三種不同動灸手法激發變應性鼻炎患者熱敏灸感效率與灸效相關性研究*

張 政，熊 俊,2，李 軍，周小紅，廖 凱，徐玲玲，華芳慧，2△

（1.江西中醫藥大學附屬醫院，江西 南昌 330006；2.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004）

變應性鼻炎（allergicrhinitis, AR），即過敏性鼻炎，是機體接觸變應原后主要由ⅠgE介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。AR 是針灸優勢病種之一，早在2015 年中國針灸學會發布AR 的針灸臨床循證實踐指南，明確指出針灸治療AR 具有獨特優勢和安全性[2]。美國AR 臨床實踐指南也將針灸療法推薦為AR 的有效治療措施[3]。在諸多針灸治療方法中，熱敏灸因療效顯著、依從性高，適合長期干預的特點，受到AR患者的青睞[4]。

在針灸臨床循證實踐指南中，熱敏灸屬于B 級推薦[2]。熱敏灸取得療效的關鍵是激發熱敏灸感、找準熱敏灸穴位[5]。激發熱敏灸感的手法主要有回旋灸、雀啄灸、擺動灸、循經往返灸、溫和灸等[6]。課題組在臨床實踐中發現，動態探感施灸更易激發經氣感傳，使穴位熱敏化。然而，不同動灸手法所激發的熱敏灸感效率及灸效之間是否存在差異是值得研究的臨床問題。因此，本研究旨在通過觀察對AR 患者施灸，探索三種動灸手法與熱敏灸感激發效率、灸效之間的差異，探討其相關性，為熱敏灸治療AR 提供科學指導和新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年12 月至2021 年6 月于江西中醫藥大學附屬醫院針灸過敏性鼻炎科門診招募的AR患者，共90 例。采用隨機數字表法，按1∶1∶1 的比例分為回旋灸組、雀啄灸組和循經往返灸組各30 例。三組患者年齡、性別、病程、治療前積分等一般情況比較均沒有統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較（f，± s）

表1 三組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別回旋灸組雀啄灸組循經往返灸組病程（年）性別男13 15 12 RQLQ 評分70.36±4.63 68.93±4.28 69.45±3.18例數30 30 30女6～10 17 15 18 1～5 11 13 10 7 8 9≧10 12 10 11年齡（歲）38.20±6.90 37.35±7.2 39.40±6.31 TNSS評分9.12±1.51 8.48±2.05 8.96±2.36

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷 參照2015年中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的《變應性鼻炎診斷和治療指南》[7]：①癥狀：陣發性噴嚏、流清水樣涕、鼻癢和鼻塞，這些癥狀出現2 個或2 個以上，且每天會持續或累計達到1 小時以上；或同時出現眼癢、眼紅、流淚和灼熱感等有眼部癥狀；嚴重患者也可兼見喘息、咳嗽、氣急和胸悶等。②體征：雙側鼻粘膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔內水樣分泌物；或伴見有眼結膜充血，水腫等。③變應原檢測：皮膚試驗，主要包括皮膚點刺試驗（skin prick test,SPT）和皮內試驗，血液檢查包括血清總Ⅰg E 檢測和特異性Ⅰg E 檢測；至少出現一種變應原SPT 和（或）血清特性Ⅰg E 陽性。同時也可以進行鼻激發試驗以幫助診斷。

1.2.2 中醫診斷 參照2012年國家中醫藥管理局頒布的中醫病證診斷療效標準[8]：以陣發性鼻癢，連續噴嚏，鼻塞，鼻涕清稀量多為主要癥狀。伴有失嗅、眼癢，咽喉癢等癥；起病迅速。癥狀一般持續數分鐘至數十分鐘。間歇期無噴嚏及鼻塞。可并發蕁麻疹、哮喘等病；常因接觸花粉、煙塵、化學氣體等致敏物質而發病，有時環境溫度變化亦可誘發；鼻腔檢查粘膜多為蒼白，少數充血，鼻甲腫脹。發作時有較多清稀分泌物；有條件時做鼻分泌物涂片檢查、變應原皮試、血清或鼻分泌物ⅠgE檢查等，有助明確診斷。

