太極拳“云手”改善腦卒中后軀體功能障礙的研究進展*

張麗英，王杰寧,2△

（1.上海中醫藥大學市七臨床醫學院，上海 201210；2.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院康復醫學中心，上海 200137）

腦卒中具有發病率、致殘率、死亡率和復發率皆高且逐漸年輕化的特點，大約有70%-80%的腦卒中患者遺留各種軀體功能障礙[1,2]，嚴重影響了患者的日常生活，導致他們及其家庭的負擔加重，影響其生活質量，進而導致社會幸福指數下降。太極拳運動是一種身心運動，在臨床中被證明能夠改善腦卒中患者的上肢功能障礙、平衡功能障礙、下肢功能障礙等軀體功能障礙，在中國乃至世界范圍內受到腦卒中患者的推崇[3-6]。太極拳“云手”作為太極拳的基本動作，自古“無云手不成太極”[7]，動作簡單，且不需要專業治療師監督。通過雙上肢配合，以軀干為軸心，患側順時針向上畫圓，健側逆時針向上畫圓，同時訓練了肩關節外展、外旋、前屈運動，肘關節屈曲、前臂旋前旋后及腕關節環轉運動[8]。對比單一關節的訓練，太極云手動作連貫，可以增強本體感覺，刺激大腦的運動感覺區，給予良好的運動反饋[9]。因此有必要針對太極拳“云手”改善腦卒中后患者軀體功能障礙進行綜述，以全面理解太極拳“云手”的有效機制，對太極拳“云手”作為一種實用性強的康復治療手段在臨床上推廣應用具有積極意義。

1 太極拳“云手”改善卒中后上肢功能

腦卒中患者中55-75%患者在發病后3-6 月仍伴有上肢功能障礙。腦卒中后患者會出現雙上肢動作不協調及典型的上肢痙攣模式：肩胛帶下沉后撤、肩關節內收內旋、肘關節屈曲、前臂旋前、腕掌關節尺偏及拇指屈曲內收，嚴重影響了他們的日常生活能力，降低生活水平。

江蘇珍等研究[10-12]將60例腦卒中患者分為2組，對照組采用常規康復方法進行治療,觀察組入太極云手的訓練結合常規康復方法，干預2 個月后試驗組FMA-UE、STEF 評分、WMFT 評分較對照組均提高,肘關節位置覺誤差角度呈縮小趨勢,差異具有統計學意義（P＜0.05），表明太極拳“云手”可以恢復腦卒中患者的本體感覺、提高上肢運動功能并且改善上肢的協調能力。太極拳“云手”動作攻防一體，可以滑利關節，增加關節活動度。雙上肢左右交替云繞、虛實變化轉動，形成上下協調統一、關節肌肉有效配合，提高卒中后患者肢體的協調性[11,13]。而中風患者上肢功能障礙最為突出的就是肢體控制協調障礙[14]，中風后的本體感覺損傷嚴重影響了協調性。本體感覺的修復有利于姿勢控制，進一步影響上肢運動功能的恢復。太極拳“云手”動作中前臂旋前、旋后，肩關節外展，腕關節背伸雙上肢非對稱配合共同運動，與神經肌肉本體感覺促通技術動作中對稱、雙側非對稱模式類似，這有利于本體感覺的恢復。太極拳“云手”動作舒緩，由上而下地蓄養精神以達到全身放松的狀態，能夠緩解肌肉張力、有效改善中樞神經的代償和重組能力，積極發揮主觀能動性有利于本體感覺的輸入與強化[10,11]。沉肩墜肘，指松如戳地，兩臂微微內合，涵胸拔背[8]，與腦卒中后的異常模式相反，因此可以糾正其錯誤姿勢。重復、緩慢、有節奏的練習可以降低卒中患者的肌張力[12,15]。綜合這些文獻研究表明，太極拳“云手”運動具有動作簡單、易于推廣、不受場地及器械設備限制且不需要專業治療師監督，可恢復患者的上肢本體感覺，提高了上肢運動功能，改善上肢的協調性的優點，但是研究樣本量較少且缺乏遠期效果評價，建議進行多中心、大樣本、高質量的臨床研究驗證及其生物作用機制研究，增加對遠期療效效的評價。

