。因此，針對性地研究產后婦女這一特殊群體發生VTE 的高危因素十分必要。本研究回顧了52 例產后并發VTE 產婦的臨床資料，并通過病例對照設計探討產婦產后并發VTE的高風險因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用回顧性病例對照研究設計，選擇2020年1－12 月在中國福利會國際和平婦幼保健院某產科病區產后并發VTE 的52 例產婦為觀察組，按照1∶4 的比例[6]，采用方便抽樣法選擇與觀察組分娩時間相鄰3 d的產后未發生VTE 的208例產婦作為對照組。對照組納入標準：①孕期未使用抗凝藥物；②分娩前后均行雙下肢深靜脈彩色多普勒B 超檢查。排除標準：①多胎妊娠分娩的產婦；②分娩前已診斷為VTE 的產婦；③非中國籍產婦。經雙下肢深靜脈彩色多普勒B超檢查確診為DVT，肺動脈CT檢查確診為PE。

1.2 方法

1.2.1 調查方法通過查閱孕婦健康檔案及住院醫師工作站系統，回顧性收集研究對象產前檢查及住院期間的相關信息，包括年齡、孕次、產次、受孕方式、分娩方式、既往史（輸血史、流產史）、孕前BMI、分娩前BMI、分娩孕周、孕中晚期體質量增長速度、有無發生產后出血、疾病史（血栓史、肝腎疾病）、吸煙史、飲酒史、分娩前血液指標[D-二聚體、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間、纖維蛋白原濃度、血小板]。根據孕中期75 g口服葡萄糖耐量試驗結果診斷妊娠期糖尿病，根據《婦產科學（第9 版）》中妊娠期高血壓疾病分類與臨床表現診斷妊娠期高血壓[7]。孕中晚期體質量增長速度計算公式：孕中晚期體質量增長速度（kg/周）=孕中晚期增重（kg）/孕周數。根據2009 年美國醫學研究院發布的基于妊娠前BMI推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質量增長標準中孕期增重速度計算公式，將孕期增重速度分為偏慢、正常和過快3 類。孕前BMI＜18.5（低體質量）、孕前BMI 18.5～24.9（正常體質量）、孕前BMI 25.0～29.9（超重）、孕前BMI≥30.0（肥胖）這4類孕婦所對應的孕中晚期增重速度上下限分別為0.44～0.58 kg/周、0.35～0.50 kg/周、0.23～0.33 kg/周、0.17～0.27 kg/周，增重速度低于下限者為偏慢組、高于上限者為過快組、其余為正常組[7]。

1.2.2 統計學方法使用SPSS 26.0 統計軟件進行數據錄入與統計分析。計量資料均滿足正態分析，以均數±標準差描述，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；計數資料以例數、構成比表示，采用χ2檢驗進行組間比較；采用logistic 回歸進行VTE 影響因素分析，為防止遺漏重要高風險因素，單因素篩選P＜0.1 的變量納入回歸分析[8]。所有檢驗以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料本研究納入的260例產婦年齡23～47 歲，平均年齡（31.70±4.23）歲；其中初產婦183例（70.4%）、經產婦77例（29.6%）；未足月分娩（＜37周）16例（6.15%），足月分娩（≥37周）244例（93.85%）。

2.2 產后并發VTE 的單因素分析單因素分析發現，不同年齡、分娩方式、有無妊娠期糖尿病及血液APTT 和血小板水平不同的產婦產后并發VTE 的概率不同，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 產后并發VTE的單因素分析［n（%）］

2.3 產后并發VTE 的多因素分析以是否發生VTE為因變量，單因素分析中符合納入標準（P＜0.1）的因素為自變量進行logistic回歸分析。自變量賦值如下：年齡＜35歲=1，≥35 歲=2；分娩前BMI≤24.9=1，25.0～29.9=2，≥30.0=3；孕次＜3=1，≥3=2；產次1=0，≥2=1；分娩方式為經陰道分娩=1，計劃性剖宮產=2，緊急剖宮產=3；妊娠期糖尿病有=1，無=0；APTT、纖維蛋白原濃度、血小板以原始值錄入。結果顯示，年齡≥35 歲、計劃性剖宮產或緊急剖宮產、分娩前BMI 為25.0～29.9、APTT 縮短是影響產后婦女并發VTE 的危險因素（P＜0.05），而妊娠期糖尿病產婦的VTE 發生風險低于非妊娠期糖尿病產婦（OR=0.186，P=0.015），見表2。

