球囊擴張聯合神經肌肉電刺激對腦干受損后環咽肌失弛緩癥的療效觀察*

王鈞平，劉 陽，吳翊馨

（1.沈陽體育學院運動人體科學學院，遼寧 沈陽 110032；2.南陽南石醫院，河南 南陽 473065；3.沈陽體育學院，遼寧 沈陽 110102）

咽期是吞咽反射最復雜、食團通過速度最快的時期，在整個吞咽過程中起著重要的承上啟下作用，卒中損傷的腦部位不同，其所表現的障礙特征也有所不一，其中腦干損傷病變的患者多數咽喉部會有梗阻感，環咽肌為持續緊張性收縮狀態，失弛緩率高達85%[1]。

環咽肌是食管上括約肌的重要組成部分且存在持續性張力收縮，其肌肉運動并不能被隨意調節，作用是分隔咽腔和食道，在吞咽完成后及時收縮復位防止食團從胃反流入咽腔，在休息時則可最大限度減少氣體進入食管。環咽肌失弛緩的患者須接受積極有效的康復治療，這對其功能障礙程度的改善及營養的補充攝入具有非常重要的意義。近年來，臨床上針對環咽肌失弛緩癥的治療技術層出不窮，如球囊擴張術、門德爾松手法訓練、針刺療法等[2]。球囊擴張術最早由國內竇祖林教授[3]開創性地將其應用到環咽肌失弛緩患者中并取得顯著療效，后經多年推廣發展已成為該病癥最經典的治療技術之一。但在科室實際治療過程中，發現多數環咽肌失弛緩患者同時存在上、中咽縮肌群軟癱無力的情況，治療師實際上希望患者能夠配合在抽拉球囊過程中進行主動吞咽以使療效最大化，但患者由于咽縮肌群無力，往往很費勁才能配合主動吞咽使球囊順利通過，很容易使得療效減半。神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation, NMES）是通過對支配肌肉的運動神經元進行一定強度的周期性持續低頻脈沖電流刺激來促進神經興奮傳導，增強肌肉的收縮力量，從而使患者可以更好地在球擴過程中完成主動吞咽[4]，輔助提升療效。目前將球囊擴張術聯合NMES 應用于環咽肌失弛緩癥患者的相關報道較少，為了使治療效果得到進一步提升，本研究選取48例腦干受損后環咽肌失弛緩吞咽障礙的患者為研究對象，采用球囊擴張術聯合神經肌肉電刺激的治療方法對其療效進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月～2022 年3 月河南大學附屬南石醫院康復醫學科收治的48例腦干受損后環咽肌失弛緩吞咽障礙患者，并隨機分為對照組和聯合組各24 例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別對照組聯合組病程（天）33.8±2.4 33.5±2.7例數24 24性別（例）男18 16女6 8年齡（歲）60.5±2.8 61.7±2.6

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①符合2007年中華醫學會神經病學分會制訂的診斷標準[5]，并經頭顱CT 或MRⅠ檢查確診為腦干損傷；②意識清楚且生命體征平穩，處于恢復期；③洼田飲水試驗評估為3 級及以上；④吞咽造影檢查確診為環咽肌失弛緩癥；⑤Rosenbek 滲透-誤吸分級評定小于5 級[6]；⑥患者及家屬均自愿接受試驗并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準①合并心、肺等重要臟器功能受損者；②既往有鼻咽癌或其它頭頸部腫瘤放化療術后者；③并發頭頸部疾病影響吞咽功能者；④存在重度認知交流障礙者。

1.3 治療方法 對照組采取常規康復訓練，聯合組則在此基礎上應用球囊擴張術聯合神經肌肉電刺激，均治療4周后評定療效。

1.3.1 常規康復訓練①頭頸部控制訓練：取臥位或坐位，治療師輔助指導患者練習頭頸部生理動作；②口腔綜合運動：舌肌力量訓練（治療師可使用吸舌器利用負壓緩慢牽拉患者舌頭行被動擺動運動或利用壓舌板、勺子的背面輕壓舌背，促進舌體前伸）、口唇運動訓練（治療師進行示范，要求患者盡量模仿張口發出“a、l、o、u”等音，指導患者做鼓腮、呲牙等動作練習）、口腔閉合訓練（患者雙唇閉合固定壓舌板，囑咐患者在用手向下按壓舌板的同時口唇盡量保持閉鎖狀態）；③喉上抬運動：取適當體位，治療師囑咐患者先行頭部前伸動作伸展頜下肌群，后要求患者頭頸部前屈至下頦接觸胸部，同時抬高舌背即舌中部向上抵住硬腭，每次持續5s左右舌體及頭頸部復位，訓練過程中要注意提醒患者不要憋氣；④聲門上吞咽訓練：患者經鼻腔深吸氣后屏氣并完成空吞咽動作隨后馬上咳嗽。每天1 次，每次治療25min，每周日休息。

