超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯在老年髖部骨折患者術前鎮(zhèn)痛中的應用效果探討

李向南，詹丹丹，崔夢茹，吳曉麗

南通大學第六附屬醫(yī)院（鹽城市第三人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇鹽城 224000

老年髖部骨折患者人數(shù)在我國老齡化進程不斷加深下呈現(xiàn)出逐年增加趨勢，為促使機體基本功能恢復以及保障生活質(zhì)量，大多數(shù)患者均需接受手術治療[1]。其中老年患者大多合并一種甚至多種慢性疾病，在髖部骨折疾病影響下，基礎疾病臨床癥狀隨之加重，術前身體狀況也會受到嚴重影響[2-3]。而延后手術時間，在一定程度上會增加患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。臨床實踐中，術前鎮(zhèn)痛受到更多重視，但既往臨床中常用的髂筋膜間隙阻滯由于解剖上的局限性，鎮(zhèn)痛效果不佳[4]。有學者研究顯示，髖關節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可對患者進行有效鎮(zhèn)痛[5]。基于此，本研究隨機選取2021年2月—2022年6月期間在南通大學第六附屬醫(yī)院接受治療的老年髖部骨折患者86例為研究對象，探討超聲引導下髖關節(jié)囊神經(jīng)阻滯在老年髖部骨折患者術前鎮(zhèn)痛的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院接受治療的老年髖部骨折患者86例為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組（n=43）、觀察組（n=43）。對照組男20例、女23例；年齡60~91周歲，平均（75.51±3.15）周歲。觀察組男24例、女19例；年齡60~91周歲，平均（75.51±3.16）周歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《中國老年髖部骨折病人行微創(chuàng)手術治療專家共識》[6]相關標準；②年齡滿60周歲；③體質(zhì)量介于45~75 kg；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級為Ⅰ~Ⅱ級；⑤簽署知情同意書。

排除標準：①接受心電圖檢查，結果顯示為嚴重竇性心動緩慢者；②有麻醉藥物過敏史者；③患有精神病史者；④患有心肺系統(tǒng)性疾病者；⑤隨訪依從性差者。

1.3 方法

所納入患者在手術前均不接受任何藥物治療，進入手術室后，指導患者選擇仰臥位，建立靜脈通路，并檢測各項生命體征。

對照組（髂筋膜間隙阻滯）：選擇穿刺點，即髂前上棘與恥骨結節(jié)連線中外1/3交界點向尾側(cè)2 cm處，于高頻探頭下利用超聲對股神經(jīng)、股動脈及髂筋膜進行辨別，進針選擇平面內(nèi)技術，待針至髂筋膜間隙后，注入20 mL 0.375%羅哌卡因，隨后展開手術。在手術開展期間，追加順苯磺酸阿曲庫銨注射液（國藥準字H20060869，規(guī)格：10 mg）及枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）。

觀察組（超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯）：展開常規(guī)消毒鋪巾操作，進行超聲探測，低頻超聲探頭放置于髂前下棘上，將探頭逆時針旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)45°后對準恥骨支，識別髂恥骨隆起、恥骨、髂腰肌及股動脈，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)方向進針，針尖放置于腰大肌肌腱后方及恥骨后支間肌筋膜平面，單次注入20 mL 0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)批號EE2255，規(guī)格：10 mL:75 mg）。

所有操作均由同一位具有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師開展，待手術完成后提供給患者鎮(zhèn)痛泵，并送至復蘇室。鎮(zhèn)痛泵配方為50 μg舒芬太尼+10 mg鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液（國藥準字H20113055，規(guī)格：2 mL：10 mg）。

1.4 觀察指標

對比不同時間點靜息及運動狀態(tài)下視覺模擬量表（Visual Analogue Scale, VAS）評分：對阻滯前（T0）、接受阻滯30 min（T1）、6 h（T2）、24 h（T3）、手術麻醉前（T4）的靜息及運動（被動曲髖抬腿15°）狀態(tài)下VSA評分。滿分為10分，分值越高表示患者疼痛感越強。

對比股四頭肌肌力：對兩組患者不同時間點下股四頭肌肌力展開評估，0級（完全癱瘓）、1級（只存在肌肉收縮現(xiàn)象）、2級（肢體可在床上平行移動）、3級（肢體可抬離床面）、4級（肢體可開展與外界阻力對抗的運動）、5級（肌力正常），每級評分分別為0、1、2、3、4、5分。

1.5 統(tǒng)計方法

應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較

兩組患者T0、T2、T4時靜息狀態(tài)下VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組T1、T3時靜息狀態(tài)下VAS評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較[()，分]

表1 兩組患者不同時間點靜息狀態(tài)下VAS評分比較[()，分]

時間點T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=43）4.21±1.62 2.81±0.74 1.12±0.51 1.31±0.32 1.59±0.45觀察組（n=43）3.88±1.81 1.21±0.51 1.01±0.54 1.11±0.42 1.55±0.61 t值0.891 11.674 0.971 2.484 0.346 P值0.376<0.001 0.334 0.015 0.730