2 太極拳“云手”改善卒中后平衡功能

腦卒中后大部分患者運動和步態活動中存在平衡問題，急性期后平衡性功能障礙常持續存在，不僅限制一般功能，而且影響日常生活的參與[16]。平衡不良是導致腦卒中后患者跌倒的主要原因，因此康復治療的側重點是改善平衡功能。

太極拳“云手”作為太極拳的“母式”，為上肢、軀干、下肢的開合一體運動模式，通過諸如屈膝、身體下蹲、位置轉移及重心轉移的動作來改善平衡控制水平[17,18]。太極拳“云手”對平衡能力的改善與FMA測量的運動功能變化不一致，說明太極拳運手練習的效果與所訓練的任務有關，即通過頭、體、移重來實現平衡能力。太極拳“云手”運動中，注重頭眼運動、軀干和四肢運動同步，需要頭部和身體方向的頻繁變化，這可能會導致視覺系統和前庭系統更好地結合在一起來控制平衡。Xie 等的研究[19]采用BBS、SLST 評估平衡能力，結果太極拳“云手”訓練組和平衡康復訓練組兩組患者平衡能力皆有明顯改善，但組間差異無統計學意義（P＞0.05），因此他們認為雖然太極拳“云手”訓練改善腦卒中患者平衡功能，但不足以說明效果優于平衡訓練組，需要更多的有效的臨床證據來驗證太極拳“云手”訓練的優越性。Tao、伊仙瓊等的研究[16,17,20]將腦卒中患者隨機分為太極拳“云手”組和常規康復組干預8 周發現，BBS、TUGT 得分組間差異均具有統計學意義（P＜0.001），說明太極拳“云手”訓練明顯提高腦卒中患者的平衡能力，且效果優于常規康復訓練。太極拳“云手”可以通過與其它康復技術相結合來改善平衡功能，潘虹的研究[21]中將68 例腦卒中患者按1：1 隨機分為常規康復組和太極拳云手運動想象療法組，兩組在康復治療6周后BBS、FRT、TUGT評分值組間差異均具有統計學意義（P＜0.05），說明太極拳“云手”結合運動想象療法能夠有效改善腦卒中患者的平衡功能。龐明秀等[22]將80例腦卒中患者隨機平均分為常規組和太極云手結合平衡墊訓練組，觀察兩組平衡功能，發現太極云手結合平衡墊訓練組干預兩個月后評分高于常規組,說明太極拳“云手”與平衡墊結合來改善平衡功能療效是顯著的。綜合以上幾篇文獻研究，太極拳“云手”可以促進腦卒中后平衡功能障礙的改善，可以作為一種平衡訓練的替代方式在臨床康復中推廣使用。

3 太極拳“云手”改善卒中后下肢功能

腦卒中后50%～80%患者發病6個月后存在不同程度的下肢功能障礙，極大多數患者會出現下肢伸肌張力增高、肌力下降及異常模式[23]：患側骨盆旋后，髖關節伸展、內收、內旋，膝關節伸展，這就阻礙了患者的站立及行走，使患者需要借助輔具生活，導致日常生活能力下降，從而降低了社會參與度。

太極拳“云手”是一種靜態和動態相結合的中等強度有氧運動，要求受試者將身體重心放在兩條腿上，全身肌肉、神經和關節都被調動起來，重復持續練習可以增強下肢的肌肉力量，這可能是太極拳能改善中風患者運動功能的原因[19,24]。Zhu 等研究[25]通過生物力學發現太極拳的“云手”動作具有下肢運動范圍廣、關節負荷增加緩慢、動作過程中肌肉活動強勁等特點。這些動作適合腦卒中后下肢功能障礙的患者進行反復練習，以降低伸肌張力[26]、提高下肢肌力和活動能力。太極拳“云手”訓練中動作要求屈膝、身體下蹲、位置轉移及重心轉移，能提高受試者的雙側髂腰肌、股四頭肌、脛前肌的力量[27,28]。通過描述太極拳“云手”運動時的運動特征以及生物力學特征發現，髖關節屈伸、膝關節屈伸和膝關節內外翻的活動度明顯較小，柔和的步伐動作和橫向的流暢運動有助于將膝關節的壓力降至最低，迫使臀部外展肌和內收肌必須更加努力工作[29,30]。綜合上述文獻分析可以得出結論：太極拳“云手”可以改善腦卒中后患者的下肢功能障礙，具體表現為肌張力下降、肌力增加及關節靈活性增加等，為步行功能的恢復奠定基礎，值得在臨床上推廣應用。