3 討論

3.1 產后并發VTE的高風險因素分析

3.1.1 高齡本研究發現，年齡≥35 歲的產婦發生VTE 的風險是35 歲以下產婦的3.155 倍。危玲等[9]研究表明，高齡孕婦日漸增多，高齡已成為孕期VTE 的風險因素之一；Jacobsen 等[10]報道顯示，年齡35歲以上孕產婦發生VTE 的風險約為35 歲以下孕產婦的3倍[15]。2019 年Lok 等[11]對香港859 例剖宮產術后產婦進行了VTE 風險評估，指出高齡是常見的危險因素之一，與本研究結果基本一致。分析原因可能與高齡孕產婦身體機能減退有關。隨著年齡的增長，肌肉收縮力下降，血管內皮細胞逐漸凋亡、內皮功能下降[12]，造成VTE 發生率增高。高齡產婦易發生血栓還可能與懷孕后日常活動減少，血流速度減慢，血黏度增高有關；或者與產婦因害怕分娩疼痛或體力不支而選擇剖宮產等有關[13]。綜上所述，高齡產婦由于體力、精力、身體機能逐漸退化等各種原因，發生VTE 的風險較年輕產婦更大。因此，對高齡產婦應需格外加以重視，并做好相應預防。

3.1.2 計劃性或緊急剖宮產本研究顯示，剖宮產是導致產婦發生VTE 的危險因素之一，計劃性剖宮產分娩和緊急剖宮產分娩的產婦發生VTE 的風險分別是經陰道分娩產婦的6.073 和30.029 倍。Blondon 等[14]的研究也證實了剖宮產是并發VTE 的獨立危險因素，剖宮產術后VTE 的發生率約為3/1 000，是陰道分娩產婦的4倍。剖宮產術后發生下肢DVT的原因與血流速度緩慢、高凝狀態和血管壁損傷這三大因素密切相關。①血流速度緩慢：麻醉過程中，肌肉處于松弛狀態，“泵”血功能喪失，血流速度減慢；術后患者由于疼痛、虛弱等原因需臥床休息，活動減少，下肢靜脈血回流速度也會相應減慢。②高凝狀態：術前腸道準備、術前后的禁食禁飲、術中失液失血等原因導致患者術后呈脫水狀態，血容量減少，血黏度增高；妊娠期女性體內雌激素水平提高，促進肝臟產生多種凝血因子，并且纖維蛋白原大量增加，以上兩方面原因使產科術后患者的血液易處于高凝狀態。③血管壁的損傷：手術過程出現的血管損傷會引起繼發性凝血功能增強，導致凝血因子釋放，部分凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均有增加[7]，并激活外源性凝血系統，導致血液高凝狀態，易發生血栓性疾病。隨著醫療水平的不斷提高，我國的剖宮產率也逐年升高，2010 年WHO 公布的一項2007－2008 年亞洲國家抽樣調查報告中指出，中國剖宮產術分娩率為46.2%，顯著高于亞洲國家的平均水平（27.3%）[15]。因此，對剖宮產術后產婦更應加強評估，以預防VTE的發生。

3.1.3 APTT 縮短本研究VTE 組和對照組產婦凝血酶原時間、凝血酶時間、D-二聚體比較差異無統計學意義（P＞0.05），提示這些血液指標對預測VTE 的發生可能意義不大。龔燕等[16]也認為孕期及產褥期婦女血漿中D-二聚體水平穩定性不高，不宜作為血栓栓塞性疾病的篩查指標。但本研究結果顯示，APTT縮短的產婦發生VTE 的概率高于正常產婦（P＜0.05），表明APTT的縮短會導致產婦血液凝結異常，增加其產后并發VTE 的風險。妊娠期間，VTE 的部分癥狀與正常產婦的部分常見癥狀相似，如呼吸急促、下肢腫脹等，導致VTE 疑似病在產婦中的確診率不到10%，而VTE 疑似病在非產婦中的確診率可以達到30%。因此，通過凝血功能檢查等手段有效診斷、預防VTE 對于保障產婦的安全至關重要[17]。