2.2 兩組患者不同時間點運動狀態(tài)下VAS評分比較

兩組患者T0、T2、T4時運動狀態(tài)下VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組T1、T3時運動狀態(tài)下VAS評分高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點運動狀態(tài)下VAS評分比較[()，分]

表2 兩組患者不同時間點運動狀態(tài)下VAS評分比較[()，分]

時間點T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=43）7.12±2.22 4.51±0.71 1.92±0.43 3.92±0.81 2.35±0.54觀察組（n=43）7.31±1.71 2.23±0.82 1.81±0.32 1.73±0.41 2.32±0.71 t值0.445 13.784 1.346 15.818 0.221 P值0.658<0.001 0.182<0.001 0.826

2.3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力比較

兩組患者T0時股四頭肌肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對照組T1、T2、T3、T4時股四頭肌肌力低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力比較[()，級]

表3 兩組患者不同時間點股四頭肌肌力比較[()，級]

時間點T0 T1 T2 T3 T4對照組（n=43）2.21±0.12 2.36±0.15 2.44±0.22 2.58±0.31 4.02±0.51觀察組（n=43）2.19±0.15 2.56±0.42 2.65±0.51 2.95±0.62 4.22±0.41 t值0.683 2.941 2.479 3.500 2.004 P值0.497 0.004 0.015 0.001 0.048

3 討論

手術治療為老年髖部骨折患者主要治療方式，正確選擇早期手術治療及圍術期的鎮(zhèn)痛方式，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，預后效果也會得到改善[7-8]。大多數(shù)老年髖部骨折患者體質(zhì)較為虛弱且合并糖尿病或者高血壓等基礎疾病，而髖骨骨折帶給患者的疼痛感較為劇烈，極易誘發(fā)機體應激反應，對患者睡眠質(zhì)量也存在嚴重影響，進而加劇虛弱感，不斷反復，不利于患者基礎疾病控制的同時，還會延誤手術治療最佳時機[9-11]。在加速康復理念不斷普及下，圍術期鎮(zhèn)痛也受到更多重視，患者入院后對急性疼痛展開有效干預已成為調(diào)控應激的主要環(huán)節(jié)[12]。既往常用的髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛效果并不十分顯著，且極易誘發(fā)各種不良反應，患者睡眠質(zhì)量也受到嚴重影響。超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯為新提出的一種阻滯方式，可以完善髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯，于老年髖部骨折患者鎮(zhèn)痛方面效果較好[13-15]。閉孔神經(jīng)、副閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)均對髖關節(jié)前囊存在支配作用，其中前囊為髖關節(jié)神經(jīng)支配最為豐富的部分，而副閉孔神經(jīng)及股神經(jīng)的髖關節(jié)支則始終位于髂前下棘及髂恥隆起之間，將麻藥注入到兩者之間平面，對髖部骨折鎮(zhèn)痛更加具備靶向性[16]。本研究結果提示，相較于對照組阻滯30 min（T1）、24 h（T3）靜息狀態(tài)下VAS評分，觀察組均更低（P<0.05）；相較于對照組T1、T3時運動狀態(tài)下VAS評分，觀察組均更低（P<0.05）。超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯在老年髖部骨折患者術前鎮(zhèn)痛中應用效果顯著，患者靜息狀態(tài)下及運動狀態(tài)下VAS評分均有所降低，可緩解疼痛。

超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯并不會對患者股神經(jīng)運動分支產(chǎn)生影響，而髂筋膜間隙阻滯可阻滯股神經(jīng)運動分支，從而致使患者出現(xiàn)股四頭肌無力現(xiàn)象。確保髖部骨折患者下肢肌力，可促進其術后活動時間提前，隨之降低跌倒風險，有利于患者術后關節(jié)早期功能鍛煉[17]。本研究結果提示，相較于對照組T1、T2、T3、T4時股四頭肌肌力[（2.36±0.15）、（2.44±0.22）、（2.58±0.31）、（4.02±0.51）級]，觀察組[（2.56±0.42）、（2.65±0.51）、（2.95±0.62）、（4.22±0.41）級]均更高（t=2.941、2.479、3.500、2.004，P<0.05）。蘇靖心等[18]在其研究中選擇80例髖部骨折手術住院患者，隨機分為兩組，P組40例患者接受超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，F(xiàn)組40例患者接受髂筋膜間隙阻滯，結果提示P組1、6、12 h股四頭肌肌力等級[（3.7±0.4）、（3.8±0.5）、（4.0±0.6）級]均高于F組[（2.0±0.1）、（2.0±0.2）、（2.2±0.3）級]（P<0.05），與本研究結果相似。說明超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯，可緩解患者疼痛感，對患者下肢肌力影響更小。

綜上所述，超聲引導下髖關節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可以幫助老年髖部骨折患者緩解疼痛感，對患者下肢肌力影響明顯減小，值得在臨床中廣泛應用。