老年胃癌患者衰弱和營養風險與術后肺部感染的相關性研究

蘇紅霞,顏琬華

(濱州醫學院,山東 濱州,256603)

隨著外科手術技術的進步,胃癌根治術的有效性及安全性大大提高,越來越多的老年胃癌患者能夠接受手術治療[1-2]。老年患者生理功能減退,加之手術損傷、應激等因素導致患者機體免疫力降低,術后更易發生肺部感染[3-4]。若能在術前準確識別高危患者并及時給予干預,則對改善老年胃癌患者預后具有重要的意義。研究[5-6]表明,老年胃癌患者常伴有高營養風險。研究[7]顯示,老年手術患者衰弱的發生率高,而衰弱和高營養風險均可增加機體的易損性和不良結局的易感性[8]。本研究擬在老年胃癌患者限期手術前評估其衰弱和營養風險狀況,探討衰弱聯合營養風險評估對老年胃癌患者術后肺部感染的預測價值,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年9月濱州醫學院附屬醫院胃腸外科行限期手術的老年胃癌患者217例。納入標準：① 年齡≥60歲者;② 有病理學診斷依據且確診為胃癌者;③ 自愿簽署知情同意書參加本研究者。排除標準：① 晚期胃癌者(腹腔廣泛轉移、遠處器官轉移);② 存在認知功能障礙者;③ 合并嚴重心、肝、腎功能障礙而不能配合評估的患者;④ 伴有甲狀腺功能低下、帕金森病及腦卒中患者,或因服用藥物產生衰弱癥狀者。本研究已獲得醫院倫理委員會審核批準(KYLL-2022-98)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料及臨床特征：通過臨床信息管理系統(Cis)收集患者的一般資料及臨床特征,包括性別、年齡、經濟收入、吸煙史、體質量指數(BMI)、有無基礎疾病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病)、日常生活活動能力(ADL)評定量表、合并疾病種類、術前白蛋白及球蛋白和血紅蛋白水平、術前心功能、手術類型、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、腫瘤TNM分期等。

1.2.2 衰弱評估：在患者入院24 h內采用Fried衰弱表型量表[9]對納入的胃癌患者進行衰弱評估。① 不明原因的體質量下降。過去1年內非有意的體質量減輕≥4.54 kg或體質量下降≥5%。② 活動減少。采用明達休閑時間活動問卷(MLTA)收集患者過去1周的活動量,男性<383 kcal/周(約散步2.5 h/周)、女性<270 kcal/周(約散步2 h/周)為體力活動減少。③ 自述疲乏。采用流調用抑郁自評量表(CES-D)中“我感到做什么事都很吃力”“我提不起勁來做事”這2個條目,根據過去1周內出現的頻次進行評定。④ 握力下降。采用握力器測量3次患者雙手的握力,取平均值,結合性別和BMI進行判斷。⑤ 行走速度慢。根據患者的身高以平時速度行走4.57 m所用時間進行判定。取值區間為0～5分,每項異常為1分,0分為正常,1～2分為衰弱前期,≥3分為衰弱。本研究將正常及衰弱前期統一為非衰弱患者[10]。

1.2.3 營養風險評估：在患者入院24 h內采用營養風險篩查(NRS 2002)評估工具[11]對納入的胃癌患者進行營養風險評估。① 營養狀況評分(0～3分);② 疾病狀態評分(0～3分);③ 患者年齡≥70歲,總分再加1分。取值區間為0～7分,總評分<3分為無營養風險,總評分≥3分為存在營養風險。

1.2.4 結局指標：在患者術后住院期間追蹤觀察并記錄術后肺部感染發生情況。肺部感染的診斷標準參照衛生部頒發的《醫院感染診斷標準(試行)》[12],指患者術后出現體溫≥38.0 ℃并持續24 h以上,伴咳嗽、咳痰、肺部出現濕啰音,胸部影像學檢查出現片狀影或浸潤影。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 研究對象的一般特征

本研究共納入217例患者,其中男165例,女52例,年齡(67.33±5.80)歲,BMI為(23.07±3.24) kg/m2;腹腔鏡手術182例,開腹手術35例;NRS 2002評分<3分者111例(51.15%),≥3分者106例(48.85%);無衰弱者145例(66.82%),衰弱者72例(33.18%)。根據術后肺部感染發生情況分為感染組42例和非感染組175例,2組患者一般資料見表1。

表1 2組患者一般資料比較(n=217)

2.2 衰弱和營養風險與術后肺部感染的關系

在納入的217例老年胃癌患者中,有42例發生了肺部感染,在同等營養風險(NRS 2002評分≥3分)情況下,衰弱患者術后肺部感染的發生率高于非衰弱患者,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同營養風險評分及衰弱患者術后肺部感染發生情況比較(n=217)

2.3 老年胃癌患者術后肺部感染影響因素的Logistic回歸分析

分析衰弱、營養與并發癥的關系,以衰弱(非衰弱=0,衰弱=1)、營養(無營養風險=0,有營養風險=1)為自變量,以術后并發癥(否=0,是=1)為因變量,進行Logistic回歸分析。結果顯示,衰弱[OR=3.782,95%CI：1.687～8.476,P=0.001]和營養[OR=2.785,95%CI：1.142～6.791,P=0.024]均與肺部感染發生風險相關。在校正年齡、手術類型、ADL、白蛋白等混雜因素后,營養對術后肺部感染的影響無統計學意義(P>0.05),而衰弱仍是老年胃癌術后肺部感染的獨立影響因素[OR=3.628,95%CI：1.528～8.611,P=0.003]。見表3。

表3 老年胃癌患者術后發生肺部感染的Logistic回歸分析(n=217)

