本體感覺訓練聯合關節松動手法對踝關節扭傷的療效觀察

曾海潛，羅 燕

（廣東省工傷康復醫院，廣東 廣州 510440）

踝關節扭傷（ankle sprain,AS）是指踝關節周圍韌帶的撕裂傷，多因踝關節內翻、外翻或牽拉造成踝部筋肉組織損傷所致，在臨床中較為常見，臨床主要表現為局部腫脹、疼痛和活動受限，若不及時進行有效治療，可引起關節不穩以及繼發關節粘連或創傷性關節炎，造成功能障礙，嚴重影響患者健康及生活[1]。目前踝關節扭傷在臨床分3 級，對于Ⅰ、Ⅱ級AS 患者主要進行保守治療，且干預措施多樣，如加壓包扎、冰敷、制動、消炎、鎮痛、局部封閉、早期功能鍛煉等，對Ⅲ度踝關節損傷則主要以手術治療為主[2]。本體感覺訓練為AS 的有效防治療法之一，可改善動態神經肌肉控制能力，提升姿勢穩定性，增強踝關節位置覺等[3]。關節松動術療法屬現代康復范疇，臨床用于治療關節僵硬、慢性踝關節不穩，可有效恢復關節活動度[4]。然而，將本體感覺訓練聯合關節松動手法用于AS 的治療鮮見報道。本研究旨在探討本體感覺訓練聯合關節松動手法對AS 患者癥狀體征的改善作用以及踝關節局部血液循環的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～2022 年6 月我院就診的AS 患者共計94 例，按隨機數字表法分成對照組（47例）和觀察組（47例），兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（f，± s）

表1 兩組一般資料比較（f，± s）

組別對照組觀察組例數47 47性別/例男29 33女右18 14年齡/歲40.77±5.72 39.94±5.71扭傷分級/例Ⅰ級22 20Ⅱ級25 27位置/例左13 15 34 32病程/d 5.52±0.70 5.47±0.69 BMⅠ/kg/m2 23.47±3.40 23.55±3.41

1.2 診斷標準AS 的診斷參考《臨床骨傷科學》[6]擬定，包括：有踝關節外傷史；踝關節腫脹、疼痛，皮膚瘀斑，活動受限；X 線檢查顯示無骨折或者脫位。AS 分級診斷參考《功能性足踝重建外科》[5]擬定，具體：Ⅰ級，AS后可迅速恢復活動，韌帶無撕裂；Ⅱ度，AS 后被迫停止正在進行的運動，或僅可勉強行走，韌帶部分撕裂；Ⅲ度，AS 后迅速產關節不穩、疼痛、腫脹以及不能負重，韌帶完全撕裂。

1.3 納入標準 滿分AS 診斷要求；年齡18～60 歲；單側AS；Ⅰ級或者Ⅱ級扭傷；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 妊娠或者哺乳期女性；伴有踝關節骨折或者脫位或者足踝局部畸形；存在風濕性關節炎等其他骨質異常者；存在心、肝等嚴重疾病；凝血功能異常。

1.5 治療方法 基礎干預措施：依據外踝韌帶損傷的中西醫結合治療專家共識[7]采取常規干預措施，在踝關節的腫痛處外涂依托芬那酯凝膠（澳美制藥廠，注冊證號HC20160035），1 次/d；運用彈性繃帶“8”字包扎及固定踝關節，內翻或者外翻扭傷固定于輕度外翻或者內翻位；每天冰敷5次，10min/次。對照組：采取關節松動術，具體：患者仰臥位，下肢伸直，踝關節置于床沿外。①分離牽引：治療者一只手握住跟骨，另一手握住足背部，沿下肢縱軸方向借助身體力量將跟骨向遠端牽拉；②前后向滑動：治療者一只手握住脛腓骨遠端，另一手握住足背部做由前向后的滑動；③下脛腓關節滑動：治療者一只手的大魚際壓住脛骨遠端握住脛骨，另一手握住腓骨遠端做前后方向的滑動；④跖屈牽引：治療者面向患者站立，一只手固定脛腓骨遠端，另一只手放在足背部做跖屈的牽引運動；⑤背屈牽引：治療者面向患者站立，一只手固定脛腓骨遠端，另一手的前臂頂住足底做背屈的牽伸運動；⑥內翻：一只手握住脛腓骨遠端，另一只手握住足跟底部做內翻的運動；⑦外翻：一只手握住脛腓骨遠端，另一只手握住足中外側做外翻的運動；⑧內翻內旋：一只手握住脛腓骨遠端，另一只手握住足前部做內翻內旋的運動；⑨外翻外旋：一只手握住脛骨遠端，另一只手握住足前部做外翻外旋的運動。操作時應注意：手法要平穩、有節奏，持續30 s 至1 min，力度以ⅠⅠ級至ⅠⅠⅠ級手法為宜。以上每2 日1 次，每周3次，共治療3周。觀察組：于對照組的基礎上采用本體感覺訓練，具體：第一級別（第1 周）：①運用Thera-Band 平衡球：囑患側下肢踩在平衡球上，隨后將健側抬起保持5s，再將健側下肢放置地板上的交替動作，進行適應性訓練，每組動作10 次，每個動作間隔10s，每日做3組。②使用PK-254進行訓練：囑患者在最短的時間、最佳路徑通過足部控制斜板做環形運動，每組為2 次訓練，每次訓練間隔20s，每天做3 組。第二級別（第2 周）：①平衡球：囑患者雙下肢分開，分別踩在平衡球上，在平衡球上努力維持平衡60s，休息20s，每組動作10次，每日做1組。②使用PK-254訓練：設置色塊出現的頻率跟時間為1.2s，訓練時間120s.每次訓練間隔休息30s，每日3 組訓練。第三級別（第3周）：①平衡球：體位準備同第一級別訓練方案。患者單足站立在平衡球上，囑患者在能力范圍內盡可能的保持長時間，該訓練每天1 次，每次30min；②使用PK-254 反饋訓練“SKⅠ”項目，設置游戲難度為“hard”，囑患者通過踝關節的運動控制“滑板”在限定的方向—軌道內滑行，并盡可能觸碰軌道內出現的“水果”圖案。每次訓練間隔休息30s，每日做3組訓練，共治療3周。

