肌少癥對胃癌患者術后早期臨床預后的影響

夏德鑫,左君波,嚴玉蘭,張珍珍,高生寶,步雪峰

(1.江蘇大學臨床醫(yī)學院,江蘇 鎮(zhèn)江,212013;2.江蘇大學附屬人民醫(yī)院 普通外科,江蘇 鎮(zhèn)江,212003;3.香港大學深圳醫(yī)院 呼吸危重癥科,廣東 深圳,518048)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來,胃癌切除術后病死率有所下降,但胃癌總體預后仍然較差,根治性切除術仍是治愈胃癌的手段之一[2]。胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生率可達24.7%,顯著降低了患者術后生存率[3]。肌少癥是一種與年齡相關,以進行性、全身廣泛性骨骼肌質量減少和功能下降為特征的綜合征[4]。肌少癥與包括胃癌在內(nèi)的多種癌癥的預后不良密切相關。因此,早期發(fā)現(xiàn)、識別和干預肌少癥患者,可改善患者臨床預后。但有研究[5]表明,肌少癥與癌癥患者的術后并發(fā)癥以及生存率無顯著相關性。因此,需要進一步前瞻性研究證實肌少癥與癌癥患者預后的相關性。本研究根據(jù)最新亞洲肌少癥工作組(AWGS)的診斷標準,比較非肌少癥與肌少癥胃癌患者的臨床特征,分析根治性切除術后早期并發(fā)癥的相關危險因素,探討肌少癥對胃癌患者臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月—2022年8月在江蘇大學附屬人民醫(yī)院胃腸外科行手術的胃癌患者189例為研究對象,根據(jù)2019年AWGS推薦肌少癥診斷標準分為肌少癥組41例和非肌少癥組148例。納入標準：年齡為18～80歲者,性別不限;術前病理明確診斷為胃癌者;對本研究知情了解,并簽字同意參與者。排除標準：同時合并其他惡性腫瘤者;未行根治性胃切除術者;入院前已行放化療或免疫治療者;術前30 d內(nèi)未在江蘇大學附屬人民醫(yī)院行腹部計算機斷層掃描(CT)檢查者。本研究已取得江蘇大學附屬人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集：前瞻性收集患者圍術期數(shù)據(jù)。① 術前臨床基本信息,包括患者性別、年齡、體質量指數(shù)(BMI)、查爾森合并癥指數(shù)(CCI)、腹部手術史、C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白、血清白蛋白、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR);② 手術及病理資料,包括患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術時間、手術方式、術中輸血量、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分化程度、病理學(pTNM)分期;③ 術后早期臨床結局,包括患者術后住院時間、住院費用、術后30 d內(nèi)再入院率和術后早期并發(fā)癥[6]。本研究采用Clavien-Dindo classication 分級對術后早期并發(fā)癥進行評估和分類,術后早期并發(fā)癥定義為Ⅱ類及以上并發(fā)癥[7]。

1.2.2 營養(yǎng)風險篩查：入院后24 h內(nèi),對患者進行常規(guī)NRS-2002營養(yǎng)風險篩查[8],并登記分值。評價指標包括BMI、近期體質量變化、食物攝入變化、疾病嚴重程度和年齡共5個方面內(nèi)容。疾病嚴重程度評分、營養(yǎng)狀態(tài)受損評分及年齡評分相加即為NRS-2002總評分。若NRS-2002總評分≥3分,表明患者存在營養(yǎng)不良風險[8]。

1.2.3 基于CT的機體成分分析：根據(jù)術前腹部CT圖像,采用SliceOmatic v5.0軟件,根據(jù)骨骼肌CT閾值-29～150 HU,皮下脂肪CT閾值-190～-30 HU,肌間脂肪CT閾值-190～-30 HU,內(nèi)臟脂肪CT閾值-150～-50 HU[9],分別計算第三腰椎(L3)骨骼肌、皮下脂肪、肌間脂肪和內(nèi)臟脂肪的面積。將骨骼肌面積(包括腹直肌、內(nèi)外斜肌、腹橫肌、腰大肌、腰方肌和豎脊肌)除以身高的平方,計算L3骨骼肌指數(shù)(SMI)。

