臍帶間充質干細胞移植治療難治性狼瘡性腎炎的遠期預后分析

鮑星蘭, 王丹丹, , 靳子義, 賈婕婷, 孫凌云,

(1. 南京醫科大學鼓樓臨床醫學院, 江蘇 南京, 210008;2. 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 風濕科, 江蘇 南京, 210008)

系統性紅斑狼瘡(SLE)是累及多器官的自身免疫病, 超過50%的患者合并狼瘡性腎炎(LN), 表現為蛋白尿、活動性尿沉渣、高血壓、腎功能不全等一系列合并癥[1]。糖皮質激素及免疫抑制劑已經廣泛應用于治療LN, 生物制劑、免疫吸附等有一定療效。難治性LN是指經過適當的免疫抑制誘導治療后,患者的腎臟始終不能獲得臨床緩解,該類患者進展為終末期腎臟疾病和死亡的風險顯著增加。研究[2]顯示,常規的免疫抑制劑治療不能顯著改善難治性LN預后,且長期使用糖皮質激素及免疫抑制劑的副反應較大,如醫源性皮質醇增多癥以及骨質疏松、繼發感染,特別是真菌、結核感染[3]。研究[4-5]表明,臍帶間充質干細胞(UC-MSC)具有高增殖和擴增能力,在自身免疫病治療中有廣闊的應用前景。研究[6]顯示, UC-MSC治療LN具有良好的安全性和有效性。本研究分析UC-MSC治療難治性LN患者的遠期療效及安全性,并分析影響其預后的危險因素,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年1月—2019年3月在南京鼓樓醫院接受UC-MSC治療的難治性LN患者92例為研究對象。所有患者符合2019年美國風濕病學會(ACR)修訂的SLE分類診斷標準[7], 同時存在腎臟損害,具體表現為: ① 腎功能下降[血肌酐(SCr)>106 μmol/L], 或24 h蛋白尿>0.5 g, 或顯微鏡下血尿(定義為>10個紅細胞每高倍鏡視野); ② 根據國際腎臟病學會/腎病理學學會的標準腎活檢符合Ⅲ型、Ⅳ-S或Ⅳ-G、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅲ+Ⅴ型或Ⅳ+Ⅴ型[8]; ③ 潑尼松維持量≥10 mg/d; ④ 環磷酰胺累計使用6 g無效,或其他免疫抑制劑(環孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等)足量治療3個月無效。本研究經醫學倫理委員會批準同意,并符合現行的良好臨床實踐標準和《赫爾辛基宣言》所規定的原則。

1.2 方法

所有患者每次給予(1～2)×106個細胞/kg體質量靜脈輸注,輸注時間為30～60 min。根據病情緩解情況部分患者可給予UC-MSC重復輸注治療。

根據3年后隨訪結果,將45例取得持續腎臟緩解的患者納入有效組, 47例未緩解或復發的患者納入無效組。比較2組患者基線資料、各項實驗室指標,分析影響預后的因素。

1.3 觀察指標

移植中及移植后1周內觀察患者有無發熱、寒戰、皮疹、皮膚瘙癢、呼吸困難、胸悶、靜脈炎等不良反應,并對其嚴重程度進行記錄。記錄患者移植前的實驗室檢查結果與一般情況,包括性別、年齡、病程、24 h尿蛋白水平、SCr、腎小球濾過率(eGFR)、血清白蛋白水平、補體C3、補體C4、抗ds-DNA抗體、抗核抗體(ANA)、系統性紅斑狼瘡疾病活動指數 (SLEDAI) 評分、英國狼瘡評定組(BILAG)腎臟評分等。治療后(3、6、12、24及36個月)實驗室指標的變化: 包括24 h尿蛋白水平、SCr。

完全緩解(CR): 24 h尿蛋白定量<0.4 g, 無活動性尿沉渣(尿紅細胞計數>10萬/mL或尿白細胞>5個/HP或紅細胞管型),血白蛋白>35.0 g/L, SCr正常或上升不超過基礎值15%; 部分緩解(PR): 24 h尿蛋白定量下降至基礎值50%以下且<3.0 g, 血白蛋白≥30.0 g/L, SCr正常或上升不超過基礎值15%; 未緩解(NR): 未達到CR或PR標準。腎臟復發: CR患者24 h尿蛋白定量≥1.0 g, PR患者24 h尿蛋白定量上升≥2.0 g。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 病例特點