2.4 衰弱評估、營養風險評分以及二者聯合應用對老年胃癌患者術后肺部感染的預測價值

繪制衰弱、營養風險及二者聯合預測老年胃癌患者術后肺部感染的ROC曲線,結果顯示,衰弱聯合營養風險預測術后肺部感染的AUC為0.834(95%CI：0.769～0.899),當約登指數最大為0.563時,其靈敏度為67.9%,特異度為88.4%;衰弱預測術后肺部感染的AUC為0.763(95%CI：0.685～0.841),當約登指數最大為0.497時,其靈敏度為67.9%,特異度為81.9%;營養風險預測術后肺部感染的AUC為0.737(95%CI：0.656～0.818),當約登指數最大為0.430時,其靈敏度為82.1%,特異度為60.9%。二者聯合應用與單獨應用衰弱的AUC差值為0.071,差異有統計學意義(Z=3.144,P=0.001 7);二者聯合應用與單應用營養風險評分的AUC差值為0.097,差異有統計學意義(Z=3.233,P=0.001 2)。見圖1。

3 討 論

老年胃癌患者術前受長期的腫瘤消耗、營養攝入和吸收不足、術后禁食、手術創傷等應激因素影響,導致營養風險的發生率高達40%～80%[13-14]。衰弱是因老年人生理儲備功能減退和多系統失調,機體應激耐受力下降,對不良結局易感性增強的臨床綜合征[15]。相關研究[16-17]證實,術前衰弱或存在營養風險的老年人,其術后并發癥發生風險增高,死亡率增加。本研究共納入217例胃癌患者,衰弱和高營養風險發生率分別為33.18%(72/217)和48.85%(106/217),與既往研究[18-19]結果相似,證實老年胃癌患者常存在衰弱和營養不良狀況。本研究結果顯示,在同等營養風險下,評估為衰弱(≥3分)的老年胃癌患者術后肺部感染的發生率高于非衰弱患者,差異有統計學意義(P<0.01);當存在營養風險(NRS 2002≥3分)合并衰弱(≥3分)時,術后發生肺部感染的風險顯著增高(P<0.01)。WILSON J M等[20]在一項回顧性隊列研究中發現,術前衰弱合并營養不良的老年髖關節術后患者,其并發癥發生風險高于單獨衰弱或營養不良者,短期并發癥發生率為70%,死亡率達25%。SCHWARTZ A M等[21]研究顯示,膝關節置換術后并發癥發生率和30 d內死亡率在衰弱/營養不良隊列中最高。本研究還發現,在校正年齡、手術類型、ADL、白蛋白等混雜因素后,營養風險(NRS 2002評分≥3)不再與術后肺部感染相關(P>0.05),而衰弱仍是老年胃癌患者術后肺部感染的獨立影響因素(P<0.05),術前評估衰弱的老年胃癌患者術后發生肺部感染的風險是非衰弱患者的3.628倍。CHEN F F等[22]在一項關于預測胃癌術后并發癥的前瞻性隊列研究中發現,在不考慮衰弱的情況下,營養風險是胃癌術后并發癥的影響因素,但在校正衰弱等因素后,營養風險未保留在預測模型中,而衰弱仍然是術后并發癥的重要預測指標,表明與營養風險相比,衰弱與術后肺部感染發生的相關性更大,原因可能為衰弱是反映老年人整體狀況的評價指標,而營養是導致衰弱的影響因素之一,與衰弱的發生率密切相關,二者存在一定的協同關聯。衰弱增加了老年患者術后并發癥的發生風險[23],早期常規衰弱和營養風險篩查結合多學科協同策略優化圍手術期醫療和護理管理,可有效改善術后不良結局。

NRS 2002是歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)[24]及中華醫學會腸外腸內營養學分會在《中國老年患者腸外腸內營養應用指南(2020)》中推薦的腹部手術患者術前營養篩查工具[25],是目前臨床上判斷手術手風險和預測術后并發癥的常用方法。然而,術后肺部感染的發生除了受營養因素影響外,還受年齡、機體生理功能狀況、應激耐受能力及激素、心理水平等綜合因素的影響,因此營養風險對老年術后肺部感染的預測仍有一定的局限性[26]。SCHWARTZ A M等[21]指出,衰弱與其他評分系統協同使用可增加其預測效能。本研究結果顯示,衰弱評估、營養風險評分及二者聯合預測老年胃癌患者術后肺部感染的AUC分別為0.763(95%CI：0.685～0.841)、0.737(95%CI：0.656～0.818)、0.834(95%CI：0.769～0.899);采用Z檢驗比較聯合應用與單獨應用衰弱、營養風險評估工具發現,預測效能的差異也有統計學意義(P<0.01)。由此可見,衰弱聯合營養風險評分對老年胃癌患者術后肺部感染的預測效能優于單獨應用。PHEN H M等[27]在一項回顧性隊列研究中證實,采用改良衰弱指數(mFI)和營養不良共同預測下肢骨折患者術后并發癥發生風險高于單獨應用衰弱或營養不良。WILSON J M等[20]研究也得出衰弱和低蛋白血癥結合可增加對全髖關節置換術后并發癥和死亡率的預測效能。由此可見,衰弱和營養風險同時存在時增加了術后并發癥的發生風險。

本研究的局限性：① 本研究僅將住院期間發生的短期并發癥作為結局指標,未對出院后長期不良健康結局進行隨訪研究,研究結果可能低估了一些并發癥的發生率;② 本研究為單中心研究,可能存在選擇偏倚,有待于后續研究中逐步完善。

綜上所述,衰弱是老年胃癌患者術后肺部感染的獨立危險因素,衰弱評估對老年胃癌患者術后肺部感染預測效能優于營養風險評分。在營養風險評估的基礎上,聯合衰弱評估可顯著提高對老年胃癌患者術后并發癥的預測效能。