3.1.4 肥胖BMI 是衡量肥胖程度的體質量指標，正常人處于18.0～24.9，低于18.0 為消瘦、高于24.9 則為超重或肥胖。劉芮汐等[18]認為，肥胖是發生VTE 的高風險因素之一。這是因為人體脂肪組織和血液中的膽固醇通過多種機制參與體內高凝狀態的形成。肥胖者由于血液中膽固醇濃度升高，血管壁通透性增強，脂質沉積在血管壁，導致血管硬化、血小板聚集，可直接影響血流速度，使血液黏稠度增加，導致血液處于高凝狀態，易發生VTE，尤其是BMI 高于正常時，患靜脈血栓的風險明顯增加[19-20]。有學者對妊娠期下肢DVT 患者進行分析，同樣發現BMI 越高的患者血栓形成風險越高[21-22]。而本研究顯示，分娩前BMI在25.0～29.9的產婦更易發生VTE，是正常產婦的2.802 倍；但當分娩前BMI≥30.0 時，發生VTE 的風險差異無統計學意義（P＞0.05），這可能和此次研究樣本量較少有關。總而言之，分娩前BMI較高者產后更易發生VTE，要加強對此類產婦的評估和篩查，及早預防，一經發現VTE 應及早治療。

3.2 其他因素分析本研究發現妊娠期糖尿病產婦發生VTE 的風險低于非妊娠期糖尿病產婦，與同類研究結論差異較大。如頓曉熠等[23]認為糖尿病患者機體存在明顯的血糖血脂代謝紊亂、血液黏稠度升高及血管內皮細胞損害等，導致血瘀和高凝傾向更加嚴重，形成血栓的風險也更高。同時研究[24]指出，妊娠期合并癥孕婦多采用剖宮產術終止妊娠，進一步增加了孕產婦發生下肢DVT 的風險。但是陳姜妙等[25]的研究表明，VTE 組合并妊娠期糖尿病的比例與對照組差異無統計學意義。本研究中，妊娠期糖尿病的婦女產后發生VTE 的風險反而低于正常產婦，一方面可能與住院期間妊娠期糖尿病孕婦重視飲食和運動治療有關；另一方面，因研究樣本量有限且未考慮妊娠期糖尿病患者藥物使用等情況，可能會導致研究結果存在一定的偏倚。這提示今后須進一步識別并控制混雜因素以減少對研究結果的干擾，從而找到妊娠期糖尿病與VTE之間真正的因果聯系。

4 小結

VTE 是一種可防可控的疾病，且在防控方面較其他疾病有更好的成效。因此，在產后3 d內準確識別高風險產婦，對臨床上產婦下肢DVT 發生做到早發現、早預防、早治療并提供有效的干預措施具有重要意義。孕產婦作為一個特殊的群體，其產后發生VTE 的高風險因素除與內外科患者有交集之外，還存在特有的風險因素，產科護理人員應注重鑒別。本研究結果顯示，產后發生VTE 是多種危險因素共同作用的結果，而高齡、剖宮產術、APTT 縮短、分娩前BMI 在25.0～29.9 是產后發生VTE 的主要高風險因素，妊娠期糖尿病與產后VTE 的發生關系尚不明確，有待進一步研究。在臨床工作中應注意鑒別這些因素，做到早期識別、早期預防，以降低產后VTE 的發生率，提高產婦產后健康水平。由于本次研究樣本量不足、研究人群地域受限，所得出的結論存在一定的局限性，今后將進一步補充完善相關資料，為建立產后VTE 快速評估模型提供可靠依據。