超激光照射星狀神經節阻滯療法聯合肌電生物反饋治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察*

田 野，王 強，路懷民，周 凌，吳文春，周 勛，黃繼超

（成都體育學院附屬體育醫院，四川 成都 610041）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的合并癥之一，國內最新流行病學調查顯示其在腦卒中急性期的發生率為46.3%，恢復期發生率高達56.9%[1]；其導致的吸入性肺炎、脫水、營養不良等并發癥嚴重影響患者功能恢復和生活質量。肌電生物反饋療法在腦卒中后吞咽障礙康復中的應用，其療效得到臨床實驗證明[2-3]；星狀神經節阻滯通過交感神經活性的改變，可顯著改善顱內大腦供血不足，從而促進受損大腦神經重組[4]。根據“中樞-外周-中樞”的閉環康復理論，本研究在肌電生物反饋治療（Electromyographic biofeedback training, EMG-BFT）的基礎上配合超激光照射星狀神經節阻滯療法，治療腦卒中后吞咽障礙患者20例，取得了滿意的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年12月在成都體育學院附屬體育醫院運動醫學康復科住院且符合上述標準的腦卒中后恢復期吞咽障礙患者60例，按入院病歷號依次編號，采用隨機數字法表隨機分為常規組、肌電生物反饋組（EMG-BFT 組）和聯合組，每組20例。3組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較（xˉ±s）

1.2 診斷標準 所有病例符合中華醫學會第4 次全國腦血管病學術會議制定的診斷標準[5]，并經頭顱CT或MRⅠ檢查證實，且均為新發的腦梗死或腦出血患者。

1.3 納入標準 ①病情穩定且神志清楚；②年齡在18～75 歲，病程＜3 月，③經洼田飲水實驗篩查評級為Ⅲ～Ⅴ級；④無嚴重認知障礙（MMSE 評分＞24 分）及失語，能配合康復治療；⑤均簽署知情同意書。

1.4 排除標準①病情危重，意識不清；②合并有心、肺、肝、腎等嚴重疾病者；③既往合并有鼻咽部腫瘤或其他頭頸部腫瘤放療病史者；④不能積極配合治療及中途退出者；⑤不愿簽署知情同意書者。

1.5 治療方法 所有患者均給予常規藥物治療；常規訓練組患者在此基礎上輔以吞咽功能訓練，肌電生物反饋訓練組在常規訓練組治療基礎上給予肌電生物反饋訓練，聯合組在肌電生物反饋訓練組治療基礎上輔予超激光照射星狀神經節阻滯治療。

1.5.1 常規吞咽功能訓練包括口-顏面肌功能訓練，如頜運動（張口）、唇運動（閉唇）、舌運動（伸舌及舌的左右活動等）、咀嚼肌運動等；采用冰凍的蘸水棉簽刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，冰刺激過程中囑患者練習吞咽動作；另外還輔以門德爾松手法治療及攝食訓練。以上訓練每日1 次，每周訓練6 天，連續治療4周。

1.5.2 肌電生物反饋治療（EMG-BFT）采用多功能神經康復診療系統儀（WOND2000F2，廣州市三甲醫療信息產業有限公司），選定PDF 模式；治療參數：電流強度8mA，電流脈沖寬度200 μs ，電流刺激頻率35Hz，刺激持續時間5s，休息15s。患者取坐位，先用95%的酒精脫脂，將3個表面電極置于患者頸前舌骨上肌群（如二腹肌前腹、下頜舌骨肌和頦舌骨肌）肌腹處，接地電極置于刺激電極、采集電極之間。要求患者按照儀器語音提示（分別為“努力”“刺激”“休息”）進行訓練。患者在聽到“努力”時，盡自己最大力做吞咽動作；當肌電值達到或超過基線水平時，儀器自動給予獎勵性電刺激，語音提示“刺激”；隨后為“休息”，此為一輪治療。每次治療時間20 min；每日1次，每周治療6天，連續治療4周。

1.5.3 超激光照射星狀神經節阻滯療法（超激光SGB）采用日本產超激光治療儀（Super Lizer,HA-220LE1）。患者平臥，頭正位，頸下墊薄枕使頸部向后伸展；于胸鎖關節上2.5cm、正中線外側1.5cm 處，用左手食指和中指尖端將氣管及食管推向內側，將胸鎖乳突肌及頸動脈推向外側，于該點放置SG 型探頭，輕輕壓緊螺絲固定探頭；照射1s，間隔3s，輸出功率為3.9W/cm2，功率輸出量100%，每側治療10min，每日1次，每周治療6天，連續治療4周。

1.6 評定方法 于治療前和治療4 周后分別采用以下評定方法評估3組患者的吞咽功能。

1.6.1 表面肌電圖（surface electromyography,sEMG）采用Flex Comp 表面肌電分析系統，使用Flex Comp 的Ⅰnfiniti軟件對采集圖像進行分析，同步記錄患者舌骨上肌群sEMG信號，檢測過程中患者取坐位，將電極置于舌骨上肌群（如二腹肌前腹、下頜舌骨肌和頦舌骨肌）肌腹處，電極中點略低于舌骨，測試電極指向下頜，參考電極指向喉部[6]。讓患者吞咽2ml 水，記錄其舌骨上肌群肌電信號，主要記錄患者吞咽運動時最大的舌骨上肌群肌電積分值（iEMG值）[7]。