1.3.2 神經肌肉電刺激 選用SST-W 型吞咽神經肌肉電刺激儀（廣州三甲醫療信息有限公司），調制M 刺激脈寬50～500ms，輸出電流強度0～15mA，由濕潤海綿所包裹的理療電極片（40mm×30mm）前、后對置形式襯于患者舌骨上肌群部位和C7棘突附近并用繃帶固定。開始刺激后根據患者耐受度來調節電流強弱，如自覺咽喉部有輕微刺痛感或肉眼可觀察到吞咽動作則最為適宜，囑咐患者配合進行主動吞咽；并告知其如感不適（強烈刺痛感、灼燒感等）時立即示意，降低輸出電流強度。每天1次，每次治療20min。

1.3.3 球囊擴張術 準備工作：14 號乳膠導尿管、10mL 注射器、紙杯、適量清水、醫用脫脂紗布、一次性塑料手套等，開始前先通過導管注水充盈球囊檢查密封性，隨后將水抽出備用。操作步驟：①參照鼻飼管插管方法，邊囑咐患者主動吞咽邊將導管經鼻孔緩慢插入食道（長度約30cm）后保持原位；②注射器抽滿水連接導管，打入6～8mL水擴張球囊，隨即抽出注射器；③一手用紗布將外部導管包裹，一手將導管緩慢向外拉，耐心感受，梗阻感出現說明球囊已位于失弛緩環咽肌下緣，此時須在鼻孔處導尿管部作一標識，作為后續擴張治療的參照。④抽掉管內水2～3mL（慢拉球囊以感覺有輕微滑過感為度），并提示患者盡量行主動吞咽，同時順勢反復將球囊向外輕柔緩慢牽拉，一旦有明顯滑過感則迅速將球囊內剩余水抽出，避免患者發生窒息；⑤若在牽拉球囊時感覺阻力始終較大，患者無法通過主動吞咽將球囊向外擠壓，球囊在食管內停留時間＞2min，此時需要治療師將球囊內水全部抽出并緩慢拔出導管進行沖洗，后告知患者可吐出口咽腔內存留的唾液，待患者休息片刻后再重復上述操作4～6次（球囊注水量在④的基礎上再依次減少0.5～2mL，直至患者可配合主動吞咽將球囊擠出）；⑥每次操作均需從下往上緩慢牽拉球囊通過失弛緩的環咽肌，以使其得到有效擴張。每天1 次，每次治療30min，每周日休息。根據恢復情況，牽拉前球囊內的水可每天適量增加0.5～1.0mL，但要保持最大注入劑量≤8mL；若期間患者可經口進食或治療滿4周則停止干預。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效標準[7]根據洼田飲水試驗擬定療效標準，患者喝下30mL 溫水，觀察并記錄嗆咳情況。治愈：治療后飲水試驗評定為1 級，吞咽功能障礙消失；顯效：治療后飲水試驗評定較治療前提高2 級，吞咽功能障礙改善顯著；有效：治療后飲水試驗評定較之前提高1級，吞咽功能障礙有所改善；無效：治療后飲水試驗評定較之前無變化，吞咽功能障礙無改善，甚至加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）/24×100%。

1.4.2 吞咽造影檢查分析①造影劑制備：應用60%硫酸鋇混懸液與不同量的食物增稠劑混合配制成液態、稀稠、濃稠和固態（濃稠造影劑混雜碎餅干）4 種顯影食團，每次吞服量為5mL。②檢查方法：采用島津多功能數字化胃腸X 光透視攝影機Sonialvison Safire 17進行吞咽造影檢查。患者端坐位取側位相，觀察造影劑在通過咽腔至食管過程中，咽期進食安全有效性及環咽肌開放情況等，檢查中若發生誤吸嗆咳即刻終止。③檢查分析：以30 幀/s 的錄像速度記錄吞咽過程，使用Avidemux 2.7 計時軟件對造影視頻進行逐幀慢速回放，計算從造影劑頭部出現在下頜支-舌根交點處開始行至食管入口處（環咽肌上緣）所用時間[8]。

1.4.3 吞咽功能 采用功能性經口攝食量表（functional oral intake scale,FOⅠS）[9]進行評估，該量表根據患者的進食情況將其吞咽功能分為1～7級，分別賦值1～7 分：1 級，無法經口進食；2 級，依賴管飼進食，最小量嘗試進食食物或液體；3級，依賴管飼進食，經口進食單一質地食物或液體；4 級，完全經口進食單一質地食物；5級，完全經口進食多種質地食物，但需要特殊的準備或代償；6 級，完全經口進食不需要特殊準備，但有特殊的食物限制；7級，完全經口進食沒有限制。