1.6 觀察指標

1.6.1 踝關節疼痛評分 參考視覺模擬量表（visual analog scale，ⅤAS）[8]進行評估，采取一條帶有10 個刻度（從左～右為0～10 刻度）線段，0 刻度示無痛，10刻度示劇痛；指導病人依據自我疼痛在該線段指定一具體值刻度，即代表疼痛程度。

1.6.2 踝關節功能Kofoed 評分 參考Kofoed 評分[11]進行評估，分3 條目具體如下：疼痛（50 分）：無50分，行走開始時疼痛40 分，行走時疼痛35 分，偶爾負重性疼痛35 分，每次負重時都有疼痛15 分，檢查時疼痛或自發疼痛0 分。功能（30 分）：足趾行走3分，足跟行走3 分，正常節律上下樓梯6 分，單腿站立6 分，無輔助性行走6 分，不用骨科足支具6 分。活動度（20 分）：伸＞10°為5 分，5～9°為3 分，＜5°為1分，屈＞30°為5 分，15～29°為3 分，＜15°為1 分，旋后＞30°為3 分，15～29°為2 分，＜15°為1 分，旋前＞20°為3分，10～19°為2 分，＜10°為1 分，負重時外翻＜5°為2分，5～10°為1 分，＞10°為0 分，負重時內翻＜3°為2分，4～7°為1分，＞7°為0分。上述3條目總分100分，得分越高踝關節功能更優。

1.6.3 踝關節活動度 采用量角器測量患側踝關節的主動背伸、跖屈、內翻、外翻活動度。

1.6.4 血流動力學參數 采取多普勒超聲診斷儀檢測患側足背動脈的收縮期峰值血流速度（systolic peak flow velocity，SF）、平均血流速度（mean flow velocity，TAM）以及阻力指數（resistance index，RⅠ）。

1.7 統計學處理 用SPSS21.0 統計分析，計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進行數據處理。以α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

2.1 兩組病人的踝關節ⅤAS 與Kofoed 評分比較 治療前，兩組患者ⅤAS評分顯著下調及Kofoed評分組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3 周后，兩組踝關節ⅤAS評分顯著下調及Kofoed評分顯著上調，且觀察組的改善更明顯（P＜0.01），見表2。

表2 治療前后兩組踝關節ⅤAS與Kofoed評分比較（± s，n=47）

表2 治療前后兩組踝關節ⅤAS與Kofoed評分比較（± s，n=47）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后ⅤAS評分6.74±0.73 2.47±0.39*6.82±0.74 1.81±0.33*△Kofoed評分總分51.73±6.63 82.04±9.75*51.91±6.64 88.82±10.31*△疼痛評分31.41±4.77 41.46±5.44*31.33±4.77 44.03±5.71*△功能評分14.39±2.65 23.89±3.60*14.55±2.67 25.93±3.79*△活動度評分5.93±0.72 16.65±0.39*6.03±0.73 18.86±3.09*△

2.2 兩組踝關節主動活動度比較 治療前，兩組患者患側踝關節的主動背伸、跖屈、內翻、外翻活動度的組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3 周后，兩組病側踝關節的主動背伸、跖屈、內翻、外翻活動度顯著上調，且觀察組的改善更加明顯（P＜0.01），見表3。

表3 治療前后兩組踝關節主動活動度比較（± s，n=47）

表3 治療前后兩組踝關節主動活動度比較（± s，n=47）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

外翻活動度8.11±1.30 9.13±1.61*8.15±1.31 11.34±2.61*△組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后背伸活動度9.47±1.68 12.90±2.81*9.37±1.66 16.09±3.13*△跖屈活動度14.19±2.91 20.33±3.59*14.30±2.92 28.93±4.31*△內翻活動度15.65±2.99 18.44±3.17*15.81±3.03 21.82±3.57*△

