產后壓力性尿失禁康復研究進展

王靈靈，闞世鋒

（上海市第一人民醫院嘉定分院/上海市嘉定區江橋醫院，上海 201803）

產后壓力性尿失禁（postpartum stress urinary incontinence, PSUⅠ）是指妊娠及分娩中孕婦的盆底肌肉、筋膜、韌帶等組織過度伸展，陰部神經受損，導致盆底肌力不足，從而出現漏尿現象。產后壓力性尿失禁在孕期發病率為16.0%～60.0%，而產后發病率為16.0%～35.0%[1]。近年來，隨著三胎政策的開放，越來越多的人關注盆底健康，產后尿失禁作為產后高發問題，得到了更多年輕人的重視。產后康復治療發展迅速，治療方法日新月異，本文主要綜述近年來盆底康復評定與治療的研究進展。

1 產后壓力性尿失禁發病機制的研究

Delancy 等人[2]在1994 年提出“吊床”理論，通過研究發現尿道被緊壓在吊床樣的肌肉筋膜層上，而膀胱和尿道恰好位于這個“吊床”之上。若“吊床”發生病理改變導致支撐作用減弱，隨著腹壓的增加，膀胱頸和近端尿道會旋轉下移，尿道后壁坍塌導致尿失禁。Petros 等[3]在1999 年提出了尿道中段理論，又叫“整體理論”，該理論認為SUⅠ是由于不同原因導致的陰道松弛，可能是由于陰道壁自身或支持結構的缺陷引起。陰道松弛后會減弱肌肉收縮力，并通過刺激膀胱底部牽拉受體導致SUⅠ。該理論否認了腹內壓傳導不均衡、膀胱頸部控尿等因素對尿失禁的影響。兩種理論都強調了肛提肌和陰道前壁在SUⅠ中的重要作用。Daneshgari F 和Moore C 等[4]在2006 年提出“蹦床”理論，認為SUⅠ是由于解剖和生理性損傷共同作用于中樞和外周控尿機制的結果，并不是單一原因導致的。該理論把骨盆比作蹦床的外環，盆底肌和筋膜比作彈布，各個韌帶的作用比作彈簧，需要多個部分共同作用才能維持蹦床的運作。如果其中一個部分出現故障，而其他部件能進行代償，也不一定會引起SUⅠ。該理論為臨床治療提供了新思路。滕莉榮等[5]在2009 年進行了妊娠期和產后SUⅠ患者肛提肌和陰道黏膜改變的研究，發現肛提肌的形態學改變、Ⅰ型和ⅠⅠ型肌纖維的比例并不是發生SUⅠ的直接原因，且研究提示妊娠和分娩后發生SUⅠ與老年婦女的SUⅠ發生機制可能存在不同，可通過盆底康復訓練恢復。

目前，臨床上將SUⅠ的病理生理機制分為四大類，膀胱頸及近端尿道下移、尿道粘膜封閉功能減退、尿道固有括約肌功能下降和支配控尿組織結構的神經系統功能障礙[6]。目前大多數研究側重于SUⅠ整體的解剖和生理機制的研究，對PSUⅠ病理機制研究較少，患者從妊娠到產后恢復是一個較為漫長的過程，需要更多的樣本探尋PSUⅠ的發病機制，以及更多的研究探究產后SUⅠ和妊娠期SUⅠ的關聯等，為之后的康復治療提供更多理論基礎。

2 產后壓力性尿失禁的危險因素

研究發現，經陰道分娩、孕婦及胎兒體重過重、多產次、高齡、PSUⅠ家族史、第二產程延長、妊娠期尿失禁、用產鉗助產、會陰側切、盆腔手術史、夜尿、便秘、產婦文化程度低等都是導致PSUⅠ的危險因素[7]。在產后壓力性尿失禁中，體質指數和分娩方式成為主要危險因素。黃劍青等人[8]研究表明，產前存在壓力性尿失禁、陰道分娩、會陰破裂、產鉗助產均為出現PSUⅠ的重要危險因素，陰道分娩較剖宮產更能夠引起PSUⅠ的出現。杜洋[9]的研究進一步證實了，不同分娩方式對于PSUⅠ的影響因素相對較大，陰道分娩相比于剖宮產，產婦更容易出現PSUⅠ。陳娟等[10]研究也證實體制指數和分娩方式為SUⅠ的危險因素，實驗組和對照組比較結果具有統計學意義，而年齡、職業、慢性咳嗽和便秘等無明顯統計學意義。薛艷等[11]的研究表明，早期陰道分娩對盆底肌的影響力較剖宮產影響大，但長期來看并無明顯差異。因此，需要更多的臨床研究來證實陰道分娩和剖宮產兩者對PSUⅠ的長期影響結果，并且需更多樣本來總結其他危險因素與PSUⅠ之間的相關性。