4 太極拳“云手”改善卒中后步行步態

腦卒中后患者普遍存在特有的劃圈步態及異常步行模式，踝關節跖屈內翻、足趾屈曲內收，與健康人步態相比[31]，腦卒中患者在步態的時空參數上表現為：步長、跨步長、步頻、步速均減小，步寬增加。異常的步態及步行模式不利于行走且有礙姿勢體態的美觀，從而對日常生活造成不便，導致生活質量下降。

太極拳“云手”訓練中強調以軀干為核心的的螺旋對稱運動，軀干帶動四肢，利用上肢及軀干的正常肌群帶動下肢癱瘓肌群提高下肢肌肉的控制能力及穩定性，從而改善腦卒中偏癱患者步態的穩定性。楊明歌等研究[32]結果顯示太極拳“云手”訓練后與訓練前相比，患者健側和患側的總支撐相所占比例降低，雙足支撐所占比例縮短，擺動相所占比例增加，差異均具有統計學意義（P＜0.05），這表明患者的支撐能力有所改善。王薌斌等研究[28]治療前后比較,常規康復組16 例受試者的步行時空參數僅步頻患/健比增加顯著（P＜0.05）；太極云手組14 例受試者的步行時空參數患側和健側總支撐相百分比均縮短（P＜0.05），患側和健側擺動相百分比增加顯著（P＜0.05）；患側和健側的單足支撐期百分比增加顯著（P＜0.05）；健側的雙足支撐期百分比縮短顯著（P＜0.05），這些結果表明太極拳“云手”訓練有助于縮短步行的兩側總支撐期，增加擺動期百分比，使步態時相更接近正常比例，健患側單足支撐期也延長，同時健側雙足支撐期縮短，最后使行走的質量和效率均有所提高。龐明秀等的研究[33]將60 例腦卒中偏癱患者實施為期12 周的太極"云手"訓練，對比治療前后的步行時空參數發現，訓練后患側步長、跨步長、步頻、總支撐相、擺動相、單足支撐、步寬與訓練前相比較,總支撐相、擺動相、單足支撐差異有統計學意義（P＜0.05），說明太極拳“云手”有助于改善總支撐相、擺動相和單足支撐，其結論與王薌斌、楊明歌等研究[28,32-33]一致，但對步長、跨步長、步頻、步寬影響不明顯，揭示了太極拳“云手”對改善腦卒中后異常步態的功效尚不完美。因此，我們可以得出結論，太極拳“云手”運動通過運動和姿勢控制，可以提高步行效率和質量，但對于步態需要尋找更為妥善的康復手段，值得在康復應用中推廣。

5 討論

太極拳“云手”因其獨特的動作模式，簡單易于模仿，臨床上可以在腦卒中Brunnstrom3 期以后的患者中得到推廣應用，經濟且有效。但在Brunnstrom1-3 期或運動功能差的患者中應用太極拳“云手”成為眾研究者思考的問題。潘虹、章惠英等[21,34]將太極拳“云手”與運動想象療法結合，讓患者大腦集中想象太極拳“云手”的動作，無需切身操作，通過本體感覺的輸入與強化使大腦的神經重塑與功能代償，進而促進軀體功能恢復。但這樣做需要患者有積極的主觀能動性，且效果不如實時運動。而在智能機器人的幫助下能夠提供被動或輔助完成的動作[35,36]，使患者在Brunnstrom1-3 期同樣能夠完成運動，比起運動想象療法更能激活本體感覺，改善軀體功能。但是目前尚且沒有報道有一臺智能機器人收稿能夠提供太極拳“云手”動作模式，未來智能系統可以著眼于多關節復合運動軌跡模式為腦卒中患者帶來更大的效益。本文通過分析太極拳“云手”對腦卒中后患者的影響，可以得出結論太極拳“云手”重復持續地訓練可以改善卒中后導致的平衡協調障礙、上肢功能障礙、下肢功能障礙及步行能力，經濟、易行且有效，作為一種替代方法值得在臨床上推廣應用。