甘油三酯-葡萄糖指數與中度重癥及重癥急性胰腺炎并發急性腎損傷的相關性

廖小胖,鄒曉東,于 博,陳意飛,袁 莉,王 垚

(揚州大學附屬醫院,1．急診科,2．腎內科,江蘇 揚州,225100)

急性胰腺炎(AP)患者死亡的最重要因素是器官功能衰竭[1]。25%～59%的嚴重AP患者可發生腎衰竭或急性腎損傷(AKI)[2]。AP合并AKI的原因是多方面的,包括低血容量、腎微循環障礙、組織水腫和腹腔高壓等[3]。近年來,胰島素抵抗(IR)在AP合并AKI中的作用日益受到關注。IR主要特征為胰島素劑量-反應曲線向高胰島素濃度方向的偏移。IR與動脈粥樣硬化的發生、心血管風險和慢性腎臟病的進展高度相關。IR可能參與了AP的發展,將有助于臨床醫生早期評估AP的嚴重程度[4]?；诳崭垢视腿?TG)和空腹血糖(FBG)計算的甘油三酯-葡萄糖(TyG)指數是評價患者IR的新指標[5]。本研究探討TyG指數對中度重癥及重癥急性胰腺炎(MS-SAP)并發AKI的影響,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入揚州大學附屬醫院2018年1月—2022年7月診斷為MS-SAP的患者共161例,根據《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南(2012)》[6]相關標準,將75例發生AKI的患者設為AKI組,86例未發生AKI的患者設為無AKI組。本研究獲得揚州大學附屬醫院倫理委員會審批通過(審批號：2022-YKL10-008),本研究符合《赫爾基辛宣言》的倫理實施原則。

1.2 納入及排除標準

納入標準：(1) 根據《中國急性胰腺炎診治指南》[7]診斷胰腺炎,至少符合以下3項特征中的2項。① 急性、劇烈且持續的中上腹痛,向背部放射者;② 血清淀粉酶/脂肪酶至少高于正常上限值的3倍者;③ 腹部超聲、計算機斷層掃描或核磁共振成像表現為AP影像學特征者。(2) 根據修訂的2012亞特蘭大分類標準(RAC分級)篩選中度重癥及重癥急性胰腺炎患者[8]。① 中度重癥急性胰腺炎(MSAP),出現一過性器官功能障礙或局部并發癥(≤48 h)者;②重癥急性胰腺炎(SAP),器官功能障礙持續存在(>48 h)(基于改良Marshall評分系統)者。(3) 根據《KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南(2012)》[6]推薦,存在以下特征之一者即為AKI。① 48 h內血清肌酐(Scr)上升≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L);② Scr值在7 d內上升大于等于基礎值的1.5倍;③ 持續6 h以上尿量<0.5 mL/(kg·h)。排除標準：① 既往或入院前存在嚴重臟器功能不全者;② 入院前3個月內存在嚴重感染、免疫抑制疾病、血液系統疾病、腫瘤或嚴重創傷者;③ 妊娠或哺乳期女性;④ 臨床相關數據不全者。

1.3 資料收集

采集患者入院時一般臨床資料,包括年齡、性別、既往史(糖尿病史、高血壓病史、飲酒史、吸煙史)、實驗室指標[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、谷氨酸-丙酮酸轉氨酶(ALT)、血清葡萄糖(GLU)、高密度脂蛋白(HDL)、天門冬氨酸轉氨酶(AST)、低密度脂蛋白(LDL)、Scr、尿素(Urea)、白細胞(WBC)計數、C反應蛋白(CRP)、鈣離子、鎂離子]、入院時疾病嚴重程度評分[序貫器官衰竭評分(SOFA評分)、急性生理學與慢性健康狀況評價Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、胰腺炎嚴重程度評分(Ranson評分)]。計算TyG指數,公式為：ln[空腹甘油三酯(mg/dL)×空腹葡萄糖(mg/dL)/2]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 26.0對數據資料進行分析,對呈正態分布的數據資料采用獨立樣本t檢驗,非正態分布的數據采用秩和檢驗,結果以均值±標準差或中位數(四分位數間距)表示。兩連續變量間使用Pearson檢驗分析相關性。采用單因素及多因素Logistic回歸分析探討MS-SAP患者并發AKI的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 AKI組與無AKI組一般資料比較

AKI組與無AKI組的SOFA評分、Ranson評分及APACHE Ⅱ評分比較,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 AKI組和非AKI組一般資料比較

2.2 AKI組和無AKI組輔助檢查指標比較

與無AKI組相比,AKI組患者GLU、CRP、TG、TC、Scr、TyG指數水平升高,HDL和鈣離子水平降低,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 AKI組與非AKI組實驗室指標水平比較中位數(四分位數間距)]

2.3 TyG指數與臨床資料的相關性分析

Pearson相關性分析發現,TyG指數與合并糖尿病、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、TC、CRP、Scr呈正相關(P<0.05),與患者年齡、合并高血壓、HDL、ALT、AST、鎂離子、鈣離子呈負相關(P<0.05),與性別、吸煙史、飲酒史、Ranson評分、Urea、WBC、LDL無相關性(P>0.05),見表3。