92例難治性LN患者均對常規方案無效。92例難治性LN患者中,女81例,男11例; 年齡12～63歲,平均29.9歲; 病程1～262個月,平均61個月,見表1。

表1 92例難治性LN患者的基線資料

2.2 總生存率、腎臟緩解率及復發率

所有患者隨訪3年, 4例患者死亡, 13例患者需透析維持,總生存率為95.7%(88/92)。治療3個月后為23.9%(22/92)患者達到腎臟緩解; 治療6個月后為37.0%(34/92); 治療12個月后為40.2%(37/92); 治療24個月后為47.8%(44/92); 治療36個月后為48.9%(45/92)患者達腎臟緩解(圖1A)。在治療6個月后的隨訪中, 4例患者復發; 12個月后8例患者復發; 24個月后9例患者復發; 36個月后10例患者復發,見圖1B。所有患者UC-MSC 輸注過程中均無不適。1例在移植后3個月出現帶狀皰疹病毒感染,經過抗病毒治療后好轉; 2例患者在隨訪過程中發生真菌感染,經過抗真菌治療后好轉; 1例患者1年后出現手指皮膚潰瘍感染; 1例患者2年后發生骨梗死; 1例患者5年后行腎移植; 1例患者在隨訪過程中發生單側腎癌,并行手術切除,以上事件均與UC-MSCT治療無關。

A: 腎臟累積緩解率; B: 疾病復發率。圖1 UC-MSCT治療后所有患者的腎臟累積緩解率及疾病復發率

2.3 SLE疾病活動度緩解及腎臟緩解

難治性LN患者經UC-MSC治療前SLEDA評分為(16.4±4.8)分,經UC-MSC治療3個月后為(7.1±4.2)分,治療6個月后為(6.9±4.6)分,治療12個月后為(6.5±4.6)分,治療24個月后為(6.1±4.6)分。經UC-MSC治療3、6、12、24個月后, SLEDAI評分低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05)。治療36個月后SLEDAI評分[(5.1±3.6)分]低于治療前及治療3、6、12、24個月后,差異有統計學意義(P<0.05), 見圖2A。

難治性LN患者治療前BILAG腎臟評分為(9.3±2.3)分,治療3個月后為(6.5±2.5)分,治療6個月后為(5.8±2.6)分,治療12個月后為(5.2±2.8)分,治療24個月后為(4.5±2.9)分,治療36個月后為(4.3±2.9)分。所有患者治療36個月后的BILAG腎臟評分低于治療前及治療后3、6、12、24個月,差異有統計學意義(P<0.05), 見圖2B。

難治性LN患者治療前24 h尿蛋白為4 672(4 738, 4 605) mg, 治療3個月后為2 940(2 161, 3218) mg, 治療6個月后為2 691(2 559, 2 824) mg, 治療12個月后為2 632(2 563, 2 701) mg, 治療24個月后為2 545(2 559, 2 531) mg, 治療36個月后為2 465(2 317, 2 614) mg。治療3、6、12、24、36個月后的24 h尿蛋白水平低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05),見圖2C。

39例SCr>106 μmol/L患者治療前SCr水平為(254±129) μmol/L, 治療后3個月后為(228±133) μmol/L, 治療6個月后為(224±134) μmol/L, 治療12個月后為(219±136) μmol/L, 治療24個月后為(214±138) μmol/L, 治療36個月后為(208±140) μmol/L。39例SCr>106 μmol/L的患者經治療3、6、12、24、36個月后SCr水平低于治療前,差異有統計學意義(P<0.05), 見圖2D。

A: 92例難治性LN患者治療前后SLEDA評分; B: 92例難治性LN患者治療前后BILAG評分; C: 92例難治性LN患者治療前后24 h尿蛋白水平的變化; D: 39例SCr>106 μmol/L患者治療前后的SCr水平變化。圖2 UC-MSC治療難治性LN患者各項指標變化情況