1.3 納入標準①年齡18～65 歲，男女不限；②符合上述診斷標準；③病程≥1 年，且2 周內沒有急性發作；④患者自愿受試，神志正常，行為配合，言語清晰，能正確表達灸感；⑤同意簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并感染性副鼻竇炎，中耳炎及其他呼吸道感染者；②鼻息肉或嚴重的鼻中隔偏曲者；③未能明確過敏原的其他類型鼻炎的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者以及嚴重精神障礙患者；⑥2周內未使用腎上腺皮質類激素等抗過敏藥物。

1.5 脫落與剔除標準①受試者不愿意繼續進行臨床試驗，提出退出臨床試驗；②出現嚴重不良事件或嚴重不良反應者；③病情惡化必須采取緊急處理措施者；④受試者在臨床試驗過程中出現嚴重的并發癥、合并癥，不宜繼續進行試驗者。

1.6 干預方法

1.6.1 雀啄灸組 探查范圍及穴區：以上印堂、神庭、迎香穴等高發穴區構成的區域為探查范圍。操作：患者取仰臥位，充分暴露鼻部，采用艾條規格為直徑22 mm，長度120 mm（江西中醫藥大學附屬醫院生產，批準文號：贛藥制字Z20090358）；用點燃的艾條在以上穴區附近距離皮膚2～3㎝，像鳥雀啄食一樣，一上一下。當患者感受到艾熱發生透熱、擴熱、傳熱、局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱和非熱覺中一種及一種以上灸感者，即為發生穴位熱敏現象[5]。當熱敏灸感激發后，繼續施以施雀啄灸。每組每次均在灸感最強的熱敏穴位定點施雀啄灸，以熱敏灸感消失為度。詳細記錄每位受試者出現的熱敏灸感類型、激發時間、持續時間和感傳。時間超過60min 者灸至60min 則停止。每日1 次，連續治療10 次為一療程，共治療2 個療程。

1.6.2 回旋灸組 用點燃的艾條在以上穴區附近距離皮膚3㎝左右平行往復回旋施灸，當患者感受到艾熱發生透熱、擴熱、傳熱、局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱和非熱覺中一種及一種以上灸感者，即為發生穴位熱敏現象。當熱敏灸感激發后，繼續施以回旋灸。每組每次均在灸感最強的熱敏穴位定點施回旋灸，以熱敏灸感消失為度。詳細記錄每位受試者出現的熱敏灸感類型、激發時間、持續時間和感傳。治療時間和療程同上。

1.6.3 循經往返灸組 探查手法改為循經往返灸，距施灸部位2～3㎝，沿著陽明經、督脈在面部循行路線做往返動作。順著人體經脈方向循環往返勻速移動的施灸，以患者感覺施灸路線溫熱潮紅為宜，當確定灸感最強的熱敏穴位后定點施溫和灸。治療時間和療程同上。

1.7 觀察指標 熱敏灸灸效通過鼻癥狀體征評分標準（TNSS）和鼻結膜炎生存（RQLQ）評分體現。熱敏灸感效率通過灸感出現時間、持續時間、灸感類型體現。

1.7.1 灸感出現時間指的是各組動灸手法在探查時，所激發出的熱敏灸感最開始出現的時間；灸感持續時間指的是熱敏灸感最開始出現到結束時所持續的時間；灸感類型是根據《熱敏灸實用讀本》[5]定義的六類灸感。

1.7.2 灸效指標：①鼻癥狀體征評分標準（TNSS）[9]：鼻癥狀評分表主要評價指標包括鼻塞、鼻癢、噴嚏和流涕四項目，醫生根據患者臨床治療后的反饋，采用四分法，將癥狀嚴重程度按0～3 分進行評價并記錄。②鼻結膜炎生存（RQLQ）評分[10]：記錄因為過敏性鼻炎而出現的活動受限、影響睡眠的情況、生活中碰到的其它實際問題、鼻部和非鼻部癥狀、眼睛部分的癥狀、患者情緒等7 個方面，總共28 個問題，根據程度輕重分為7 個等級，計分為0～6 分，總分越高說明生存質量受過敏性鼻炎影響越嚴重。

1.7.3 療效標準 根據變應性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004 年，蘭州），以鼻部體征、鼻部分癥狀評估為指標制定療效評定標準，癥狀和體征總分改善百分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%；≥95%為臨床治愈；66%～95%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效。

1.8 統計學分析 采用SPSS28.0 統計分析軟件處理。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，計量資料組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q-檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；療效組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05 為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 灸感出現時間及持續時間比較 三組患者灸感出現時間采用單因素方法分析，F=19.73，P＜0.05，說明有統計學。兩兩比較發現，雀啄灸組的灸感出現時間較回旋灸組和循經往返灸組更早。三組患者灸感持續時間采用單因素方法分析，F=47.19，P＜0.01，說明有統計學。兩兩比較發現，雀啄灸組的灸感持續時間較回旋灸組和循經往返灸組更長。見表2