1.2.4 肌肉力量與軀體功能評估：采用握力評估肌肉力量,采用彈簧式測力器(EH101,Camry,廣東省,中國)在站立位下伸肘測量握力,慣用手進行2次試驗,記錄最大讀數(shù),以公斤(kg)為單位表示,精確到0.1 kg以內(nèi)。采用6米步行、5次起坐試驗評估軀體功能。試驗進行2次,記錄平均值。

1.2.5 肌少癥的診斷標準：根據(jù)2019年AWGS推薦肌少癥診斷標準。① 低骨骼肌含量,L3SMI：男性≤40.8 cm2/m2,女性≤34.9 cm2/m2。② 低肌肉力量,握力：男性<28.0 kg,女性<18.0 kg。③ 低軀體功能,5次起坐時間≥12 s 或6米步行速度<1 m/s。同時滿足①和②或③即診斷為肌少癥[10]。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 一般臨床特征

189患者中,男130例(68.8%),女59例(31.2%);中位年齡為68(60.0,71.5)歲;平均BMI為(23.41±3.67) kg/m2。依據(jù)2019年AWGS推薦肌少癥診斷標準,41例(21.7%)患者為肌少癥(肌少癥組),其中男28例,女13例。肌少癥組L3SMI(P<0.001)、握力(P=0.001)、6米步行速度(P=0.006)、5次起坐時間(P<0.001)均降低。根據(jù)NRS-2002≥3分為有營養(yǎng)不良風險,122例(64.6%)胃癌患者存在營養(yǎng)不良風險,其中36例(29.5%)患者合并肌少癥,有營養(yǎng)不良風險的胃癌患者的肌少癥發(fā)生率高于無營養(yǎng)不良風險者,差異有統(tǒng)計學意義(87.8%、58.1%,P<0.001)。與非肌少癥組相比,肌少癥組患者年齡、CCI、CRP水平以及ASA評分較高,而BMI、白蛋白水平以及血紅蛋白水平較低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01或P<0.001),見表1。

表1 患者一般臨床特征

2.2 肌少癥對胃癌患者主要和次要臨床結局的影響

根據(jù)Clavien-Dindo classication分級,37例(19.6%)患者出現(xiàn)了Ⅱ類及以上術后并發(fā)癥,其中包括29例(15.3%)Ⅱ類并發(fā)癥,6例(3.2%)Ⅲ類并發(fā)癥,以及2例(1.1%)Ⅳ類并發(fā)癥。肌少癥組患者術后早期并發(fā)癥發(fā)生率高于非肌少癥組,差異有統(tǒng)計學意義(36.6%、14.9%,P=0.002)。肌少癥組肺部感染的發(fā)生率高于非肌少癥組,差異有統(tǒng)計學意義(24.4%、6.8%,P=0.003);2組腹腔感染、尿路感染、胰瘺、出血、腸梗阻、吻合口瘺、胃癱、吻合口狹窄等并發(fā)癥比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在次要結局指標中,肌少癥組患者的術后住院時間長于非肌少癥組,總住院費用高于非肌少癥組,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007、0.015),見表2。

表2 肌少癥對胃癌患者主要和次要臨床結局的影響[n(%)]

2.3 術后并發(fā)癥單因素與多因素分析

單因素分析顯示,NRS-2002≥3分(P=0.050)、肌少癥(P=0.002)、手術時間(P<0.001)以及術中輸血量≥400 mL(P=0.007)是術后早期并發(fā)癥的危險因素(P<0.05)。將P<0.1的因素納入二元Logistic回歸分析,結果顯示肌少癥(OR=3.100,P=0.011)以及手術時間(OR=1.011,P=0.001)是胃癌術后早期并發(fā)癥的獨立危險因素,見表3。