2.3 兩組患側足背動脈血流動力學參數比較 見表4。治療前，兩組患者患側足背動脈的收縮期峰值血流速度（SF）、平均血流速度（TAM）以及阻力指數（RⅠ）的組間差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療3周后，兩組病人的SF、TAM 顯著上調及RⅠ明顯下調，且觀察組改善更加明顯（P＜0.01），見表4。

表4 治療前后兩組患側足背動脈血流動力學參數比較（± s，n=47）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別對照組觀察組RⅠ0.86±0.14 0.79±0.12*0.82±0.13 0.70±0.11*△時間治療前治療后治療前治療后SF（cm/s）2.69±0.41 3.17±0.46*2.62±0.40 3.47±0.49*△TAM（cm/s）0.33±0.05 0.49±0.08*0.31±0.04 0.56±0.09*△

3 討論

踝關節也稱為距小腿關節，由脛骨腓骨的遠端、距骨及周圍韌帶組成，內、外踝局部分布多條韌帶，內外側韌帶與其下的脛腓聯合韌帶一起維持踝關節的穩定。踝關節的動作局限于屈伸范圍內，同時踝關節囊的前后壁較薄弱、松弛，均有利于踝關節的屈伸運動；踝關節囊兩側分布著多條韌帶，關節內側附著的結構有三角韌帶及脛骨后肌、趾長屈肌，關節外側的副韌帶由于外踝骨性結構較長，故硬度不如內側韌帶；在跖屈位受到內翻暴力作用下，外側距腓前韌帶最為薄弱以及受到的應力最大，易發生損傷[10]。踝關節發生損傷后，機體施于踝關節的壓力并出現改變，其所承受的負荷不可避免地加重踝關節的損傷程度，影響病人的日常活動[11]。臨床治療AS 不及時或不徹底，常常遺留由輕度疼痛，日久可引起踝關節脹痛以及關節不穩等，易形成習慣性軟組織損傷甚或繼發骨性關節炎[12]。

AS 引起踝關節局部筋肉、絡脈等受損，氣血運行不暢，引起局部腫脹、疼痛以及關節活動受限，臨床治療建議采取化瘀通絡、消腫止痛之法[13]。目前，關節松動術應用于踝關節扭傷所導致的踝關節活動受限、關節不穩等癥狀均得到有效改善[14-15]。關節松動手法通過被動運動以及較大的振幅、低速度手法，使踝關節錯縫得以復位，改善局部的血液循環，使嵌入關節內的滑膜、韌帶等解脫，緩解肌痙攣，使斷裂韌帶于松弛狀態下得以接續，從而改善關節運動障礙的治療方法[16]。其主要作用機制是通過牽拉非收縮性軟組織,加強組織的伸展性，改變關節背屈活動度，從而影響下肢肌肉的激活模式，達到便踝關節保持穩定；同時，關節松動手法可以引起γ-運動神經元興奮，刺激并增加感覺輸出[15]。另外，一項關于關節手法的研究[17]指出，關節手法可以降低組織中白介素炎癥因子的表達量，抑制致痛物質的釋放，提高痛閾。本研究中，關節松動手法可以緩解患者的疼痛感。

AS 時患者的踝關節局部軟組織損傷多合并本體感覺功能降低，故增加本體感覺訓練是重要治療步驟之一。本體感覺又叫肌肉運動感覺，是一種自覺或不自覺感受肢體空間位置的感覺，踝關節的本體感覺是構成踝關節運動功能的重要因素。近年來，本年感覺訓練在運動損傷治療中發揮越來越重要的作用，踝關節損傷后，穩定性及靈活性均有降低，本體感覺訓練有助于提高踝關節損傷后本體感覺，神經系統調節能能力，增強肌肉能力，從而提高關節的穩定性，降低AS 后的復發[18]，可以有效治療踝關節損傷。本體感覺的形成來自于大腦和各種感受器間的神經環路[19]，本體感覺訓練主要作用在于刺激神經信號輸入及運動神經命令的輸出，激發神經元產生興奮作用，從而明顯提高本體感覺及神級調控能力，同時促進肌肉及韌帶的恢復[20]。本研究數據顯示，治療3周后，兩組踝關節ⅤAS評分顯著下調及Kofoed評分顯著上調，且觀察組的改善更明顯；治療3周后，兩組病側踝關節的主動背伸、跖屈、內翻、外翻活動度顯著上調，且觀察組的改善更加明顯；以上結果表明本體感覺訓練聯合關節松動手法能明顯減輕AS 患者的疼痛，改善踝關節功能。AS會引起踝關節周圍氣血運行障礙，從而該處血液循環異常，是受傷踝關節局部疼痛腫脹的重要因素之一[21]，本研究顯示，治療3 周后，兩組患側足背動脈的收縮期峰值SF、TAM 顯著上調及RⅠ明顯下調，且觀察組的改善更加明顯；以上結果表明本體感覺訓練聯合關節松動手法可促進AS 病人踝關節周圍血液循環障礙的好轉。

綜上所述，本體感覺訓練及關節松動手法單獨應用均能有效促進關節損傷恢復。因此，本體感覺訓練聯合關節松動手法能更好減輕AS 患者的疼痛，改善踝關節功能與活動，以及有助于踝關節局部血液循環的好轉，值得在臨床借鑒使用。