2.4 預后影響因素分析

3年隨訪結果顯示,治療前有效組和無效組患者性別、年齡、病程、24 h尿蛋白水平、血沉、血紅蛋白、血清白蛋白、補體C3、補體C4、SLEDAI評分、抗ds-DNA抗體、ANA等指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。無效組SCr水平、BILAG腎臟評分高于有效組,基線eGFR值低于有效組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。經COX多因素回歸分析發現,基線eGFR水平低是影響預后難治性LN患者療效的危險因素(P<0.05), 見表3。

表2 92例難治性LN患者治療前影響UC-MSCT療效的因素

表3 COX多因素回歸分析

3 討 論

UC-MSC因其低免疫原性/高增殖能力,被廣泛應用于自身免疫病治療[9], 來自異體的UC-MSC在體內先天性和適應性免疫反應中發揮強大的免疫調節能力[10], UC-MSC可以直接抑制抗原特異性T細胞的功能,也可以通過上調T-reg細胞和白細胞介素-10表達B細胞,從而抑制過度活化的T細胞[11]。研究[12]表明, UC-MSC可以分泌細胞外囊泡(EVs), 轉移到受損細胞中,抑制組織損傷、減少炎癥、抑制凋亡,誘導細胞增殖、促進自我修復和再生,修復受損的腎臟組織。研究[13]顯示, UC-MSC可以通過上調耐受性樹突狀細胞(DCs)從而抑制LN的炎癥。筆者既往報道了針對難治性LN患者隨訪12個月的臨床研究結果,在為期1年的隨訪中,患者的總生存率為95.1%(77/81), 60.5%(49/81)的患者獲得了腎臟臨床緩解, 49例患者中有11例患者在11個月內出現腎臟復發[14]。本研究對更多UC-MSC治療的難治性LN患者進行3年隨訪觀察,發現UC-MSC可以有效改善難治性LN患者的遠期預后,降低LN患者24 h尿蛋白和SCr水平,改善患者腎功能; 同時改善患者SLEDAI評分,具有顯著療效。動物實驗[15]表明, UC-MSC可以顯著降低狼瘡小鼠的抗ds-DNA、ANA、Scr、尿素氮、尿蛋白和腎硬化評分水平。同時有研究[16]表明,腎內直接注射間充質細胞(MSC)可以下調炎癥因子白細胞介素-1β、白細胞介素-17的水平,上調細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4(CTLA-4)水平,從而減輕腎臟組織的炎癥,有效改善狼瘡腎炎小鼠生存率。一項研究[17]顯示,健康供體的UC-MSC可以適當降低MRL/lpr小鼠的T淋巴細胞過度增殖,上調T-reg水平,并在8周后發現經過MSC移植的MRL/lpr小鼠的抗ds-DNA水平和24 h尿蛋白水平顯著下降。研究[18]表明,羧基熒光素二乙酸琥珀酰亞胺酯標記的骨髓間充質干細胞可以遷移到腎臟,在24 h檢測水平最高,并持續1周, 11周后仍可以在腎臟中檢測到輸注的MSC。亦有研究[19]顯示,負責腎臟修復的基因和生長因子也參與了MSC給藥后的腎臟修復。

研究[20-21]表明, UC-MSC可以顯著改善SCr和抗ds-DNA抗體,改善腎臟的病理損傷,減少新月體形成,降低單核細胞趨化因子(MCP-1)和高遷移率組蛋白-1(HMGB-1)在MRL/lpr小鼠中的表達,并顯示早期治療比晚期治療的MPL/plr小鼠具有更高存活率,且早期治療比晚期治療更能降低蛋白尿發生率。本研究比較有效組和無效組(起始未緩解和持續未緩解)治療前的實驗室指標顯示, SCr、GFR、BILAG腎臟評分相對較好的患者能獲得更好的療效。這與筆者既往研究得出結論相似。COX多因素回歸分析表明,低eGFR水平是影響UC-MSC治療難治性LN效果的危險因素。

UC-MSC治療難治性LN的療效較佳,但仍需要更多的數據,如炎癥細胞因子等來深入探討MSC在LN中的作用。UC-MSC的基因異質性和復雜的細胞免疫調節、體液免疫調節作用也有待進一步探索。