3 討 論

肌少癥是一種進行性、全身性骨骼肌疾病,對患者日常活動及術后康復產(chǎn)生負面影響[4]。根據(jù)發(fā)病原因不同,可分為原發(fā)性肌少癥和繼發(fā)性肌少癥,前者主要是由年齡老化引起,后者通常由活動缺乏、營養(yǎng)不良或慢性消耗性疾病(如癌癥)引起。研究[11]報道,胃癌患者肌少癥發(fā)生率為6.8%～44.8%,本研究中肌少癥發(fā)生率為21.7%,與該報道基本一致。胃癌患者易出現(xiàn)肌少癥的危險因素包括：① 胃癌多發(fā)生于中老年人,隨著年齡增大,易出現(xiàn)骨骼肌質量和功能下降。本研究中,胃癌患者的中位年齡為68歲,肌少癥組患者的中位年齡顯著高于非肌少癥組(P=0.026)。② 胃癌患者易出現(xiàn)惡心嘔吐、早飽以及腹痛腹脹等消化道癥狀,引起進食減少或消化不良,從而導致營養(yǎng)流失,導致肌少癥的發(fā)生。本研究中,有營養(yǎng)不良風險患者的肌少癥發(fā)生率顯著高于無營養(yǎng)不良風險者(P<0.001)。此外,肌少癥組患者相關營養(yǎng)指標如BMI、白蛋白水平等也顯著低于非肌少癥組。③ 腫瘤代謝活動產(chǎn)生的炎癥介質會導致全身炎癥反應,進而促使骨骼肌萎縮[12]。本研究中,肌少癥組患者CRP水平顯著高于非肌少癥組(P<0.05),進一步表明炎癥因素與骨骼肌流失密切相關。

既往AWGS和歐洲老年人肌少癥工作組推薦使用雙能X線吸收法(DXA)或多頻生物電阻抗(BIA)的方法測量骨骼肌質量[10,13],現(xiàn)在使用CT評估肌少癥已經(jīng)被越來越多的人接受[14]。通過CT測量的L3骨骼肌面積可以代表全身骨骼肌質量,已被廣泛應用于癌癥患者肌少癥評估[14]。但目前L3SMI的截斷值還沒有統(tǒng)一標準。L3SMI的閾值取決于被研究人群的特征,如年齡、國家和種族等。相關研究[15]表明,適合中國人的L3SMI的截斷值是男性為40.8 cm2/m2,女性為34.9 cm2/m2,該數(shù)值在胃癌研究領域已得到廣泛應用。本研究基于CT評估了患者的骨骼肌質量,且根據(jù)握力評估了患者的骨骼肌力量,根據(jù)6米步行速度和5次起坐時間評估了患者的軀體功能。既往研究[16]中,僅以低骨骼肌質量來代替肌少癥,缺少骨骼肌力量或軀體功能的評估,可能存在不足。

骨骼肌是人體重要的氨基酸庫,且骨骼肌細胞中含有大量的超氧化物歧化酶和谷胱甘肽還原酶,有利于加速清除組織中的自由基[17]。胃癌患者手術后機體發(fā)生應激,釋放大量炎癥因子和自由基,延長了患者的病程。此外,骨骼肌力量是維持人體日?；顒蛹吧眢w功能必不可少的組成要素之一。當胃癌患者術前合并肌少癥時,骨骼肌力量明顯下降,術后活動及康復訓練受到限制,術后臥床時間延長,增加了患者罹患呼吸道并發(fā)癥[18]及下肢深靜脈血栓的風險。因此,術前肌少癥可顯著增加術后早期并發(fā)癥的風險。本研究中,與非肌少癥組相比,肌少癥組胃癌患者發(fā)生營養(yǎng)不良及術后早期并發(fā)癥的風險明顯提升。與既往研究[19]結果一致,肌少癥可顯著增加胃癌患者術后住院時間(P=0.007)及住院費用(P=0.015)。此外,肌少癥是胃癌患者術后并發(fā)癥的獨立危險因素(OR=3.100,P=0.011)。本研究存在一定不足：首先,本研究是一項單中心研究,樣本量相對較小,未來還需進行大規(guī)模、多中心的研究進一步驗證;其次,歐洲老年人肌肉減少癥工作組將肌少癥進一步分為“肌少癥”和“重度減少癥”,受限于患者的數(shù)量,本研究沒有根據(jù)肌少癥的嚴重程度對臨床結局進行亞組分析;最后,本研究的隨訪時間較短,暫無患者的生存數(shù)據(jù),未來將進一步評估肌少癥對胃癌患者術后長期預后的影響。

綜上所述,早期識別肌少癥患者,并給予營養(yǎng)支持以及運動干預[20],可減少其術后并發(fā)癥,改善術后早期臨床預后。