1.5 統計方法 采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析。計量資料以均值加減標準差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數資料以頻數（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進行數據處理。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 聯合組總有效率為91.67%，高于對照組的62.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較（?，ˉR，P）

2.2 吞咽造影檢查 治療前，兩組患者咽通過時間差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者咽通過時間均較治療前顯著縮短（P＜0.05），且聯合組咽通過時間顯著短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后服用稀稠造影劑咽通過時間比較（± s，n=24）

表3 兩組患者治療前后服用稀稠造影劑咽通過時間比較（± s，n=24）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

治療后0.15±0.02①②0.19±0.02①組別聯合組對照組治療前0.22±0.03 0.21±0.04

2.3 吞咽功能 治療前，兩組患者FOⅠS 等級差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FOⅠS 等級均較治療前顯著提高（P＜0.05），且聯合組FOⅠS 等級顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后FOⅠS等級比較（± s，n=24）

表4 兩組患者治療前后FOⅠS等級比較（± s，n=24）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

治療后5.83±0.92①②4.21±0.72①組別聯合組對照組治療前2.13±0.74 2.17±0.70

3 討論

整個吞咽過程是由特定感覺刺激引起的一系列復雜反射活動，食團在咽期-食管期轉運過程中，位于咽下縮肌下緣的環咽肌在較高的咽腔收縮壓和食管負內壓共同作用下張力松弛，使得食團順利進入食道內，這是一種與肢體運動類似的共濟協調表現[10]。食團質地大小的刺激、咽期吞咽啟動時舌骨上肌群向上向前牽引喉部的力量及不同體位姿勢下重力的作用等均是影響環咽肌開放的重要因素，調控此過程的中樞部位主要在延髓[11]。卒中后，由于皮質延髓束至環咽肌的信息傳導通路受損，經皮質刺激誘發的環咽肌動作電位缺失，對其運動抑制作用減弱，環咽肌功能亢進失弛緩[12]。本研究中應用球囊擴張術聯合神經肌肉電刺激治療結果顯示，聯合組總有效率顯著高于采取常規康復訓練的對照組，FOⅠS 等級、咽通過時間改善程度也顯著優于對照組，表明球囊擴張術聯合神經肌肉電刺激較單一治療效果更佳，值得推廣。

常規康復訓練諸如門德爾松手法訓練、Shaker頭抬升訓練及直接攝食訓練等，治療機理主要為通過反復的咽腔施壓刺激，逐漸影響或促進代償與吞咽反射相關肌群的活動，最終目的是激活與吞咽相關大腦皮質區域，進一步恢復其對延髓網狀結構中吞咽中樞的影響作用[13]。常規訓練雖然也可對增強咽期吞咽反射誘發、提高患者舌喉復合體上抬力量、牽拉松弛環咽肌、增加食管上括約肌開放時間等產生一定作用，但療效往往不顯著且多為近期改善，遠期預后較差[14]。分析原因主要有以下兩點：①技術指征較為泛化。多數常規訓練的治療模式單一，無法根據每位患者的功能障礙特點進行針對性干預如環咽肌失弛緩的患者是否伴有面部、口咽部吞咽肌群癱瘓、口咽腔感覺缺失或敏感、何種插管方式（鼻飼管、間歇經口插管）、進食一口量變化等，不同患者、不同病情需要一種多元化治療模式（改良、聯合）才能獲得最佳療效。②潛在風險較多。吞咽功能障礙的康復對安全性要求極高，治療初衷及目的也是圍繞進食安全性開展，且安全性也是進食有效性的根本保障。常規康復訓練由于指征應用較為泛化，尚未有標準的治療指南，實際操作過程中存在一定潛在風險。Doeltgen SH等[15]發現門德爾松手法訓練在降低食管括約肌近端松弛壓力的同時會影響并降低近端括約肌的收縮力，這可能影響食團在咽-食管期的轉運速率而出現瞬時阻塞，降低進食安全有效性。另外，由于Shaker 頭抬升訓練的操作需要，患者需取去枕仰臥位進行規律性等長等速運動，肩不離床眼看腳趾，使頭盡量抬高。一方面費時費力，需要對患者進行多次床-椅轉移；另一方面，多數患者由于吞咽反射遲鈍、咽腔感覺缺失、咳嗽反射減弱等，若長時處于仰臥位最容易致使唾液滲漏入氣管內，發生誤吸嗆咳，嚴重者出現窒息危及生命安全。該項技術雖操作簡單，但對個人治療經驗及患者機體耐力要求均較高，開展相對局限。