3 產后壓力性尿失禁的評估方法

PSUⅠ的評估方法眾多，早期由于測量儀器和經費限制，很多研究采用的是簡便的排尿日記、1h 尿墊實驗、手測法等評估盆底肌力和膀胱功能，這些方法應用廣泛但是測量結果往往精確度不夠，主觀因素多[12]。近年來隨著業界關注度的增加和檢測儀器的更新與改進，盆底功能評估手段更數字化、精準化、可視化，如尿流動力學、盆底超聲、盆底MRⅠ、表面肌電等新的檢查評估手段廣泛用于科研與臨床。葛軍等人[13]通過兩組尿動力學檢查，即腹壓漏尿點壓（ALPP）、最大尿道閉合壓力（MUCP）與最大尿流率（Qmax）評估實驗結果可靠性。洪對霞等人[14]通過神經肌肉刺激治療儀檢測患者陰道靜息壓（ⅤRP）、陰道收縮壓（ⅤSP）、陰道收縮持續時間等，評估儀器的治療效果。陸敏姣等[15]使用盆底超聲評估患者膀胱頸移動距離、尿道旋轉角、靜息狀態膀胱尿道后夾角和Ⅴalsava 狀態膀胱尿道后角等數值，并在治療中使用，實驗數據顯示訓練無效的SUⅠ患者數值均高于訓練總體有效患者的數值，證明使用盆底超聲檢測及治療PSUⅠ具有一定價值。紀淑春等[16]使用盆底生物反饋儀對孕產婦的盆底肌肉功能進行評估，包括前靜息狀態、快肌肌力水平、10s慢肌肌力水平、60s慢肌肌力水平和后靜息狀態，評估后可直接治療，避免了重復檢查的繁瑣。通過治療儀器，已經可以實現評估和治療同時進行，這樣不但便捷，還可即時向患者反饋治療效果，記錄實驗數據。

此外，量表也是評估和鑒別診斷尿失禁的常用手段，目前國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ⅠCⅠ-Q-SF）是目前臨床治療和研究常用的量表、尿失禁影響問卷簡表（ⅠⅠQ-7）適用于在中國人群中對尿失禁患者的生命質量進行評價[17]，改良牛津肌力分級（MOS）具有操作簡單但主觀性強的特點，因此陳娟等[10]結合盆底表面肌電（sEMG）進行評估，使評估更具客觀性和科學性。

4 產后壓力性尿失禁的康復治療方法

產后壓力性尿失禁通常以非手術治療為主，如果在六個月的治療后沒有明顯進展，可嘗試手術治療。在非手術治療中，康復治療作為常規治療手段，本文主主要分為物理因子治療、盆底功能康復訓練、傳統康復治療、心理康復等四個方面。

4.1 物理因子治療

4.1.1 生物反饋治療儀 盆底生物反饋是通過指導患者進行盆底肌肉訓練，從而增強盆底肌肉收縮力量、促進盆底肌群協調性恢復[18]。它的作用機制是通過對陰部神經傳出纖維進行刺激，增強以肛提肌為主的盆底諸肌群以及尿道周圍橫紋肌收縮功能，加強膀胱頸和尿道支撐作用，提高尿道閉合壓；通過對陰部神經傳入纖維進行刺激，能借助神經元網絡影響骶髓逼尿肌核，從而抑制逼尿肌過度收縮[19-20]。目前臨床上對生物反饋療法的療效進行了大量研究，其中大部分是結合盆底肌力訓練進行的。王冰等[21]通過對60 例2 次陰道分娩的產婦進行研究，與單純進行盆底宣教和Kegel 運動的對照組相比，觀察組在此基礎上增加了肌電生物反饋使患者在治療時能通過電腦反饋的肌電波形進行盆底肌力訓練，研究結論顯示，治療后患者的盆底肌力、盆底肌電位值、尿失禁及腰骶部疼痛情況均有改善，均優于對照組，且組間差異具有統計學意義（P＜0.05）。高潔等[22]研究初胎順產患者240例，對照組給予常規宣教和盆底肌力訓練，觀察組在此基礎上增加肌電生物反饋治療，先持續刺激15min盆底肌后改為生物反饋模式，患者根據儀器顯示的肌電曲線進行訓練，治療8 周后兩組患者的陰道收縮壓、陰道靜息壓、陰道收縮持續時間、FUL、MUCP、MUP 及生活質量評分均顯著改善，證實了盆底肌肉訓練聯合生物反饋電刺激的有效性。