表2 三組患者灸感出現時間及持續時間比較（± s，分）

表2 三組患者灸感出現時間及持續時間比較（± s，分）

灸感持續時間32.97±2.14 38.56±3.17 31.69±3.29組別回旋灸組雀啄灸組循經往返灸組例數30 30 30灸感出現時間5.90±1.20 4.60±1.34 6.63±1.26

2.2 灸感類型構成比較30 例回旋灸組患者，出現灸感次數有52 次，其中透熱7 次、擴熱12 次、傳熱5 次、遠部熱4 次、深部熱5 次以及非熱覺19 次；30 例雀啄灸組患者，出現灸感次數有55 次，其中透熱9 次、擴熱9 次、傳熱6 次、遠部熱6 次、深部熱9 次以及非熱覺16 次；30 例循經往返灸組患者，出現灸感次數有48 次，其中透熱10 次、擴熱10 次、傳熱5 次、遠部熱3次、深部熱6 次以及非熱覺14 次。經比較，三組沒有統計學意義（P＞0.05），說明三組灸感類型沒有差異。見表3。

表3 三組患者灸感類型構成比較（次，n）

2.3 TNSS 評分比較 三組患者治療TNSS 評分比較采用單因素方法分析，F=18.89，P＜0.05，說明有統計學。兩兩比較發現，雀啄灸組癥狀體征評分評分更低，回旋灸組和循經往返灸組沒有差異。見表4。

表4 三組患者治療前后TNSS評分比較（± s，分）

表4 三組患者治療前后TNSS評分比較（± s，分）

治療后5.42±1.25 4.23±0.79 5.84±1.06組別回旋灸組雀啄灸組循經往返灸組例數30 30 30治療前9.12±1.51 8.48±2.05 8.96±2.36

2.4 RQLQ 評分比較 三組患者治療RQLQ 評分比較采用單因素方法分析，F=10.52，P＜0.05，說明有統計學。兩兩比較發現，雀啄灸組RQLQ 評分更低，回旋灸組和循經往返灸組沒有差異。見表5

表5 三組患者治療前后RQLQ 評分比較（± s，分）

表5 三組患者治療前后RQLQ 評分比較（± s，分）

治療后48.82±2.73 45.13±2.81 47.33±3.74組別回旋灸組雀啄灸組循經往返灸組例數30 30 30治療前70.36±4.63 68.93±4.28 69.45±3.18

2.5 臨床療效比較 回旋灸組愈顯率為86.67%，雀啄灸組愈顯率為93.33%，循經往返灸組愈顯率為86.67%。雀啄灸組的愈顯率高于回旋灸組、循經往返灸組（P＜0.05）。見表6。

表6 三組患者臨床療效比較（f，P）

3 討論

AR是臨床常見病、多發病，是由于機體對外界某些過敏原敏感性增高，導致鼻粘膜變態反應。AR 影響著全世界10%～20%的人口，已成為全球性的健康問題[11]。該病導致勞動效率下降，每年在歐盟國家造成300 億～500 億歐元的經濟損失。我國自2005年首次開展成人AR 全國流行病學調查后，2011 年再次開展了全國18 個中心城市電話問卷調查，結果顯示國內成人AR 的自報患病率已從2005 年的11.1%上升到17.6%。目前，現代醫學治療AR 以藥物治療、免疫療法及手術治療為主，其中手術治療因證據不足且患者接受困難，故而藥物治療是改善AR 癥狀的主流方法。但是藥物治療存在諸多副作用。如口服抗組胺藥有口干、眼干、尿潴留、便秘和心動過速[12]。鼻內皮質類固醇（ⅠNCSs）鼻腔干燥、灼痛、刺痛、血性分泌物和鼻出血等[13]。因此，研究者長期致力于尋求更為有效、安全的AR治療方法。