1.6.2 胃管留置率 根據洼田飲水實驗Ⅲ～Ⅴ級留置胃管，如達到Ⅰ、Ⅱ級，能安全地進食進水時拔出胃管，最終記錄胃管留置率。

1.7 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料服從正態分布用均數±標準差（±s）表示，先進行數據的正態分布及方差齊性檢驗，組間比較采用方差分析，治療前后的結果組內比較采用配對t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 治療結果

2.1 舌骨上肌群iEMG 值比較 治療前，三組患者的舌骨上肌群iEMG 值差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，三組患者的舌骨上肌群iEMG值均較治療前顯著增高（P＜0.05），且且聯合治療組增高更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后舌骨上肌群iEMG值比較（± s）

表2 三組患者治療前后舌骨上肌群iEMG值比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與常規組比較，②P＜0.05；與EMG-BFT組比較，③P＜0.05

治療后23.45±3.33①34.80±2.91①②46.85±2.80①②③組別常規組EMG-BFT組聯合組例數20 20 20治療前15.75±2.67 15.70±2.20 15.95±1.70

2.2 胃管留置率比較 治療前，常規訓練組、EMGBFT組和聯合治療組患者的胃管留置率分別為80%、85%和90%，無顯著性差異（P＞0.05）；治療后，三組患者的胃管留置率分別為40%、20%和5%，較治療前均有明顯下降（P＜0.05），且聯合組胃管留置率最低（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者治療前后胃管留置率比較（± s）

表3 三組患者治療前后胃管留置率比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與常規組比較，②P＜0.05；與EMG-BFT組比較，③P＜0.05

組別例數常規組20 EMG-BFT組20聯合組20時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后胃管留置情況（例）胃管留置16 8 17 4 18 1胃管未留置4 12 3 16 2 19胃管留置率（%）80 40①85 20①②90 5①②③

3 討論

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內的過程[8]。腦卒中后吞咽障礙的發生機制多與腦卒中后吞咽反射或吞咽肌群功能障礙有關，通常表現為飲水嗆咳、進食緩慢，重癥患者容易并發吸入性肺炎、窒息、營養不良等，不得不依靠留置鼻飼管或胃造瘺供應營養，對患者生活質量造成嚴重影響，有時甚至危及生命，因而備受臨床關注[9]。因此，近年來針對腦卒中后吞咽障礙的評估、治療與管理日益受到重視[10-11]。

該研究將超激光照射星狀神經節阻滯治療與肌電生物反饋訓練相結合治療腦卒中后吞咽障礙患者，其結果顯示，經治療后聯合組與EMG-BFT 組均可提高腦卒中吞咽障礙患者的舌骨上肌群肌電積分值和降低胃管留置率，且聯合組療效更顯著。因此，超激光照射星狀神經節阻滯治療聯合肌電生物反饋訓練可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能。

由于腦卒中后參與吞咽的相關肌群肌力減弱、吞咽啟動延遲或不能、吞咽協同肌群節律性及時性紊亂，導致舌骨喉復合體活動度減少，食管上括約肌打開不充分，從而引起誤吸等不良事件[12]。而人類的吞咽動作是由口腔、喉部及咽部許多小肌肉協同收縮完成，直接觀察這些肌肉復雜運動過程比較困難；通過表面肌電生物反饋監測相關肌肉活動，能為患者提供反映肌肉收縮力量和時序的視覺信息，并通過肌電聲音、波形反饋或語言指示等方式促進患者吞咽肌群肌力及協調性提高[13]。肌電生物反饋在幫助患者掌握正確的吞咽動作的同時，還可以延長食管上括約肌開放時間[14]，有助于吞咽功能。

星狀神經節屬交感神經系統，是由位于C7平面的頸下神經節在椎動脈后方與T1神經節融合而成，具有調節全身植物神經功能、抑制神經興奮性、松弛精神緊張等作用。其中樞作用是通過調節自主神經功能，消除交感神經過度興奮，緩解血管痙攣的惡性循環[15]。因此，星狀神經節阻滯療法，廣泛用于治療腦梗死、高血壓、血管性頭痛、偏頭痛等循環系統障礙的疾病，能明顯改善異常的腦血流狀況[4]。其還可以抑制交感神經興奮性，增強副交感神經功能，有助于環咽肌松弛、食管口擴張、食管肌收縮，促使食團下移，從而改善患者吞咽功能[16]。但由于星狀神經阻滯操作難度大、危險性高，在一定程度上影響了臨床應用。而超激光照射星狀神經節阻滯在臨床使用，具有操作簡單，無痛無創，患者易接受等優點；且已在腦卒中后吞咽障礙患者中的運用[17-18]。

該研究體現了“中樞-外周-中樞”的閉環康復共同效應的機制：超激光照射星狀神經節阻滯除抑制交感神經，興奮迷走神經，導致腦血管擴張，腦血流增加，改善腦卒中后病灶及周圍組織缺血、缺氧狀態，增加病變腦組織血氧供應，促進側支循環建立，并在大腦皮質相應部位形成興奮灶，有助于中樞神經功能重組或重塑。而肌電生物反饋通過患者主動參與，自我調節和控制的治療方法，可以幫助患者完成吞咽動作，還可刺激吞咽肌群，增加肌力，提高咽部肌肉的靈活性和協調性。

綜上，超激光照射星狀神經節阻滯治療聯合肌電生物反饋訓練可以顯著改善腦卒中患者吞咽功能，對提高患者生活質量有重要的意義。該治療組合值得在腦卒中吞咽障礙患者康復治療中推廣及應用。