4.1.2 電刺激 電刺激是指通過電流節律性刺激促進盆底肌有規律的收縮和放松，從而達到訓練盆底肌的目的。洪對霞等[14]認為在電流作用下，盆底神經的傳遞強度和盆底力量逐漸增強，對膀胱、尿道功能的恢復起到一定促進作用，有助于維持膀胱尿道功能穩定性。由于尿道括約肌收縮力度的增強，肌肉收縮放松的頻率可以協調統一，從而提高患者康復效果，促進漏尿癥狀的改善。

電刺激的治療形式有多種，如置入陰道內的盆底肌電刺激，目前臨床上常結合生物反饋共同治療。蔡海瑞等[23]通過在患者陰道內放置生物電刺激，強度根據患者耐受，每次治療15min-30min，2 次/周，治療12 次后觀察組的檢測結果均好于對照組（P＜0.05），證明生物電刺激治療對患者有效，且對患者的肌力及尿流動力學的研究更為活躍，具有較高的應用價值。

此外，還有體外的電刺激治療，徐笑卿等[24]通過經皮電刺激治療刺激患者中極穴、會陰穴、足三里等穴位，頻率為80-120-80 Hz，脈寬220-180-220 μs，電流強度根據患者耐受程度，每次治療15 min，每三天治療一次，連續治療8 周，治療后患者的盆底肌肉表面肌電信號活力值、峰值、功值及右側盆底肌休息值均有顯著改善，且女性性功能評分與這些指標有顯著關聯。DMOCHOWSKⅠ等[25]研究通過電刺激臀部或大腿特定肌肉，與對照組置入陰道內的電刺激療法相比，陰道外神經肌肉電刺激也可以改善尿失禁問題，由于儀器不用置于陰道內，可以緩解患者不適情緒、避免尿路感染等并發癥。國內外對于體內電刺激的治療和研究已經成熟，但是對于體外電刺激的治療效果和原理研究樣本量較少，之后，我們可以對體外電刺激進行深入研究，通過比較兩者的優劣性，為患者找到更舒適的治療方法，提高患者受治體驗。

4.1.3 盆底功能性磁刺激 功能性磁刺激（FMS）是一種近年來新起的脈沖磁醫療技術，通過將強大脈沖磁場作用于盆底神經，起到調節盆底神經和肌肉功能，改善盆底微循環，緩解疼痛，促進盆底功能恢復的效果。FMS 是一種不需要侵入患者私密部位的治療，操作便捷，具有無痛、無創、無接觸、不良反應少等優勢[26]。當使用強大電流時，磁性線圈會產生能夠深入盆底，穿透盆腔器官的脈沖電磁場，這些電磁場可作用于陰部神經和內臟神經的運動纖維，當鈉鉀泵被激活，運動神經元開始去極化，神經沖動到達神經肌肉接頭，從而引發肌肉收縮[27]。LⅠM R 等[28]研究表明，適當的頻率（10～50 Hz）和強度（10%～40%）的磁刺激是安全的。鄒凡等[29]通過盆底磁刺激治療女性尿失禁的系統評價與meta 分析，得出盆底磁刺激能在一定程度上改善臨床癥狀，提高尿失禁患者的生活質量的結論。文紅蕾等[30]的研究表明，盆底功能性磁刺激聯合凱格爾運動能夠明顯提高產后輕、中度SUⅠ患者的盆底肌肌力，顯著改善尿失禁癥狀，不良反應少，復發率低，值得臨床推廣使用。FMS 作為新興的技術被廣泛應用于神經康復、兒童康復等鄰域，但是在產后尿失禁的應用時間并不久，由于磁刺激可以不深入患者私密部位，改善患者治療體驗，因此值得臨床大量推廣，但由于磁刺激治療的治療理論不夠完善，仍需更多的研究樣本證實其治療有效性。