表3 TyG指數與一般資料及實驗室指標的Pearson相關性分析

2.4 MS-SAP患者并發AKI的獨立危險因素分析

以MS-SAP患者是否并發AKI為因變量,以年齡、性別、是否患有糖尿病、高血壓和既往是否吸煙、飲酒以及TyG指數、GLU、ALT、AST、LDL、HDL、TG、TC、Scr、Urea、鈣離子、鎂離子、WBC、CRP、APACHEⅡ評分、SOFA評分、Ranson評分等作為自變量,進行單因素Logistic回歸分析。結果顯示,TyG指數、TG、HDL、AST、GLU、Scr、鈣離子、CRP、APACHE II評分、SOFA評分、Ranson評分是MS-SAP患者并發AKI的影響因素(P<0.05)。進一步選取單因素Logistic回歸分析中P<0.05的自變量進行多因素 Logistic 回歸分析,結果顯示TyG指數、SOFA評分是MS-SAP患者并發AKI的獨立影響因素(P<0.05),見表4。

表4 AKI影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

AP是急診科最為常見的胰腺疾病,可迅速引起各種局部和全身并發癥,例如全身炎癥反應綜合征、急性腎衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭等,其病死率因其嚴重程度而異,重癥AP患者的病死率達36%～50%[9-10]。腎臟是重癥AP最常見的受累臟器,AP主要是通過灌注不足、胰腺釋放有害物質(組胺、內毒素等)、炎癥介質釋放、血管效應及腹腔間隔室綜合征等影響腎臟,最終導致急性腎損傷的發生[11]。本研究發現,在重癥AP患者中,IR的評估指標TyG指數與AP并發AKI相關,這提示IR可能參與了重癥AP并發AKI的發生。

IR是一種復雜的全身性糖脂代謝紊亂,是以高胰島素血癥、高血糖和高脂血癥為特征的病理狀態。目前,臨床上診斷IR的“金標準”是高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗[12],但該方法的臨床應用受到時間長、成本高、復雜、侵入性等因素的限制。TyG指數具有簡單、方便、穩定性高等特點,可以作為識別IR的替代指標之一[13]。PARK J M等[14]證實了TyG指數是AP患者的獨立預后因素,可以作為SAP的預后評估指標。本研究對MSAP和SAP患者進行了回顧性分析,發現MS-SAP并發AKI患者TyG指數水平顯著升高,提示IR與MS-SAP并發AKI相關。

IR通過多種機制參與腎臟損害：① IR通過過度刺激交感神經系統活性,繼而上調腎素-血管緊張素系統活性,增強腎臟重吸收鈉的能力,使腎小球毛細血管壓力進一步升高,從而加劇腎臟損傷。② 胰島素敏感性受損與腎臟細胞代謝、系膜增生、腎臟肥厚及內皮細胞增加有關。細胞增殖、脂質和透明質酸鹽沉積在腎基質和內髓質中,進而引發腎臟損傷[15]。③ 胰島素在血管舒縮功能調節中發揮關鍵作用。研究[16]報道過量的胰島素分泌將導致內皮素1生成增多和一氧化氮生成減少,進而引起腎血管阻力增加,降低腎小球濾過率。當合并急性胰腺炎時,腎血管阻力在其持續性收縮過程中進一步增加,同時由于全身血液及腎內血液的重新分布,腎髓質的缺血、缺氧更為嚴重。本研究結果顯示,高水平TyG指數與MS-SAP患者并發AKI相關,進一步支持IR參與MS-SAP并發AKI的發病過程。本研究還發現,初始存在糖尿病的患者更容易發生AKI,IR是糖尿病的重要發病機制,進一步支持IR是參與MS-SAP并發AKI的可能機制之一。

本研究顯示,AKI組Scr水平較無AKI組顯著升高,但均在正常范圍,可能原因是MS-SAP患者并發AKI出現在AKI的早期,入組的合并AKI患者中,有15例入院時即存在AKI,這可能造成部分結果的偏倚;同時,不排除基礎腎功能狀態對并發AKI的影響。本研究結果還顯示,AKI組CRP、GLU、TG、TC水平升高,HDL、鈣離子水平降低,與高娜等[17]、YANG D L等[18]研究結果一致,證實了炎癥反應和血脂代謝紊亂等因素與AP并發AKI密切相關。高水平的CRP提示機體可能存在更嚴重的炎癥反應,炎癥的級聯放大效應將導致血液腎內分流,即腎臟的血液灌注從髓質分流到皮質,導致髓質灌注不足,最終引起腎臟損傷[19]。因此,臨床工作中需密切關注AP患者炎癥指標和糖脂水平,盡早干預以降低腎臟損傷的風險。

本研究存在一定的局限性：① 本研究是單中心、小樣本回顧性研究,很難完全闡明TyG指數與MS-SAP患者相關AKI發病率的因果關系。② GLU和TG水平僅在入院時測定,通過動態監測TyG指數對AKI的影響可以進一步了解胰腺外分泌功能受損與腎臟損傷的相關性。③ 由于缺乏與穩態模型胰島素抵抗指數或高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗的比較,支持TyG指數預測AKI發生的證據水平降低。

綜上所述,高水平的TyG指數是MS-SAP患者并發AKI的影響因素之一,臨床醫師應盡早根據AP患者病情的嚴重程度制訂干預方式與治療強度,阻止AP向AKI發展,改善患者預后。