相較于常規康復訓練、藥物及手術治療而言，球囊擴張術則是一種更為人性化、具有針對性的非侵入性治療方法，主要通過控制注水球囊直徑大小變化，機械性地反復抽拉同時配合患者主動吞咽動作來達到降低環咽肌張力的目的，球擴過程中可對軟腭、咽壁、會厭和食管等處的黏膜感受器產生連續性刺激，并作為一種外周反饋信號，進一步激活腦干內舌下神經核、孤束核、疑核等各類運動神經核，重新調整咽至食管期吞咽反射活動，使咽縮肌群的運動再次接收興奮或抑制，增加食團運轉速率，通過這樣不斷的信號反饋來促進運動神經元重塑，重建大腦皮質與腦干至環咽肌之間的通路聯系，重新激活皮質層對延髓吞咽中樞的干預調控，進而影響環咽肌運動[16]。作為一種非侵入性治療方法，對患者損傷程度更小，耐受度更高，并且除去食管良性狹窄的患者而言，球擴術對腦干損傷所致環咽肌痙攣的患者無論是近期恢復還是遠期預后效果均佳[17]。筆者認為其治療優勢主要突出以下兩方面：第一，球囊擴張術無論是擴張前準備還是操作步驟均較其它治療方法更為細致全面，可根據患者實際情況及恢復進度，靈活調整治療方案，例如控制插管深度、插管方式、注水量大小、牽拉速度等，還可根據其干預特點衍生出更具有針對性的改良方案。邵偉波等[18]利用其自主研發的柱狀球囊并采用經口插管的方式結合咽腔測壓分析，不僅有效緩解了卒中后食管上括約肌痙攣，而且很好地減少了以往患者經鼻插管反復擴張后出現黏膜出血、水腫的情況，療效顯著。第二，球囊擴張術作為一種機械性刺激在感覺輸入促通模式上，可以理解其與偏癱患者治療常用Rood 多感覺刺激技術療法原理相通，意味著在運動處方制定過程中可以有更多選擇的余地（觸覺、溫度覺刺激等）。余秀芳等[19]在多種感覺刺激療法基礎上選擇對球囊注水施以冷熱交替變化來刺激口咽腔黏膜壁，既有效增強了患者吞咽功能，也使并發癥顯著減少，患者耐受反饋很好。球囊擴張術操作簡單便捷、安全有效，且干預方案靈活多變，相信隨著后續技術的進一步成熟，例如結合咽腔測壓、超聲引導、吞咽造影等，會有更多針對性的改良方案應用于環咽肌失弛緩患者的治療中。

SST-W 型吞咽神經肌肉電刺激儀可針對吞咽障礙類型（真、假性球麻痹）選擇功能電刺激模式的雙通道M 刺激，調制三角波有選擇地作用于失神經支配的咽縮肌群，推測其治療機制為通過發放持續的低頻脈沖電流刺激使神經軸突末梢動作電位易化，加速外周運動神經元去極化進程，加強與吞咽活動相關腦神經如舌咽神經、迷走神經及舌下神經等沖動傳入傳出，促進皮質-延髓反射弧重建，增強咽部肌群收縮力量，以促進相關功能恢復[20-21]。對于卒中后腦干受損出現咽期吞咽啟動延遲、環咽肌失弛緩的患者而言，通過對舌骨上肌群和咽縮肌群施加間歇持續的脈沖電刺激，可促使肌肉被動收縮，有效防止失用性肌萎縮；同時電刺激興奮神經傳導可輔助患者練習吞咽動作，強化記憶訓練，提高舌-腭-咽運動協調性，增加舌喉復合體運動速率和喉前庭閉合持續時間，增強氣道保護，咽部肌群活動協調有序繼而牽拉環咽肌使其有效松弛，食管上括約肌松弛時間隨之增加，食團順利咽下[22-23]。但作為一種理療電刺激，NMES 尚存在不足之處，結合相關研究及筆者多次臨床實踐觀察總結有以下兩點：①電極貼放干擾因素多不可控，患者頸圍大小、頸部術后新鮮切口、貼放方式（對置、并置）、皮膚疾病等均會對療效產生一定負性影響；②具有一定的潛在風險，有認知障礙和感覺缺失的患者，若電刺激強度過大、頻率過快常會出現唾液大量積聚在口咽腔來不及下咽，咽期吞咽啟動延遲很容易導致誤吸、嗆咳的發生。因此，基于吞咽安全性和有效性考慮，將神經肌肉電刺激作為單一治療項目不妥，臨床常用與各種康復訓練聯合進行，以期獲得最佳治療效果。

本研究證實，神經肌肉電刺激療法和球囊擴張術可通過內外相應的雙重感覺促通作用，在重建皮質-延髓反射弧、增強口咽吞咽反射即時效應的同時，促進咽縮肌群神經支配活動，提高舌喉復合體的運動協調性，從而加強對失弛緩環咽肌的干預影響。

綜上所述，球囊擴張術聯合神經肌肉電刺激療法對腦干受損后環咽肌失弛緩癥療效顯著，可以有效改善患者的吞咽功能及營養攝入狀況，提高康復預后效果，值得臨床推廣。