目前研究認為單純理療并不能帶來有效的治療進展，因為單純電刺激不能代替患者盆底訓練時主動收縮肌肉產生的治療效果[31]。物理因子治療主要用作輔助治療，但由于相關的治療儀器成本高昂，并非所有治療機構具備使用條件，也無法統一治療方案，日后還需要大量的研究樣本，以證明儀器自身的具體治療效果和有效的治療方案。

4.2 盆底功能康復訓練

多年來有許多康復技術運用到治療PSUⅠ中，如盆底肌訓練、核心肌康復訓練等，產后壓力性尿失禁的主要原是因為妊娠或分娩過程中盆底肌肉、韌帶被過度牽拉，使支配上述組織的神經受損，導致肛提肌松弛，因此盆底肌力量訓練是治療的重點，同時核心肌群可以幫助穩定和保護盆底肌肉，也是產后康復訓練中不可或缺的部分。

4.2.1 盆底肌訓練（PFMT）PFMT 是指患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮、放松，以提高盆底肌肉的力量和功能，改善尿失禁癥狀。許多研究證實，PFMT 還可顯著提高患者的生命質量，是一種有效的物理治療干預方式[32-33]。目前臨床上最常用的盆底肌力訓練是Kegel 運動，患者通過有規律地收縮盆底肌達到訓練目的，但目前并沒有指南性文件統一治療方案，一般治療時間需大于6 周，治療可以從產后生命體征趨于穩定后就開始。研究證明短時間多次的鍛煉效果由于長時間低頻率的鍛煉效果，患者的依從性隨時間推移會越來越低，且失訪率較高[34]。近幾年盆底功能康復訓練技術還是以激發患者主動性為主要研究方向，盆底功能康復由于以往患者自主鍛煉依從性較差，且患者主動感知盆底肌的能力下降，通常臨床會結合電刺激輔助鍛煉。如謝賀江等[35]通過陰道錐體訓練結合生物反饋電刺激同時刺激膀胱和陰道，幫助患者盆底肌收縮，預防肌肉萎縮，還能提高尿道閉合能力，比單純進行盆底訓練效果顯著。程芳等[36]通過加入陰道啞鈴輔助訓練，5 種不同重量的啞鈴可以給患者不同階段的治療反饋，研究結果證實陰道啞鈴輔助訓練在促進產后盆底肌功能恢復方面經濟、實用、有效，值得臨床推廣。盆底肌肉康復訓練在產后便可實施，具體可根據患者情況適度調整。臨床上一般會選擇在產后42 天，惡露排盡后開展系統訓練，也有研究在產后早期就進行盆底康復訓練，兩者對盆底的恢復都有一定的積極意義，今后可圍繞何時開展康復訓練更為有效進行研究。

4.2.2 核心肌群訓練 核心肌群訓練是指對骨盆底肌、腹橫肌群等處在身體核心區及其深層的肌肉開展針對性的穩定、力量與平衡等訓練，以加強核心處穩定性，平衡各肌群，促使軀干控制力得到改善，從而達到改善盆底肌功能的目的[39]。賀秀錦等[37]對照組采用傳統仿生物反饋治療，研究組在此基礎上增加核心肌群訓練，通過骨盆前后傾矯正骨盆、激活盆底感覺后，通過瑜伽球、跪姿平板支撐等方式激活腹部肌群，再通過腿部和臀部的肌肉鍛煉幫助穩定盆底肌群，治療后研究組總有效率為95.3%，對照組為85.1%，研究組顯著高于對照組（P＜0.01）。臨床上也可通過懸吊（SET）訓練系統起到訓練核心肌群的目的，SET 可以糾正包括盆底肌在內的核心肌群異常神經肌肉控制模式，促進盆底肌快速高效地募集，恢復盆底肌功能，維持盆底解剖結構穩定性，姜仁建等[38]研究證實，與單純接受凱格爾訓練的患者相比，早期加入SET治療的患者盆底肌肌電均明顯提高（P＜0.01)，證實SET 是一種經濟便捷、簡單安全的治療PSUⅠ的方法