大量的臨床實踐及實驗研究證實，針灸治療過敏性鼻炎療效確切，并且安全、無副作用[14]。2015年，中國針灸學會發布AR 的針灸臨床循證實踐指南，明確指出針灸治療AR 的獨特優勢和安全性[15]。美國AR臨床實踐指南將針灸療法推薦為AR 的有效治療措施，明確指出對非藥物療法感興趣的AR 患者，臨床醫師可以給予針灸療法（證據等級：B）[16]。既往實驗研究表明，熱敏灸可以延長AR 潛伏期，改善過敏性鼻炎鼻部癥狀，降低血液中ⅠgE 含量，下調ⅠL-4，減少嗜酸性粒細胞、肥大細胞等效應細胞的聚集[17]，進一步有效改善AR 大鼠行為學及鼻部黏膜組織病理學計劃，降低Th2、Th1 介導表達的ⅠL-4、ⅠFN-γ 炎性因子，減輕炎癥性過敏性鼻炎發作[18-19]。

針灸臨床循證實踐指南將熱敏灸療法列為B 級推薦的有效治療方案。熱敏灸臨床研究表明，AR 患者常可在頭面部及背部及腹部探及熱敏腧穴[20]。AR患者常由于肺氣虛弱，衛外不固，外邪乘虛而入，犯及鼻竅，致鼻竅壅塞。導師陳日新教授以《內經》經典理論為指導，博采眾家之長，回溯疾病本質，針對過敏性疾病提出“無虛不作敏”的學術觀點，為過敏性疾病的臨床治療開辟了內源性抗過敏新途徑。陳日新教授認為過敏性疾病的關鍵病機是“敏多因虛”，多因肺、脾、腎三臟虛損，外邪侵襲或伏邪引動而作敏。治法是“虛不遠溫”“以敏治敏”，根據二步定位法探尋敏化穴位，施以艾條懸灸。熱敏灸感是人體內源性調節功能被激活的標志。熱敏灸療法以外治內、切中病機、扶正息敏，是內源性抗過敏的新途徑[21]。

而熱敏灸通過高效激發經氣感傳，溫經通絡散寒，扶助正氣，改善鼻黏膜被致敏的狀態，從而有效消除過敏狀態。熱敏灸療法要求在激發經氣感傳活動的同時，給熱敏腧穴施以充足的消敏灸量，以有效調節機體過敏狀態，改善機體易致敏的體質，達到整體治療AR的目的[21]。

本研究結果表明，熱敏灸治療AR 療效較好，但不同動灸方式對熱敏灸的激發效率及臨床療效有一定的影響。其中，就灸感出現和持續時間而言，回旋灸組和循經往返灸組的激發灸感的效率不如雀啄灸，且灸感所持續的時間也更短。灸量因人而異，以灸至熱敏灸感的消失為度。由于每個AR 患者臟腑虛損程度參差不齊，因而任一患者的上印堂穴區、神庭穴區、迎香穴區灸感持續各有不同。故本研究所的結果還有待高質量隨機對照試驗的進一步驗證。就灸感而言，各組所激發的灸感類型都較為豐富沒有差異。就臨床療效而言，各組在改善患者的癥狀、體征及生活質量方面均有顯著效果，具有良好在療效。其中雀啄灸組較另外兩組效果更佳。

熱敏灸療法發揮療效的關鍵是熱敏灸感的激發。本研究選取的三種激發手法，是《熱敏灸技術操作規范》（SCM0023-2018）制定的，屬于規范有效的激發手法[22]。課題組在臨床實踐中也發現不同的激發手法，灸感出現的效率不一樣，也會影響到療效。當前尚專門沒有針對灸感激發手法的療效差異研究，因此本研究屬于新穎的探索性研究。熱敏灸以溫熱性刺激為主。艾葉在燃燒過程中不僅僅產生溫熱，還有紅外輻射[23]。我們推測，不同激發手法可能產生不同的艾灸熱輻射光譜的特性，灸法生成的近紅外光可輻射到皮下的組織、血管和神經，并沿其走向傳送并被吸納，從而生成深入和遠距離的光熱作用[24]。雀啄灸由于上下起伏，可能造成艾灸熱輻射形成類似的波形強度刺激，對穴區表皮的溫度感受器形成脈沖式激活，從而更好的發揮艾灸療效。而回旋灸和循經往返灸可能溫熱刺激較為恒定，容易耐受，形成的熱輻射活躍度低，從而效果相對差一些。當然這些推測需要今后開展基礎研究進行驗證，也為今后灸法療效優化提供了方向。

綜上，在以熱敏灸療法為干預措施治療AR 時，可施以雀啄灸的動灸手法以更高效地激發熱敏灸感，維持更長時間的灸感及取得更好的臨床療效。