4.3 針灸

針灸作為中國特色的康復手段，有著悠久的歷史，用針灸治療PSUⅠ也是常見手段。中醫認為SUⅠ的病理機制復雜，常夾雜痰、瘀、濕、氣血虧虛。在疾病發展的不同階段，也會有所不同，其中產后多以氣虛血瘀為主[39]。腧穴是人臟腑經絡之氣輸注于體表的特殊部位，既是疾病的反應點，又是施行治療的部位，與經絡、臟腑、氣血密切相關。中醫針灸的一般原理是通過針刺的刺激作用和艾灸的溫補作用，配合特殊穴位調理氣機、培補下元、溫陽化氣，標本兼治，從而起到固攝膀胱的作用。徐丹丹等[40]研究太極推拿結合康復訓練對PSUⅠ的影響，通過輕柔手法充分刺激產婦的腰骶部、腹部肌肉及穴位，可以補益氣血、溫腎培元、助陽固本，增強肌肉的收縮力，加快局部血液循環，改善患者局部組織的再生能力，使膀胱氣化有權，開闔有度。經2 周治療后，發現產婦盆底肌肌力改善，腹直肌分離減輕，Ⅰ—QOL 評分增大，漏尿量減少，與同組治療前比較差異有統計學意義。張春敏等[41]針刺關元、足三里、尺澤、三陰交、中極、太溪、氣海等穴位，起到溫經補腎、益氣固攝、疏通經絡的作用。結合凱格爾運動，可促進膀胱功能的恢復，增加尿道括約肌張力及尿道周圍組織的緊張度，在一定程度上改善產后壓力性尿失禁。曹靜等人[42]的研究也證實這一點，治療后患者的漏尿量、尿失禁程度評分、盆底肌力評定、G-QOL 評分都有顯著差異。趙東娣等[43]改用電針結合凱格爾運動的治療效果也有明顯改善，本研究著重探討了中西醫之間治療理念的差異。

然而由于中醫與西醫的治療理念有較大區別，缺乏更多針灸治療機制的研究，目前研究樣本不足，需要更多的數據支持。

5 討論

PSUⅠ是一種常見的產后問題，由于孕產婦盆底軟組織和神經受損，導致盆底肌力不足、膀胱感知能力下降，通過對發病機制的研究，康復治療可通過物理刺激、手法治療等方式對受損的肛提肌、陰道壁、尿道括約肌等進行訓練，恢復其原有的生理功能，改善患者PSUⅠ的問題。單純的康復訓練方法有很多，如凱格爾運動、陰道啞鈴等等[1]，但由于治療過程單調乏味，患者自身感知不到位，造成治療效果不佳。

隨著檢測儀器的更新迭代，很多商家將康復治療儀器的生產方向定位為評估和治療相結合，數據采集更為方便。為了提高治療效果，臨床上常通過康復訓練結合電刺激或者生物反饋等理療，使患者更直觀地感知盆底肌肉，促進膀胱和盆底肌肉收縮，同時治療效果還可以通過圖表、動畫等形式及時反饋給患者和治療師，為臨床治療提供了很大便利，受到患者的普遍認可和治療機構的廣泛使用。此外，為了確保患者自我訓練完成的質量以及疫情的影響，近兩年很多線上訓練課程也受關注，如何保證患者在醫院治療之外的訓練量，提高訓練效果的延續性，是值得細致研究的課題。臨床上治療PSUⅠ還常常結合傳統中醫針灸，可固本培元，調理體質，加快患者恢復進程，當然還需要更多的樣本數據支持中醫的理論。除此之外，心理治療也是不可或缺的一部分，PSUⅠ患者由于產后恢復時間長，分娩后身體形態和身份的變化，加重了患者的心理負擔，易出現自卑、焦慮、抑郁等心理問題,護理人員的耐心疏導以及鼓勵家屬參與陪伴，極大地提高了患者的依從性，緩解患者負面情緒，減少疾病復發率和病發癥[44-46]。通過多種康復治療手段的介入，患者的治療體驗和康復效率大大提升，但是還存在治療費用高、治療時間長的問題，且儀器治療、運動訓練等缺少權威的指南作為參考，希望未來有更多的治療手段，和更多的實驗研究解決這些問題。

目前如何提高PSUⅠ患者功能鍛煉的依從性仍然是研究重點；其次是物理因子治療的制度化，如何規范相關操作流程是未來急需解決的問題；傳統康復作為我國特色康復手法具有廣泛前景，但需要更多研究證明其有效性和作用機制；心理康復是臨床治療中不可或缺的一部分，還需更多心理學理論拓展，用于治療PSUⅠ。